III. Объективное исследование

II. Анамнез

I. Паспортная часть

1.Фамилия, имя, отчество

2. Возраст

3. Профессия

4. Дата и час поступления

5. Санитарная обработка рожениц при поступлении в родильный дом согласно приказов МЗ СССР № 808 от 02.10.09 г. «Об организации работы родильных домов (отделений), № 345 от 26.12.97г. «О профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»

1. Жалобы при поступлении

2. Анамнез жизни (включая условия труда и быта)

3. Наследственность (в том числе наличие многоплодия у родителей и ближайших родственников)

4. Перенесенные общие заболевания, в том числе гепатит (вирусный), указать год; отметить перенесенные гемотрансфузии.

5. Аллергологический анамнез (указать факторы, способствующие аллергии)

6. Менструальная функция: в каком возрасте начались менструации, когда установились по сколько дней продолжаются, через какое время, количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные), болезненность. Дата последней менструации.

7. Половая жизнь: со скольки лет, какой брак по счету, регистрирован ли брак, возраст мужа и сведения о его здоровье, контрацепция.

8. Перенесенные гинекологические заболевания.

9. Детородная функция. Перечислить все беременности в хронологическом порядке с указанием исходов. В отношение родов указать: нормальные или патологические, наступили в срок, преждевременно, запоздалые, были ли акушерские операции, масса новорожденного, лечение послеродового периода. В отношение абортов указать: самопроизвольный и искусственный, при каком сроке произошел или произведён. При самопроизвольном или внебольничном аборте указать было ли последующее выскабливание полости матки. Течение постабортного периода. Сколько детей живых, мертворожденных, умерло (причина смерти).

10. Течение настоящей беременности:

a. течение первой половины беременности

б. дата первого шевеления плода

в. дата первой явки в женскую консультацию.

г. течение второй половины беременности, учитывая сведения из женской консультации (когда и при каком сроке впервые обратились в консультацию, сколько раз посетила, данные анализов крови и мочи в динамике, динамика АД, группа крови, резус - принадлежность и наличие антирезус - антител, реакция Вассермана, ВИЧ, консультация специалистов, амбулаторное лечение, физиопсихопрофилактическая подготовка к родам, дата предоставления дородового отпуска).

А. Общее исследование

1. Общее состояние: Рост. Масса тела. Конституция. Телосложение. Температура тела. Кожные покровы. Пигментация. Расширение вен. Наличие отеков. Формы живота. Полосы беременности. Молочные железы. Соски. Щитовидная железа.

2. Органы дыхания

3. Органы кровообращения

4. Органы пищеварения

5. Органы мочевыделения

6. Нервная система и органы чувств

Б. Спецальное акушерское исследование

1. Размеры таза. Высота лона.

2. Крестцовый ромб (форма, размеры)

3. Индекс Соловьева

4. Окружность живота. Высота стояния дна матки над лоном

5. Положение плода, позиция, вид, предлежание, высота стояния предлежащей части (описать приемы Леопольда)

6. Длина плода, прямой размер головки (тазомером)

7. Предполагаемая масса тела плода (по Бубличенко, Джонсону, Жордания, Ланковицу)

8. Сердцебиение плода: ясность, ритмичность, частота, место выслушивания

9. Родовая деятельность, начало, периодичность, продолжительность, сила и болезненность схваток (потуг )

10. Момент отхождения околоплодных вод

11. Данные осмотра наружных половых органов

12. Влагалищное исследование: влагалище, шейка (расположение, консистенция, состояние краев зева, степень раскрытия в см., степень готовности к родам), плодный пузырь, предлежащая часть, высота стояния ее, характеристика и расположение швов и родничков диагонали и истинная конъюгаты, костные изменения в малом тазу,выделения.

В. Лабораторные данные

IV. Диагноз и его обоснование (при поступлении) – по всем пунктам.

Основной: в диагнозе отражается наличие беременности, ее срок по дате последней менструации, первого шевеления плода, объективных данных, положение плода, предлежание, позиция, вид. Период родов.

Осложнения: (во время беременности со стороны матери и плода).

Сопутствующий: (заболевания, не связанные с беременностью).

Дата добавления: 2015-05-29