Результаты субъективного и объективного обследования

Общая характеристика пациента

Объектом исследования стала пациентка с заболеванием опорно-двигательного аппарата, находящаяся на стационарном лечении в ГУЗ ЯО ОКБ в ревматологическом отделении.

ФИО: Фомичева Светлана Олеговна

Возраст: 55 лет

Пол: ж

Национальность: русская

Место работы: Администрация Дзержинского района

Должность: начальник отдела

Адрес: г. Ярославль, пр. Дзержинского 33/41

Жалобы на:

боли в области шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, а также на ноющие боли во всех проксимальных межфаланговых суставах кистей обеих рук, пястно-фаланговых суставах, лучезапястных, локтевых, плечевых суставах обеих рук и коленных суставах обеих ног больше на правой стороне, боли сопровождаются припухлостью, усиливаются при движении, наиболее интенсивнее с утра, а также на скованность движений рук и ног, наблюдающуюся с утра в течение 30 минут.

История настоящего заболевания:

Считает себя больной с 2008 года, когда впервые появились незначительные боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плечевых суставах обеих рук. Наблюдалась у невролога, был поставлен диагноз остеохондроз, прошла курс лечения в течение 1,5 месяца, лечение оказало положительный эффект. В течение нескольких лет возникали обострения в весенний период, связывает их со стрессом. Во время обострений теряет трудоспособность.

Настоящее ухудшение возникло 12 января 2013 года, когда появились боли в суставах рук, лечилась самостоятельно НПВС, но лечение оказывало слабо положительный эффект. 1 февраля 2013 года обратилась за медицинской помощью в клиническую больницу № 9 города Ярославля, но лечение не оказало положительного эффекта. 14 февраля 2013 года поступила в ГУЗ ЯО ОКБ на дообследование.

История жизни:

Родилась в городе Ярославле 11 февраля 1958 года. В школу пошла с 7 лет, учение давалось хорошо, закончила 10 классов и поступила в Ярославский педагогический университет имени К.Д. Ушинского. Одновременно работала на заводе, профессиональных вредностей не отмечает. Окончив университет, стала работать в Администрации Дзержинского района. Продолжительность рабочего дня составляет 8 часов. Выходные дни проводит активно, часто посещает бассейн, но в связи с заболеванием посещения его стали нерегулярными. Питание нерегулярное, отказывается от завтрака, связывает это с режимом работы, сбалансированное с умеренным употреблением сахара, соли, воды и кофе. Спиртные напитки употребляет, предпочитает красное вино в количестве 100 г. раз в месяц. Курение и употребление наркотиков отрицает. В 4 года была травма головы, но за медицинской помощью не обращалась. Операций не было. Наследственность отягощена по линии матери ревматоидным артритом и гипертонической болезнью. Менструации начались с 14 лет, установились сразу, умеренные, безболезненные по 3-4 дня, менструальный цикл составляет 28 дней. Были 2 беременности, из них 1 аборт. Гинекологических заболеваний нет. Отмечает аллергическую реакцию на синтетические вещи в виде крапивницы, которая самостоятельно исчезает в течение 1 часа.

Объективно:

общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, доброжелательное, конституция гиперстеническая, вес = 85 кг, рост = 166 см, ИМТ = 31, t тела = 36,6 ºC.

Кожные покровы бледно-розовые, чистые, целостность не нарушена, эластичные, сухие. Ногти правильной формы, розовые, гладкие. Волосяной покров развит в соответствии с полом и возрастом. Видимые слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно, преимущественно на животе. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты удовлетворительно, безболезненные, тонус сохранен, сила достаточна. Кости правильной формы, безболезненные. Сколиоз грудного отдела позвоночника в правую сторону. Проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, коленные суставы деформированы, движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Симптом бокового сжатия положительный в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, коленных суставах. Щитовидная железа визуально не определяется, пальпируется перешеек однородной, мягко эластичной консистенции, безболезненный, легко смещаемый при глотании.

Носовое дыхание свободное. Придаточные пазухи носа безболезненные. Голос не изменен, соответствует полу. Надключичные и подключичные ямки не резко выражены, одинаковы с обеих сторон. Направление ребер горизонтальное. Эпигастральный угол > 90 ºC. Лопатки плотно прижаты к грудной клетке. Передне-задний размер приближается к боковым. Грудная клетка гиперстеническая, симметричная, движения одинаковы с обеих сторон. Тип дыхания — грудной. ЧДД 19 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный. При топографической перкуссии нижняя граница легких в пределах нормы. Подвижность нижнего легочного края по задне-подмышечной линии 8 см с обеих сторон. При аускультации над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сосуды шеи не расширены, видимой пульсации нет. Яремная ямка не пульсирует. Вены нижних конечностей не расширены. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, полный, удовлетворительного напряжения с частотой 72 в минуту. АД 125/80 мм рт. ст.. Выпячивания и видимой пульсации в области сердца нет. Эпигастральной пульсации нет. Верхушечный толчок не определяется. Границы относительной тупости сердца: правая в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, верхняя по краю 3 ребра по левой окологрудинной линии. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. При аускультации ритм правильный, тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой, шумов нет.

Язык обложен желтым налетом, влажный, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубная формула сохранена частично, несъемные протезы, кариеса нет. Десны плотные, розовые, чистые, зев спокойный. Миндалины не увеличены. Глотание не нарушено. Живот правильной формы, равномерно участвует в дыхании. Пупок умеренно втянут. Видимой перистальтики, расширения подкожных вен живота нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокую скользящую пальпацию по Образцову-Стражеско провести не удалось в связи с резко выраженной подкожно-жировой клетчаткой. Край печени острый, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая, эластичная, безболезненная. Размеры печени по Курлову 8-9-10 см. Точка желчного пузыря безболезненная. Симптом Менделя, Ортнера, Мюсси, Кера отрицательный. Селезенка не пальпируется.

Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Дата добавления: 2015-06-25