Вопрос № 40. Cиндром поражения зоны ТРО

Правая лобная доля

Левая лобная доля

Речевая аспонтанность, речевая адинамия или динамическая афазия.

все описанные симптомы наиболее отчетливо проявляются при двустороннем поражении передних отделов лобных долей мозга

Латеральные особенности префронтального синдрома:

Унилатеральное расположение очага вносит свои особенности

нарушение регулирующей роли речи

обеднение речевой продукции

снижение речевой инициативы

более грубо проявляется инактивность

снижение интеллектуальных и мнестических функций

расторможенность речи

обилие речевой продукции

готовность больного квази-логически объяснить свои ошибки

более выраженные дефекты в области наглядного, невербального мышления

Нарушение целостности оценки ситуации

сужение объема, фрагментарность

!!Однако независимо от стороны поражения речь больного утрачивает свои содержательные характеристики, включает в себя штампы, стереотипы, что при правополушарных очагах придает ей окраску "резонерства".

Зона ТРО располагается на границе между затылочными, височными и постцентральными областями полушария и составляют зону перекрытия корковых отделов зрительного, слухового, вестибулярного кожно-кинестетического анализаторов.

Синдромы поражения зоны ТРО — височно-теменно-затылочных отделов коры больших полушарий. В основе этих синдромов лежат нарушения более сложных — интегративных («ассоциативных») — факторов, связанных с работой третичных полей коры. Эти факторы также обеспечивают симультанный анализ и синтез информации, но уже на более высоком — надмодальностном — уровне, который А. Р. Лурия определял как уровень «квазипространственных» отношений. Одновременно при поражении зоны ТРО часто нарушен и собственно пространственный анализ и синтез.

Симптомы:

1) трудности ориентации во внешнем зрительном пространстве (особенно в право-левых координатах пространства). Эти трудности часто сочетаются у больных с нарушениями в графических оптико-пространственных операциях: понимании карт, схем, чертежей и т. п.

2) двигательно-пространственные нарушения в виде конструктивной апраксии, трудностей написания букв (симптом зеркального копирования). Подобные сочетания характерны для «пространственной апрактоагнозии». Нарушения такого рода пространственной ориентировки (в зрительной, двигательной и даже слуховой сферах) возникают при поражении как левого, так и правого полушарий. А. Р. Лурия отмечал, что особенно отчетливы они при левосторонних очагах поражения (у правшей).

3) семантическая афазия; речевой дефект в этом случае носит специфический характер, проявляясь в непонимании логико-грамматических конструкций особого типа, прежде всего тех, которые А. Р. Лурия называл «коммуникациями отношений». Эти конструкции включают различные логико-грамматические структуры, сравнительно поздно возникшие в истории языка и выражающие разного типа отношения (пространства, последовательности и др.) с помощью падежных окончаний или расстановки слов в предложении. По мнению А. Р. Лурия, общим для этих конструкций является то, что ни одну из них нельзя выразить в наглядном образе, так как они кодируют не наглядные, а логические отношения.

4) первичная акалькулия - нарушения символических «квазипространственных» категорий в виде первичной акалькулии. Они выражаются в распаде понимания разрядного строения числа и, как следствие, в нарушении счетных умственных действий. Такие больные затрудняются в совершении простых счетных операций (сложения, вычитания), им сложно переходить из одной разрядной категории числа в другую, хотя целенаправленный характер счетной деятельности остается сохранным. Основой таких нарушений операций с числами является распад «квазипространственных» симультанных символических процессов. Так, производя операцию вычитания 31 — 7, мы, как правило, сначала округляем уменьшаемое и, получив результат 30 — 7 = 23, прибавляем единицу, откладывая ее вправо от мыслимого ряда, и получаем результат 23 + 1 = 24. Более сложный характер носят операции счета при вычитании двузначного числа (например, 51 — 17), где наряду с только что перечисленными условиями требуется двойной «переход через десяток» и удержание в оперативной памяти двойной системы элементов. Именно эти операции нарушаются у больных с поражениями теменно-затылочных отделов левого полушария; начиная выполнять первую из описанных выше операций (30 — 7 = 23), они не знают, куда именно — вправо или влево — надо отложить оставшуюся единицу, иначе говоря, какое именно действие надо с ней произвести.

В синдромах поражения зоны ТРО весьма существенное место занимают и интеллектуальные расстройства:

Нарушения наглядных мыслительных процессов, проявляющиеся в трудностях решения наглядно-образных задач (типа мысленного манипулирования объемными объектами) или задач на «техническое» мышление. Такие больные не могут прочесть технический чертеж, разобраться в устройстве механизма, понять принцип действия приборов и т. п.

Интеллектуальные расстройства у данной категории больных проявляются также и на речевом уровне в виде непонимания соответствующих логико-грамматических конструкций, что препятствует успешному выполнению ряда вербально-логических интеллектуальных операций.

Поражение зоны ТРО в левом и правом полушариях:

В развернутом виде нейропсихологические синдромы поражения зоны ТРО возникают при очагах в левом полушарии мозга (у правшей).При правосторонних поражениях в синдроме ТРО отсутствуют явления семантической афазии, иными являются и нарушения счета и наглядно-образного мышления. Однако проблема латеральных различий нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении зоны ТРО, изучена пока недостаточно, как и вся проблема функций правого полушария головного мозга в целом.

кинетический (динамический) фактор

Вопрос № 41. Синдром нарушения динамической (кинетической) составляющей движений и действий при поражении заднелобных (премоторных) отделов мозга.

Составляющие движения:

· смена звеньев процесса (развертывание во времени)

· Плавность (мелодика)

àобеспечивается деятельностью заднелобных отделов мозга

Говоря о синдроме поражения заднелобных отделов мозга и о факторе, ими обеспечиваемом, нельзя не отметить, что эта область включает в себя высший уровень представительства одной из эфферентных систем, обеспечивающих выполнение движений – экстрапирамидной. Причем последняя интимным образом связана с обширной группой подкорковых ядер, вследствие чего синдром поражения собственно премоторной области часто выступает в сочетании с подкорковым слагаемым.

Ø эфферентная или кинетическая апраксия = нарушение динамического праксиса.

Проба("кулак – ребро – ладонь") à обнаруживаются отчетливые трудности в ее исполнении при правильном запоминании последовательности на вербальном уровне: в виде изолированного выполнения каждой из частей программы с постоянным произвольным контролем (дезавтоматизация), упрощением или укорочением последовательности. à При более массивных поражениях наблюдается патологическая инертность, "застревание" на одном из элементов в серии движений, затрудняющее переход к следующему звену программы.

· нарушения письма в виде его дезавтоматизации

· переход к раздельному написанию букв

· утери индивидуальных особенностей почерка

При поражении заднелобной области письмо (как и другие двигательные навыки) не просто теряет свойство быстроты, но и переходит на уровень произвольного развернутого исполнения.

Проба(на воспроизведение ритмических структур) à Серийные постукивания становятся как бы разорванными; в них появляются лишние, замечаемые больным, но трудно доступные коррекции удары; не удается переход от одной части акцентированного ритма к другой (два медленных удара – три быстрых), инертное воспроизведение одного из ритмических циклов.

патологическая инертность

является важной детерминантой в формировании заднелобного синдрома.

Это особенно отчетливо проявляется при массивной степени выраженности синдрома à феноменом двигательных элементарных персевераций:

Насильственное, осознаваемое больным, но недоступное оттормаживанию воспроизведение элемента или цикла движения препятствует продолжению выполнения двигательной задачи или ее окончанию.

Проба ("нарисовать кружок") à больной рисует неоднократно повторенное изображение круга ("моток" кругов). + Подобные явления можно увидеть и в письме, особенно при написании букв, состоящих из однородных элементов ("мишина машина").

Описанные выше дефекты можно видеть при выполнении двигательных заданий как правой, так и левой рукой.

ü левополушарные очаги обусловливают появление патологических симптомов и в контр- и в ипсилатеральной очагу поражения руке

ü патология в заднелобных отделах правого полушария мозга проявляется только в левой руке.

àЭтот факт свидетельствует о доминирующей роли левого полушария мозга в обеспечении кинетического фактора в праксисе.

Ø эфферентная (кинетическая) моторная афазия = нарушения речевой моторики

Локализация: в нижних отделах премоторной зоны левого полушария (зона Брока) Патологическая инертность = трудности оттормаживания уже произнесенных звуков речи при переходе к последующим.

EX.: больной, правильно начавший произносить слово "муха", не может денервировать слог "му" и произносит "му...м...м... ма".

Необходимо отметить, что кинетические трудности в речевой моторике могут наблюдаться только при включении в речь (легкая степень выраженности синдрома), либо в персевераторной замене развернутого речевого высказывания одним речевым стереотипом, так называемым речевым эмболом, при грубых речевых расстройствах.

В случаях относительной сохранности речевого высказывания речь больных с эфферентной моторной афазией характеризуется:

o скандированностью,

o отсутствием плавности,

o снижением роли интонационных,

o эмоциональных и мимических компонентов,

o общим обеднением, особенно за счет уменьшения глаголов (телеграфный стиль),

o недостаточной речевой инициативой

o речь больного теряет индивидуальные особенности,

o напоминает речевую продукцию механических устройств.

+ страдает понимание, особенно при быстром темпе обращенной к больному речи, поскольку ее восприятие требует соответствующей подстройки речевой моторики воспринимающего, которая нарушена.

Эти трудности усугубляются при направленном влиянии на тонкие движения речевого аппарата путем инструкции "зажать язык между зубами" или "зажать карандаш между зубами". Характерно, что этот же прием способствует выявлению речевого дефекта при афферентной моторной афазии.

Нарушение динамического компонента движений коррелирует с нарушением динамики протекания интеллектуальных и мнестических процессов, т.е. является синдромообразующим радикалом в формировании более широкого, чем только моторика, спектра симптомов дефицитарности психических функций.

Пробы à трудности решения арифметических задач (застревание больного на первоначально выполненных действиях, препятствующего переходу к последующим; в виде невозможности сменить неправильный алгоритм решения на правильный) àПри доступной актуализации закрепленных в индивидуальном опыте последовательностей в прямом порядке (январь, февраль, март..., декабрь; понедельник, вторник..., воскресенье) больные затрудняются в воспроизведении их в обратном порядке (декабрь, ноябрь,...январь; воскресенье, суббота,...понедельник), правильно начинают выполнение задания, но постепенно соскальзывают на автоматизированный прямой ряд. Коррекция ошибок имеет место, но не приводит к успеху, после коррекции больной вновь актуализирует последовательность в прямом порядке. àАналогичные трудности возникают при выполнении счетных операций (особенно при серийном счете) с "обратным вектором": вычитание и деление заменяются сложением и умножением. àВ задачах на произвольное запоминание у больных этой группы наблюдается феномен проактивного торможения, состоящий в том, что запоминание и воспроизведение предшествующего материала отрицательно влияет на запоминание и воспроизведение последующих стимулов, замещая их в случае грубо выраженной патологической инертности.

ВЫВОД: поражение заднелобных отделов мозга приводит к комплексному синдрому двигательных, речевых, интеллектуальных и мнестических расстройств в связи с нарушением фактора динамической организации деятельности в ее временном, сукцессивном развертывании. Все перечисленные симптомы наиболее отчетливо связаны с левополушарной локализацией патологического процесса, что свидетельствует о доминирующей функции левого полушария в отношении сукцессивно организованных психических процессов.

Дата добавления: 2015-06-04