Триггерная вспомогательная вентиляция лёгких

Адаптационная вспомогательная вентиляция лёгких

АДАПТАЦИОННАЯ И ТРИГГЕРНАЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ

Одним из первых методов, активно разрабатывавшихся в нашей стране, была адаптационная ВВЛ, или, как её называли, вспомогательная искусственная вентиляция лёгких (ВИВЛ) [Юревич В.М., 1973; Грузман А.Б., 1977; Сметнев А.С., Юре-вич В.М., 1984]. По существу это был вариант ИВЛ, отличав­шийся тем, что частота вентиляции «подстраивалась» под частоту самостоятельного дыхания пациента. Дыхательный и минутный объемы устанавливали с учетом исходных парамет­ров дыхания пациента: на начальном этапе проведения ВИВЛ на респираторе устанавливали увеличенный МОД за счет более высокой частоты (на 1—2 цикла выше частоты спонтанного ды­хания) и большего дыхательного объема (на 20—25 % больше, чем у больного). В дальнейшем с каждым последующим сеан­сом дыхательный объем постепенно увеличивали (на 30—40 % больше, чем у больного), а частоту стремились снизить. Адапта­ция пациента происходила легче при отношении вдох: выдох 1: 1,3 и использовании ПДКВ 4—6 см вод.ст., а также при включении в контур респиратора РО-5 клапана дополнительно­го вдоха, обеспечивающего поступление в дыхательные пути атмосферного воздуха при несинхронной с аппаратом попытке вдоха.

ВИВЛ получила определенное распространение в комплекс­ной терапии больных с ХОЗЛ. Респиратор подключали к паци­енту через загубную маску или мундштук. ВИВЛ проводили сеансами по 45—60 мин 2—3 раза в день, у тяжелобольных с выраженной гипоксемией длительность сеансов уменьшали до

20—30 мин (так как они хуже переносили этот метод). Продол­жительность курса лечения обычно составляла 3—-4 нед. Метод оказался эффективным при хронической дыхательной недоста­точности I степени, но при ухудшении состояния больного (ды­хательная недостаточность II—III степени) приходилось пере­ходить к ИВЛ [Сметнев А.С., Юревич В.М., 1984].

В настоящее время адаптационную ВВЛ применяют весьма ограниченно, только у больных с ранними стадиями хроничес­кой дыхательной недостаточности. В целом этот метод полнос­тью вытеснен триггерными режимами ВВЛ.

Под триггированием понимают срабатывание какой-либо системы (её «откликание») заранее заданным образом в ответ на определенное раздражение. В данном случае респиратор «откликается» на попытку вдоха больного либо принудитель­ным вдохом заданного объема, либо подачей в дыхательные пути определенного потока газа с созданием в дыхательном контуре заданного давления.

В разных аппаратах реализованы различные системы ин-спираторной попытки [Гальперин Ю.С., Кассиль В.Л., 1996]:

— по давлению (presure triggering) — триггер срабатывает вследствие изменения давления в дыхательном контуре, вы­званного инспираторным усилием пациента. Для улучшения чувствительности дыхательный контур должен быть в этот мо­мент герметичен;

— по скорости потока (flow triggering, flow by) — триггер срабатывает вследствие изменения скорости движения газа в дыхательном контуре, вызванного инспираторным усилием пациента;

— по объему (volume triggering) — триггер срабатывает вследствие вдыхания больным небольшого объема газа.

Большое значение имеют два фактора: чувствительность триггера и скорость «откликания» респиратора. При малой чувствительности (например, - 5 см вод.ст.) больной дол­жен сделать слишком большое усилие, чтобы начался вспо­могательный вдох. При этом давление в дыхательных путях снижается ниже атмосферного, что усиливает экспиратор­ное закрытие (см. главу 1) и неблагоприятно сказывается на механических свойствах лёгких; резко увеличиваются энер­гетические затраты на дыхание. При слишком большой чув­ствительности (менее - 1 см вод.ст.) респиратор начинает реагировать на случайные причины: движения головы и ту­ловища, сокращения гипертрофированного сердца и т.д. В настоящее время наилучшей системой признают «откли-

кание» на изменение потока (flow by) величиной 10— 15 л/мин.

«Откликание» респиратора на инспираторную попытку больного должно начинаться не позже чем через 0,05—0,1 с [Грузман А.Б., 1977, и др.], иначе пациенту придется выпол­нять дополнительную работу во время вдоха по преодолению сопротивления контура аппарата, а это недопустимо.

Чтобы давление во время инспираторной попытки не сни­жалось ниже атмосферного, при всех методах ВВЛ, кроме электрофренической стимуляции дыхания, целесообразно ис­пользовать ПДКВ. Тогда попытка вдоха приводит к снижению давления не относительно нуля, а относительно уровня ПДКВ.

Метод триггирования, особенно с «откликанием» на поток, нередко используют для облегчения адаптации больного к ИВЛ (см. главу 19).

Триггерную ВВЛ с «откликанием» по давлению в самосто­ятельном варианте пытались использовать для постепенного перевода больных с ИВЛ на самостоятельное дыхание в конце анестезии. При этом по мере восстановления тонуса дыхатель­ных мышц уменьшали чувствительность системы «отклика­ния» (загрубляли триггер) до - 10 и даже - 15 см вод.ст. Однако этот метод не оправдал себя, в первую очередь из-за от­рицательных эффектов резких перепадов давления в дыха­тельных путях и его снижения до субатмосферного уровня [Левшанков А.И. и др., 1993]. В настоящее время триггерную ВВЛ, особенно с «откликанием» по давлению, в качестве само­стоятельного метода респираторной поддержки практически не применяют.

Однако сам принцип триггирования получил дальнейшее развитие и успешно реализован в других методах ВВЛ — в поддержке вентиляции давлением и синхронизированной пе­риодической принудительной вентиляции лёгких.

Дата добавления: 2015-05-29