Условия возникновения ПТСР и фазы развития

Схематически взаимосвязь различных по времени возникновения, продолжительности и глубине стадий формирования постстрессовых нарушений представлена на рисунке 2.

Рис.2 Стадии формирования постстрессовых нарушений

Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) это:

Характерный симптомокомплекс, развивающийся после психологической травмы, вызванной событием, выходящим за рамки обычного человеческого опыта, как то:

Внезапное разрушение (потеря) дома или семьи,

1. Отчаяние - острая тревога без ясного осознания значимости происходящего.

2. Отрицание - бессонница, амнезия, реакции ухода, оцепенение, соматические симптомы.

3. Навязчивость - взрывные реакции, эмоциональная лабильность, хроническое состояние гипервозбудимости с нарушениями сна.

4. Прорабатывание - понимание причин травмы и горя.

В настоящее время не существует однозначного мнения по поводу феномена ПТСР. Каждый из существующих ныне теоретических подходов к ПТСР: психофизиологический, психодинамический, когнитивный, информационный, психосоциальный, имеют ряд ограничений.

Так, психофизиологический базируется на лабораторных исследованиях на животных и не учитывает зависимости психофизиологического ответа от когнитивного опосредования.

Психодинамический - не объясняет всю симптоматику посттравматического реагирования (например, состояние отыгрывания травмы), не прогностичен в оценке возможности возникновения малоадаптивного ответа на стресс. (Кроме того, классическая психоаналитическая терапия не эффективна для лечения данного расстройства).

Информационная модель мало учитывает индивидуальные различия посттравматического реагирования.

Наиболее объясняющей этиологию, патогенез и симптоматику ПТСР, является когнитивная модель, которая определяет травматическое событие как потенциальный разрушитель базовых представлений о мире и о себе. Здесь патологические реакции на стресс рассматриваются малоадаптивными ответами преодоления инвалидизации базовых представлений, сформированных в онтогенезе и связанных с удовлетворением потребности в безопасности.

Появившееся в последнее время тенденция к интегрированию, является попыткой учета вышеуказанных ограничений.

Интерес представляет общепсихологическая (личностно-ориентированная) модель, предложенная лабораторией "Личность и стресс" кафедры общей психологии МГУ.

Изучение личности в аномальной, выходящей за рамки обычного человеческого опыта, ситуации рассматривается в этой модели в рамках парадигмы "жизнь-смерть", когда личность погружается в жизненную ситуацию с совершенно иной ценностно-смысловой системой. "В такой ситуации человек имеет дело с опытом смерти, который открывается ему как содержание жизни, и получает опыт жизни, несущий его в объятия смерти", что наносит сокрушительный удар чувствам бессмертия и неуязвимости. Авторы утверждают, что трансформации личности в травматической и посттравматической ситуациях необходимо изучать через призму особого опыта "жизни-смерти" и подводят к положению о личностной обусловленности стресс-синдромов, т.е., к трактовке ПТСР как особой формы аномального развития личности, где феномен ПТСР можно считать манифестацией глубинных ядерных факторов и структур личности, претерпевших трансформацию и реинтеграцию в аномальной ситуации.

Авторы также отмечают, что психотравмирующий опыт не сводится целиком к собственно аномальному (войне, потере, и т.д.), а включает в себя еще и опыт возвращения в мир обычного существования. Опыт смерти (реальный или символический) внезапно или градуально прерывается, и тот, кто вернулся в обычный мир, идентифицируется окружающими и/или самим собой как уцелевший. Он понимает, что все, что с ним было, прошло, но не ощущает это прошедшее как прошлое, проявляется феномен вторжения прошлого в настоящее, незавершенности прошлого, неразорванной связи "Я-актуального" с "Я-бывшим". Уцелевший находится в ситуации выбора пути (негативного или позитивного). В литературе господствует мнение о последствиях травматического опыта лишь в негативной форме, однако, по мнению авторов, психологические последствия этого опыта могут выходить за рамки ПТСР и быть не только негативными, но и позитивными: "потрясение" личности могут стать источником "просветления" и самоактуализации. Перед субъектом встает сложная задача смыслообразования в смыслоутратной ситуации – переосмысления травматического опыта. Феномен фиксации на травме может служить одним из ярких подтверждений неосознанной попытки переосмыслением индивидом своего жизненного опыта. Смысловой конфликт и раздвоение личности является одним из основных этиологических факторов, обусловливающих аномальное развитие личности и возникновение ПТСР, по предположению авторов, ПТСР и является процессом, направленным на преодоление неудачного смыслообразования в смыслоутратной ситуации, разрешением смыслового конфликта и реинтеграцию личности в ситуации ее дезинтеграции.

Критерии диагностики ОСР, ПТСР, расстройств адаптации при стрессе

Острая реакция на стресс (ОСР) – симптомы сохраняются до одного месяца.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – симптомы сохраняются более одного месяца.

Отсроченные реакции на стресс (отсроченное ПТСР)– симптомы появляются после трех, шести месяцев, иногда через несколько лет.

Критерии диагностики острой реакции на стресс:

1. Переживание тяжелого психического или физического стресса.

2. Развитие симптомов вслед за этим непосредственно в течение часа.

3. Различные степени выраженности напряжения тревожности, вегетативных проявлений. В более тяжелых случаях: сужение внимания, очевидная дезориентировка, гнев, агрессия, отчаяние, бессмысленная гиперактивность.

4. При устранении стресса симптомы редуцируются не ранее чем через 8 часов, при сохранении стресса - не ранее, чем через 48 часов.

5. Отсутствие признаков какого-либо другого психического расстройства (кроме тревожного).

Критерии диагностики посттравматического стрессового расстройства

1. Кратковременное или длительное пребывание в чрезвычайно угрожающей ситуации, которое почти у каждого человека вызвало бы чувство отчаяния.

2. Стойкие и яркие воспоминания пережитого, повторяющиеся в снах.

3. Избегание ситуаций, напоминающих стрессовую.

4. Частичная или полная амнезия важных аспектов пережитого стресса. Наличие признаков повышенной чувствительности и возбужденности, отсутствовавших до стресса.

5. За редким исключением соответствие критериям 2—4 наступает в пределах 6 месяцев после экспозиции стресса или по окончанию его действия.

Критерии диагностики расстройств адаптации при стрессе:

1. Стресс не достигает чрезвычайного размаха, симптомы появляются в течение месяца.
2. Симптоматика вариабельна: невротические, психотические, психосоматические расстройства, нарушения поведения не резко выражены. Могут отмечаться: а) кратковременная депрессия (состояние длится не свыше месяца), б) пролонгированная депрессивная реакция
(легкое депрессивное состояние как реакция на затяжную стрессовую ситуацию, длится не свыше двух лет),

в) смешанная тревожная и депрессивная реакция, вместе с которой иногда может присутствовать регрессивная симптоматика, г) преобладание нарушений поведения (агрессивные или диссоциальные формы).
3. Симптомы не превышают по длительности 6 месяцев с момента действия стресса и его последствий, за исключением затяжных депрессивных реакций.

· Повторные навязчивые негативные воспоминания о событии

· Повторные негативные сны, связанные с событием

· Внезапные поступки и чувства, как если бы событие происходит сейчас (флэш-бэки)

· Интенсивный психологический стресс при событиях, напоминающих или символизирующих травму

· Избегание мыслей и чувств, связанных с событием

· Избегание деятельности, связанной с событием

· Снижение интереса к ранее значимой деятельности

· Чувство отстраненности, отчуждения от других людей

· Физиологическая реакция на события, символизирующие или напоминающие травму

Основные сравнительные признаки проявления посттравматического стрессового расстройства и острого стрессового расстройства табл.2

	Посттравматическое стрессовое расстройство	Острое стрессовое расстройство
1.
1.	Упорное избежание стимулов, ассоциированных с травмой, и уменьшение общей реактивности организма (отсутствовавшие до травмы), проявляющееся в любых следующих признаках: Попытки избежать мыслей, чувств или разговоров о травме. Попытки избежать деятельности, мест или контакта с людьми, вызывающих воспоминание о травме. Неспособность вспомнить какой-либо важный аспект травмировавшего события. Заметное снижение интереса и участия в значимых видах деятельности. Ощущение зависимости или отчужденности от людей. Сужение аффекта (например, неспособность испытывать любовь). Чувство сокращения, отсутствия будущего (отсутствие ожидания нормального жизненного цикла – карьеры, супружества, детей). Устойчивые симптомы физиологической (гипер-) активации (не присутствовавшие до травмы), выражающиеся в двух следующих явлениях: Трудности засыпания (бессонница). Раздражительность, вспышки гнева, трудности концентрации. Повышенная бдительность. Повышенная готовность к «реакции бегства»	Травмирующее событие упорно переживается вновь и вновь одним из следующих способов: Вторгающиеся неприятные воспоминания, включающие образы, мысли или восприятия. Возвращающиеся неприятные сновидения о событии. Действия или чувства, как если бы травмировавшие событие присутствует вновь (ощущение ожившего опыта, иллюзии, галлюцинации, диссоциативные флэшбэки, включая те, которые возникают в просоночном состоянии или в период интоксикации). Выраженные психологические дистрессы под воздействием внутренних или внешних стимулов, символизирующих или напоминающих о каком-либо аспекте травмирующего события. Физиологические реакции на такие травмирующие стимулы. Упорное избегание стимулов, ассоциированных с травмой, и уменьшение общей реактивности организма (отсутствовавшие до травмы), проявляющееся в трех из следующих признаках: Попытки избежать мыслей, чувств или разговоров о травме. Попытки избежать деятельности, мест или людей, вызывающих воспоминания о травме.
2.	Длительность расстройства (наличие критериев С, D продолжительностью не менее одного месяца.	Устойчивые симптомы физиологической (гипер-) активации (не присутствовавшие до травмы), выражающиеся в двух из следующих явлений: Трудности засыпания (бессонница). Раздражительность, вспышки гнева. Трудности концентрации мышления. Повышенная бдительность к окружающей обстановке. Повышенная готовность к реакции бегства. Отсутствие физической усталости, потребности в отдыхе.
3.	Расстройство обусловливает клинически значимый дистресс или нарушает социальную, профессиональную или иную значимую деятельность.	Расстройство обуславливает клинически значимый дистресс или нарушает способность индивида к получению необходимой помощи, сообщению членам семьи о пережитой травме.

Оценка степени выраженности реакций при ПТСР

«ИНДЕКС РЕАКЦИЙ ПРИ ПТСР» (Пинус и сотр. 1987). Событие воспринимается как сильный стрессогенный фактор Расстраивается при мыслях о событии Боится повторения события Пугается, когда думает о событии Избегает того, что напоминает о событии Возбужденный, нервный, легко пугается Хочет избежать чувств Навязчивые мысли Плохие сны Нарушения сна Навязчивые образы и звуки Потеря интереса к ранее значимой деятельности Трудности концентрации внимания Отстраненность (увеличение межличностной дистанции) Мысли о событии вмешиваются в работу Чувство вины. Шкала. Используется в ходе интервью, отмечается присутствие или отсутствие симптома. 7-9 баллов – свидетельствует о мягкой форме ПТСР; 10-11 – о средней форме ПТСР; 12 и более – о тяжелой форме ПТСР.

«ШКАЛА ВЛИЯНИЯ СОБЫТИЯ (пересмотренная)» (Горовитц, Вилнер, Алварец, 1979) Шкала самооценки. Пункты 1, 4, 6, 10, 11 и 14 выявляют навязчивые мысли; пункты 2, 3, 7, 8, 9, 12, 13 и 15 – симптомы избегания. Вы пережили__________________________________________ Перечислите травматические события, которые Вы пережили. По каждому событию отметьте, как часто Вы о нем вспоминали за последние семь дней: а) совсем не вспоминал (а) б) редко в) иногда г) часто Я невольно думал (а) об этом событии Я старался (ась) не расстраиваться, когда думал (а) об этом событии, или что-то мне о нем напоминало Я старался (ась) выкинуть это событие из памяти У меня были трудности с засыпанием и со сном На меня накатывались волны сильных чувств, связанных с событием Оно мне снилось Я избегал (а) того, что напоминает о событии Мне казалось, что этого события не было или оно было нереальным Я старался (ась) об этом не говорить Картины события врывались в мои мысли Другие вещи заставляли меня думать о нем Я осознавал (а), что у меня все еще много чувств, связанных с этим событием, но я от них ухожу Я старался (ась) не думать об этом Все, что напоминало о событии, возвращало меня к чувствам, с ним связанным Мои чувства, связанные с событием, напоминали оцепенение.

Развитие личности по травматическому типу вследствие пережитого травматического опыта

· Опыт аномальной ситуации и опыт возвращения.

· Смысловой конфликт и раздвоение личности (задача смыслообразования в смыслоутратной ситуации – переосмысления травматического опыта). Процессы реинтеграции личности в ситуации ее дезинтеграции.

· Потеря чувств безопасности и самоконтроля.

· Обеспечить реадаптацию к обычным условиям жизни.

· Найти позитивные ресурсы в решении смыслового конфликта и обеспечить позитивную интеграцию личности.

· Восстановить чувства безопасности и самоконтроля.

· Восстановить социальные связи и отношения.

· Определить оптимальную для личности меру ответственности.