Медична мораль і етика. Евтаназія

Мораль конкретних соціальних, професійних груп людей вивчають відповідні галузі етики. Одним із видів професійної етики є етика медпрацівників.

Мораль медпрацівників є одним з ефективних механізмів передбачення і розв’язання суперечностей і конфліктів, які виникають у цій сфері діяльності. Специфіку її досліджує медична етика, якій належить особливо важлива роль у формуванні принципів, на яких ґрунтується моральний кодекс працівників системи охорони здоров’я.

Принципи моралі медпрацівників. Існують різні точки зору на систему та субординацію принципів моралі медпрацівників (їх називають принципами медичної етики, а іноді й принципами біоетики). Безперечно, визначальним принципом моралі медпрацівників є принцип гуманізму.

У моралі та етиці медпрацівників цей принцип має особливе значення, оскільки збереження здоров’я, життя людини є основою реалізації принципу гуманізму.

Похідними від принципу гуманізму є принципи “Не зашкодь”; “Роби благо”; принцип поваги автономії пацієнта; справедливості тощо.

Принцип “Не зашкодь” (лат. primum non nocere). Зобов’язує під час допомоги хворому не завдати йому шкоди. Для цього необхідні відповідні знання, компетентність, професіоналізм, моральні якості медпрацівника.

Пацієнту може бути завдано шкоди бездіяльністю, ненаданням допомоги, недбалістю, злим наміром, неправильними, необдуманими, некваліфікованими діями. Іноді хворому шкодять об’єктивно необхідні в конкретній ситуації дії.

Ненадання допомоги є не лише морально непорядним явищем. Нерідко воно кваліфікується як правопорушення, невиконання передбаченого законом або іншими правовими актами обов’язку. У такому разі проблема стає не стільки моральною, скільки юридичною. Якщо, наприклад, лікар під час чергування не виконує необхідних дій щодо пацієнта, то він відповідатиме і за невиконання своїх обов’язків, і за спричинені його бездіяльністю наслідки. Правда, при цьому звертатиметься увага на причини бездіяльності лікаря. Притягти його до відповідальності за бездіяльність не під час виконання службових обов’язків непросто, а іноді й зовсім неможливо.

До сфери юриспруденції належить також шкода, заподіяна внаслідок недбалості, несумлінності або навмисних дій. Водночас вона підлягає і моральному осуду. Недбалістю, недобросовісністю вважають насамперед неналежне виконання лікарем зафіксованих правовим актом прямих обов’язків, наприклад невиконання передбачуваної у конкретній ситуації процедури.

Певну специфіку має шкода, заподіяна внаслідок недостатньої кваліфікації, некомпетентності, невміння лікаря якісно виконувати свої обов’язки. Поняття “кваліфікація лікаря” має науковий і моральний аспекти: той, хто, ставши лікарем, не здатний виконувати свої функції, гідний морального осуду. Ставлення до лікарів, очікування на результати їх старань є диференційованими. Безперечно, до лікаря високої кваліфікації ставлять вищі вимоги як до спеціаліста і в моральному сенсі.

Діяльність лікаря пов’язана із необхідністю завдання об’єктивно необхідної шкоди. Мало не кожне звертання пацієнта до лікаря передбачає ризик її заподіяння. З точки зору пацієнта, така шкода може мати кілька видів: візит до лікаря вимагає часу, нерідко грошей, певний приписаний лікарем режим обмежує свободу людини тощо. Інші види шкоди є наслідком інформації чи дезінформації про стан здоров’я пацієнта, передавання цієї інформації третім особам (порушення правила конфіденційності), а також процедур, які викликають біль, тощо. У цій ситуації шкода неминуча. Головне, щоб вона не перевищувала блага, яке отримує пацієнт у результаті медичного втручання, а також, щоб була мінімальною порівняно з усіма можливими варіантами.

Отже, принцип “Не зашкодь” полягає в тому, що шкода, якої завдає лікар пацієнту, повинна бути лише об’єктивно неминучою і мінімальною.

Принцип “Роби благо”. На відміну від принципу “Не зашкодь”, який відіграє обмежувальну роль, цей принцип вимагає певних позитивних дій, які ще називають благодіянням, доброчинністю, філантропією (грец. philanthrōpia — людинолюбство), милосердям тощо. У колишньому Радянському Союзі такі дії кваліфікували як надумані й лицемірні, оскільки доброчинність стосовно окремої людини відволікала від глобальної мети – ощасливлення людства шляхом побудови комунізму. До того ж вважалось, ніби жалість (а доброчинність ґрунтується на почуттях жалості і співчуття) принижує гідність людини.

Отже, принцип “Роби благо” акцентує не просто на уникненні шкоди, а на активних діях, які б запобігали їй. При цьому мається на увазі будь-яка шкода, якій лікар здатний запобігти або яку він може нейтралізувати – біль, страждання, недієздатність, смерть пацієнта. Іноді цей принцип формулюють дещо інакше – “Роби (твори) добро”. Аргументом на користь такого формулювання є те, що благо лише тоді стає моральним феноменом, коли людина, творячи його, керується моральними мотивами. Проте зміст морального кодексу медика виходить за межі моральних проблем. У ньому втілено елементи права, корпоративних, навіть утилітарних рекомендацій. Тому раціональніше формулювати його як принцип “Роби благо”.

Тлумачення та обґрунтування цього принципу пов’язане з певними труднощами. У своїй крайній формі він може сприйматися в дусі граничного альтруїзму, що вимагає обов’язкової самопожертви, тому його варто розуміти більше як моральний ідеал, ніж моральний обов’язок. Дотримання цього принципу заслуговує схвалення (наприклад, лікар пропонує пацієнту свою кров для переливання, нирку для пересадки), проте не можна вважати аморальною відмову лікаря від такого кроку. Отже, обґрунтування принципу “Роби благо” зводиться до непростого питання про те, чи може, а якщо так, то в яких випадках, йтися про обов’язок робити благо.

Система охорони здоров’я повинна дбати не тільки про уникнення шкоди, а й про забезпечення блага пацієнта, кожної людини і суспільства загалом. Благом, про яке зобов’язані дбати медики, є здоров’я пацієнтів. Відповідно завдання системи охорони здоров’я полягає в запобіганні втраті здоров’я, відновленні втраченого здоров’я пацієнта. Правда, нерідко доводиться лише призупиняти розвиток хвороби чи полегшувати біль і страждання тих, хто вмирає.

Традиція медичної практики ґрунтується на тому, що в кожному випадку саме лікар вирішує, що є благом для пацієнта. Такий підхід називають патерналістським, оскільки лікар діє наче батько, який не тільки турбується про благо своєї дитини, а й визначає, в чому воно полягає. Медичний патерналізм передбачає, що лікар може покладатися лише на власне розуміння потреб пацієнта в лікуванні, інформуванні, консультуванні тощо. Принципи патерналізму дають змогу виправдовувати примусові заходи стосовно пацієнтів, їх обман, приховування від них інформації, якщо це робиться з точки зору лікаря задля їх блага.

У нинішній час окреслився масовий відхід від принципів патерналізму. Це зумовлено підвищенням грамотності населення, усвідомленням того, що в плюралістичному суспільстві, де визнаються різні системи цінностей, цінності лікаря, його уявлення про благо пацієнта можуть і не збігатися з уявленнями пацієнта про власне благо.

Принцип поваги автономії пацієнта. Сформульований наприкінці XX ст., коли безумовну компетентність лікаря у визначенні блага пацієнта було взято під сумнів. Передумовою його було визнання того, що тільки автономна особистість здатна робити вільний вибір. В іншому разі не доцільно вести мову про відповідальність і моральний феномен. Будь-яку дію людини можна вважати автономною лише за дотримання таких умов:

— умисність, інтенціональність (відповідність власному замислу, плану) дії. Отже, реактивну дію, яку людина здійснює не задумуючись, не вважають автономною;

— усвідомлення людиною того, що вона робить; відсутність зовнішнього впливу, який визначає хід і результати дії. Ці вимоги можуть реалізовуватися з різною мірою категоричності й вичерпності.

Якщо, наприклад, лікар пропонує пацієнту хірургічну операцію, то, для того щоб зробити автономний вибір, пацієнту потрібно знати сутність справи, а спеціальні медичні знання для цього не обов’язкові. Крім того, на його вибір можуть вплинути поради, міркування близьких, фахівців. Оскільки пацієнт сприймає такі поради як додаткову інформацію для прийняття раціонального рішення, то його вибір буде автономним. Хворий може не погодитися з пропозицією лікаря. А якщо погоджується, то робить його рекомендацію власним рішенням. Цим задовольняється умова автономності вибору.

Принцип поваги автономії пацієнта передбачає, що зроблений ним вибір повинен визначати в певному розумінні дії лікаря. Цей принцип ґрунтується на визнанні самоцінності особистості. Згідно з деонтологічною етикою (розділом етики, який розглядає проблеми обов’язку і належного) І. Канта повага автономії випливає із визнання кожної людини безумовною цінністю, здатною самостійно визначати свою долю. Той, хто розглядає людину тільки як засіб досягнення своїх цілей безвідносно до її цілей (бажань, намірів, прагнень), обмежує її свободу і тим самим відмовляє їй в автономії. Щодо цього І. Кант висловив думку, яка є основою всіх міжнародних і національних етичних кодексів, декларацій, інших документів, що регулюють моральний і юридичний аспекти медичного втручання у фізичне й психічне життя людини: кожна особистість – самоціль, у жодному разі її не можна розглядати як засіб реалізації будь-яких завдань, навіть якщо це завдання загального блага. Це твердження виправдане історією. А жертвування благами та інтересами окремої людини на користь загального блага в тоталітарних державах породжувало численні біди не лише для окремих людей, а й для суспільства загалом. Особливо істотною є ця вимога щодо медичних експериментів на людині, оскільки ризик у такому експерименті поширюється на досліджуваного, а передбачуване благо стає надбанням усього людства. Очевидно, ризик піддослідного повинен бути співмірним з очікуваним саме для нього благом, а участь в експерименті має бути його свідомим і вільним вибором.

У практиці охорони здоров’я принцип поваги автономії проголошує не тільки недопустимість перешкод автономним діям пацієнта або піддослідного, а й сприяння реалізації його автономії, в тому числі завдяки передаванню йому достовірної інформації. Цей принцип не поширюється на людей, нездатних діяти автономно: дітей, пацієнтів з психічними захворюваннями (визнаних судом недієздатними), тих, хто перебуває в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння, тощо, їх доводиться захищати від шкоди, яку вони можуть завдати собі, тобто керуватися ще й принципом “Роби благо”.

Принцип справедливості. Поняття “справедливість” багатозначне навіть у контексті медичної етики. У простих ситуаціях, коли медпрацівник більше уваги приділяє одному пацієнту, а менше іншому, він чинить несправедливо. Складніше розібратися, наскільки справедливо він розподіляє ресурси – фінанси, спеціалістів, препарати тощо. За кількісного їх обмеження виникає проблема вибору критерію цього розподілу, доводиться орієнтуватися або на зрівняльну справедливість, або на розподільчу. Розподіл ресурсів залежить не тільки від медпрацівників, а й від держави. За ринкової економіки й майнової нерівності проблематично стверджувати про справедливість у вирішенні цих питань.

Актуальні моральні проблеми сучасної медичної етики. Моральні проблеми чатують на людину від народження (нерідко й до народження), до, а то й після смерті. Часто вони стосуються тих, хто прямо чи опосередковано причетний до її народження і збереження здоров’я.

Складними є моральні та правові проблеми зачаття людини. З появою ембріона може виникнути моральна проблема штучного переривання вагітності (аборту). Народжених підстерігають хвороби і моральні випробування у стосунках між ними та медпрацівниками, рідними, близькими.

Моральні проблеми, які виникають до народження чи до зародження людини, пов’язані з використанням нових репродуктивних технологій: штучної інсемінації, екстракорпорального (лат. extra – поза, зовні) запліднення (ЕКЗ) і перенесення ембріона (ПЕ), сурогатного (лат. surrogatus – покликаний замість іншого) материнства.

Метод штучної інсемінації. Полягає у введенні сперматозоїдів у матку з допомогою технічних засобів. Належить він до клінічних засобів лікування безпліддя. Застосування методу пов’язане з багатьма моральними і правовими проблемами. Правда, штучна гомологічна (грец. homologos – відповідний, подібний) інсемінація (з використанням сперми свого чоловіка) не викликає особливих заперечень, оскільки біологічні і соціальні батьки є тотожними. Це стосується й гомологічного запліднення яйцеклітини, імплантованої жінці, в якої вона була взята. Значно більше моральних і правових проблем виникає у зв’язку з народженням дитини з допомогою гетерологічної (грец. heteros – інший і logos – слово, вчення) штучної інсемінації, тобто з використанням сперми донора.

До моральних проблем, що виникають у зв’язку з використанням методу штучної інсемінації, належать:

—чесність і порядність донора, який не повинен приховувати перенесені захворювання та необхідну в таких випадках інформацію про його спадковість;

—достатнє за обсягом і якістю медичне обстеження донорів;

—врахування побажань подружжя щодо національності донора й основних рис його зовнішності;

—конфіденційність, лікарська таємниця;

—донорство (хто і за яких умов може бути донором);

—допустимість штучного запліднення незаміжніх жінок тощо.

Цей перелік не вичерпує моральних та інших проблем, що виникають при штучній інсемінації. Тому вона має затятих супротивників.

Методи ЕКЗ і ПЕ. Суть цих методів полягає в заплідненні поза тілом жінки, так званому заплідненні “в пробірці”. Ці методи створили англійські ембріолог Р. Едвардс і акушер-гінеколог Патрік Стептоу (1913 – 1988). Внаслідок використання цих методів у 1978 р. у клініці Кембриджського університету народилась перша дитина “з пробірки” – Луїза Браун.

Методи ЕКЗ і ПЕ застосовують за абсолютної безплідності жінки. У “Положенні про запліднення in vitro і трансплантації ембріонів” (1987) йдеться, що застосування методів ЕКЗ і ПЕ виправдане, якщо інші методи лікування безпліддя (медикаментозні, хірургічні) виявилися неефективними. Проте, як свідчить практика, на всіх фазах їх застосування виникають різноманітні моральні й правові проблеми. До найбільш дискусійних належать такі:

—повне й адекватне інформування пацієнтки про серйозність ризику при застосуванні методу ЕКЗ;

—допустимість процедур із гаметами (статевими клітинами) людини (в процесі ЕКЗ і ПЕ доводиться здійснювати багато маніпуляцій з яйцеклітинами та сперматозоїдами до моменту їх злиття);

—допустимість (межі допустимості) маніпуляцій з ембріонами;

—морально-правовий статус ембріонів;

—можливість вибору статі дитини;

—стан здоров’я, рівень фізичного і психічного розвитку дітей, народжених унаслідок ЕКЗ;

—правовий і соціальний статус дитини, яка народилася з допомогою ЕКЗ і ПЕ;

—хто повинен вважатися матір’ю дитини при донорстві яйцеклітини: жінка, яка народила дитину, жінка-донор яйцеклітини чи вони обидві.

При застосуванні методів ЕКЗ і ПЕ виникають й інші моральні, правові проблеми.

Сурогатне материнство. У цій ситуації виникає особливо багато моральних і правових проблем. Сурогатне материнство полягає в тому, що яйцеклітина однієї жінки запліднюється в пробірці, а потім ембріон переноситься в матку іншої жінки, яку називають матір’ю-носієм, матір’ю-донором тощо. Соціальною матір’ю є жінка, яка дала свою яйцеклітину, або інша, третя жінка. У народженої в такий спосіб дитини може бути п’ятеро батьків: чоловік-донор сперми, жінка-донор яйцеклітини, жінка-донор утроби (біологічні батьки) й батьки-замовники (соціальні батьки).

Справді, нерідко єдиною можливістю подолання окремих форм безпліддя є сурогатне материнство. Часто при цьому доводять, що жінка-донор утроби може керуватися й гуманними принципами. Супротивники сурогатного материнства вважають, що цей метод є новою формою торгівлі жінки своїм тілом, за якого вона стає “живим інкубатором”. Особливо активно виступають проти нових репродуктивних технологій богослови.

Положення Всесвітньої медичної асоціації з цього приводу зазначає, що за відсутності матки в жінки може бути використаний метод сурогатного материнства, якщо це не заборонено законом чи моральними правилами національної медичної асоціації або інших медичних організацій. При цьому всі його учасники повинні дати добровільну інформовану згоду на здійснення цієї процедури. Водночас Всесвітня медична асоціація категорично відкидає комерційний підхід, коли сперма, яйцеклітина чи ембріон є предметом купівлі-продажу.

Нові моральні проблеми підстерігають людину (точніше тих, хто причетний до її життя) на рівні ембріона. Йдеться про моральні проблеми, пов’язані зі штучним перериванням вагітності, що є частиною проблеми репродуктивних прав людини (здатність народжувати нащадків, вільно приймати щодо цього рішення, право на статеве життя). Ці права належать до автономії особистості у сфері сексуальності й дітонародження. Вони винятково важливі для жінки. Захищаючи право жінки вирішувати доцільність чи недоцільність аборту, виходять із визнання абсолютності її прав. Супротивники абортів переконують, що ембріон (плід) має право на життя, як і будь-яка людина, а навмисне позбавлення життя людської істоти є вбивством. При цьому ставиться риторичне питання: чи включають репродуктивні права право на вбивство? Законодавство України про охорону здоров’я дозволяє штучне переривання вагітності за бажанням жінки в акредитованих закладах охорони здоров’я при вагітності не більше 12 тижнів. Аборт при вагітності від 12 до 28 тижнів за соціальними і медичними показаннями може бути зроблено в окремих випадках і в порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України.

Після народження людині (дитині) доводиться боротися з найрізноманітнішими хворобами. Відповідно виникають численні моральні проблеми, що стосуються її лікування, збереження здоров’я і життя, особливо лікування соціально небезпечних захворювань (туберкульоз, психічні, венеричні захворювання, СНІД, лепра, хронічний алкоголізм, наркоманія). Спеціальні заходи профілактики та лікування таких захворювань регламентуються законом.

Особливо складними є моральні і правові проблеми трансплантації (лат. transplantare – пересаджування). Йдеться про одержання органів від живих донорів; пересаджування органів від трупа; справедливість у розподілі дефіцитних ресурсів для трансплантації; пересаджування органів і тканин, узятих від плоду, підданого абортуванню (так званих фетальних – запліднених – органів і тканин); пересаджування органів і тканин від тварин людині (проблема ксенотрансплантації (грец. xenos – чужий)) тощо.

Законодавство України про охорону здоров’я дозволяє пересаджування від донора до реципієнта органів та інших анатомічних матеріалів у встановленому порядку за наявності їх згоди або згоди їх законних представників, якщо використання інших засобів і методів для підтримання життя, відновлення або поліпшення здоров’я не дає бажаних результатів, а завдана при цьому шкода донору є меншою, ніж та, що загрожувала реципієнту.

На схилі літ людину, її родичів, медпрацівників обступають моральні та правові проблеми вмирання, евтаназії (грец. eυ – благий, добрий і thanatos – смерть) та смерті. Однією з найважливіших серед них є проблема констатації того моменту, коли людське життя закінчується і людину можна вважати мертвою. Річ у тому, що вмирання є процесом, а констатація смерті – одномоментним актом. За тривалість цього процесу, істинність твердження про факт смерті юридично і морально відповідають медпрацівники.

Сучасні наукові досягнення в біології та медицині покликали до життя нові моральні проблеми. Одна з них стосується критерію смерті, наявності явищ, позначених термінами “клінічна смерть” і “біологічна смерть”. Клінічна (грец. klinikē – догляд за лежачим хворим) смерть – стан організму людини, за якого в неї відсутні видимі ознаки життя (серцебиття, дихання) і згасають функції центральної нервової системи, але зберігаються обмінні процеси. Вона не є незворотною. Тому й після клінічної смерті лікарі повинні боротися за життя пацієнта. У зв'язку з цим виникає питання, доки необхідно боротися за продовження життя. Констатація лікарями смерті є визнанням марності продовження лікування, насамперед у ситуації, коли зволікання факту смерті перетворюється на самоціль. До суттєвих аспектів цієї проблеми зараховують те, що вивільнені персонал і обладнання можуть бути використані для повернення до повноцінного життя інших пацієнтів. Біологічна (істинна) смерть – незворотне припинення фізіологічних процесів у клітинах і тканинах організму.

Складні моральні проблеми виникають при наданні пацієнту паліативної (лат. palliatus – прикритий) допомоги: знеболювання, догляд, соціально-психологічна підтримка тощо. Грамотне паліативне лікування може значно полегшити фізичне і духовне страждання того, хто вмирає, поліпшити його моральне самопочуття. Проте не завжди це вдається. І тоді виникає проблема евтаназії – приведення безнадійно хворого до смерті. При цьому виходять із того, що в особливих випадках невідворотної і нестерпної хвороби смерть можна вважати благом для вмираючого, принаймні не злом. Евтаназія як моральна проблема полягає насамперед у прийнятті рішення, чи полишити хворого на цілковиту залежність від техніки і природи, прирікаючи його на важку, довгу і болісну смерть, чи шляхом здійснення або нездійснення певних дій допомогти йому спокійно вмерти.

Евтаназія може бути пасивною й активною. За пасивної евтаназїі лікар уникає дій, які могли б підтримати життя, пасивно санкціонує вмирання хворого. При цьому він або припиняє лікування хворого, або й не починає. В обох випадках виникають моральні проблеми: в першому – порушується обов’язок лікаря “не умертвляти”, у другому – “не дати людині померти”. За активної евтаназїі лікар свідомо, згідно з прийнятим рішенням, вдається до навмисних дій, які прискорюють смерть хворого (відключення апаратів штучного кровообігу чи штучної вентиляції легень; ін’єкція засобів, які викликають летальний (лат. letum – смерть) ефект тощо). Формами активної евтаназії є умертвіння з жалості, добровільна активна евтаназія і самогубство з допомогою лікаря.

За іншою класифікацією виокремлюють добровільну й активну, добровільну й пасивну, недобровільну й активну, недобровільну й пасивну евтаназії. Найбільшому осуду піддається недобровільна й активна евтаназія, а найменшому – добровільна з боку хворого і пасивна з боку лікаря. Щодо добровільної й активної та недобровільної і пасивної евтаназії висловлюють аргументи як “за”, так і “проти”. Загалом будь-який вид евтаназії має своїх прихильників і супротивників.

Прихильники евтаназії використовують на її захист такі аргументи:

—людині необхідно надати право продовжувати своє життя чи відмовитися від нього, принаймні у деяких ситуаціях; життя є благом тільки тоді, коли насолоди переважають страждання. Якщо життя людини стає суцільною мукою, вона має моральне право на вибір: існувати їй чи ні;

—життя є благом доти, доки воно має людський зміст і форму, реалізується у сфері культури. Будучи деградованим до вегетативного рівня, воно втрачає людський сенс і моральну цінність;

—людина має право звільнити своїх рідних і близьких від переживання, співчуття, страждань, фінансових витрат, вдавшись до евтаназії;

—підтримання життя приречених на смерть людей здійснюють за допомогою складних технологій, що потребує значних витрат коштів, за які можна було б врятувати життя і зберегти здоров’я багатьом виліковним хворим (прагматичний аргумент).

Аргументи на користь евтаназії не можна вважати безперечними. Перший із них ігнорує права лікаря, зокрема право на відмову від участі в евтаназії, другий – недооцінює життя як існування, третій – не враховує волю й право рідних і медпрацівників, четвертий – підмінює моральні аргументи практично-утилітарними.

Осмисленою є позиція і противників евтаназії, які мають на озброєнні відповідні аргументи:

—евтаназія, насамперед активна, – це замах на життя, яке є найбільшою цінністю. Більшість релігійних концепцій однією з найвищих цінностей визнає святість життя людини. Тому евтаназію, самогубство вони розцінюють як порушення божественної волі;

—прийняття рішення про необхідність евтаназії може бути необґрунтованим, оскільки не завжди достатньо підстав для визнання діагностичного (діагноз – короткий лікарський висновок про характер і суть захворювання, зроблений на основі всебічного дослідження хворого) і прогностичного (прогноз – лікарське передбачення подальшого перебігу хвороби на основі діагнозу, статистичних даних про хворобу, оцінки загального стану хворого і можливих результатів лікування) висновків лікаря достовірними. Не завжди лікар може завбачити можливість створення нових медикаментів і способів лікування, тому його діагностичні й прогностичні висновки не слід абсолютизувати;

— узаконення активної евтаназії уможливить її застосування в корисливих цілях.

Чинне законодавство України забороняє евтаназію.

Дата добавления: 2015-05-26