Ш. Наружная терапия

II. Системная фармакотерапия

1. антигистаминные средства 1- (не нужны седативные средства) и 2-го поколений: при обострении АД и выраженном зуде по 2-3 нед.: фенистил (капли) – с 1 мес. 2-3 раза в день, зиртек – с 6 мес., ксилал – с 1 года, эриус

2. мембраностабилизаторы (налкром, кетотифен – начало действия через 2-4 нед., курс минимум 3 мес.), системные энзимы, витамины Е, В6, В5; препараты ненасыщенных жирных кислот (рыбий жир), препараты цинка - нет доказательств об их влиянии на снижение тяжести болезни. Масло огуречника аптечного, масло примулы вечерней - традиционно используют, но нет доказательной базы.

3. препараты, улучшающие функции органов пищеварения с учетом выявленной патологии: пробиотики, ферменты и энтеросорбенты (энтеросгель, полифепам, лактофильтрум, фильтрум) – в остром периоде, при пищевой сенсибилизации;

4. инфузионная терапия с применением ангиопротекторов, дезагрегантов для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови;

5. лечение вторичной инфекции - АБ (ЦС 1 и 2 поколений, полусинтетические пенициллины, при резистентности - клиндамицин) 7-10 дней;

6. лечение сопутствующих заболеваний (гельминтозы, паразитозы);

3-я линия терапии (при тяжелом, неконтролируемом течение):

7. иммунодепрессивные средства (циклоспорин А) - лечение тяжелых и рефрактерных форм АД. 2,5 мг/кг/сут в 2 приема внутрь с последующим снижением до 1 мг/кг/сут или переходом на интермиттирующую терапию (1 раз в 5 дней) (побочные эффекты!).

8. системные ГКС - скорая помощь при тяжелом обострении, в/м 1-1,5 мг/кг/сут. по преднизолону 1 раз в день 5-7 дней, иногда через рот 1 мг/кг/сут. с последующим снижением дозы, курс 7-14 дней. Внутривенное введение детям не показано.

9. плазмаферез - редко, 1 сеанс в 4 дня №3, удалять за сеанс 30-40% ОЦК, замещая белковыми растворами (может быть анафилаксия).

Цели:

1. купирование воспаление и зуда противовоспалительными препаратами

2. восстановление водно-липидного слоя и повышение барьерной функции кожи - смягчающие и питательные средства

3. ежедневный уход очищающими и увлажняющими средствами с исключением факторов, приводящих к обострению, оптимизация влажности (50-60%) и температуры воздуха, снижение контактов с синтетическими ирритантами, аэрозолями и т.д.

включает:

А. Применение лекарственных средств в режиме ступенчатой терапии: в острый период - ТГКС, затем - НПВС. Традиционно наружная терапия включает такие лекарственные формы, как примочки, взбалтываемые смеси, пасты, кремы, мази, компрессы, с учетом соответствующих стадий АД и их переносимости. Оказывают действие благодаря своим физическим свойствам, могут содержать антисептические, вяжущие (борная кислота, дерматол), кератопластические (осажденная сера, нафталан, метилурацил), редуцирующие (деготь, ихтиол) и зудоуспокаивающие (ментол, дифенгидромин) средства.

1. препараты острого периода: выбор формы наружного средства:

· экссудативная форма: примочки с вяжущими противовоспалительными растворами, болтушки, лосьоны и эмульсии с ГКС

· эритематозно-сквамозная форма: кремы, мази

· лихенификация и пруригоподобная форма: мази.

А. острое воспаление (экссудация): красители (Фукорцин), примочки, аэрозоли, влажные повязки с последующим наложением противовоспалительным средств; при вторичном инфицировании - пасты и мази с топическими АБ + ГКС; при грибковой инфекции: противогрибковые мази и кремы, лучше с топическими ГКС; эмульсия и лосьон – на лицо и волосистую часть головы. Втирать до исчезновения с поверхности кожи.

Б. подострое (без мокнутия): противовоспалительные гели, кремы (при очень сухой коже, в ветряную или морозную погоду), болтушки, липокремы, метиловый синий.

В. хроническое воспаление (лихенификация, сухость): жирные мази и кремы (противовоспалительное, кератопластическое, улучшают микроциркуляцию), препараты антимедиаторного действия (мази и гели с антигистаминными средствами: Фенистиль-гель, Псило-бальзам).

2. препараты базисной (противовоспалит.) терапии:

А. контроль симптомов;

Б. предупреждение рецидивов.

Наружные противовоспалительные средства:

1. Негалогенизированные топические ГКС - при хроническом течении АД - интермиттирующими курсами через день или 2 раза в нед., среднетяжелые и тяжелые формы, в острый период не более 5-7 дней, затем можно интермиттирующий курс, нельзя под окклюзионную повязку, до 1 г. - слабой и средней активности (лосьоны, кремы, ЭЛОКОМ – с первого мес. (риск побочных эффеков минимален), ЛОКОИД – с 6 мес. (можно наносить на кожу 1-3 раза в день), АДВАНТАН – с 4 мес.), осторожно в области лица, гениталий, крупных складок (ТГКС с низкой активностью).

Накладывать 1 раз в сутки в утренние часы на поверхность, не более 20% общей площади тела. При распространенном поражении кожи - ступенчатый, штриховой метод нанесения, тандем-терапия. Не разводить.

Обязательно применять на фоне питательных средств для кожи, перед лечением ТГКС - гигиенические мероприятия, в течение 2-3 дней используют антисептические наружные средства.

Главными мишенями ТГКС в эпидермисе являются кератиноциты и клетки Лангерганса, экспрессирующие на своей поверхности ГКС-рецепторы:

А. связывание с цитозольным ГКС-рецептором → комплекс липофильного гормона → транслокация в ядро клетки (геномный эффект) → экспрессия генов, запускающих синтез противовоспалительных цитокинов, хемокинов, ряда пептидов. Побочные эффекты. С 6 мес.

Б. гормон-рецепторный комплекс → ядерный фактор каппа β (NF-κB) и активирующий протеин АР-1 (внегеномный эффект) → супрессия транскрипции генов, контролирующих образование провоспалительных цитокинов → снижение побочных эффектов лечения. Единственный топический ГКС с внегеномным действием - ЭЛОКОМ (сняты ограничения по возрасту).

Побочные явления от ТГКС:

· Атрофия кожи

· Гипопигментация

· Вторичные инфекции

· Акне, стрии.

2. Топические нестероидные противовоспалительные средства:

· на основе дегтя, нафталана, ихтиола, дерматола, АСД-Ш фракция (лечебная косметика «Айсида»: молочко, крем-гель - эмолент с противовоспалительным действием);

· цинк-содержащие: Буфексамак, Глутамол; Скин-кап (цинк пиритиона активированный), Цинокар 0,2% крем 2-4 нед. 2 раза в день.

· ингибиторы кальциневрина – на все участки кожи, в т.ч. лицо, веки, 2 раза в день, эффект через 5-10 дней лечения (в коже регулирует активность нескольких факторов транскрипции, которые, в свою очередь, регулируют деление клеток и инициируют ранние стадии активации Т-лимфоцитов) - Пимекролимус 1% крем (ЭЛИДЕЛ, в РФ с 3 мес., в США и Европе - с 2 лет) – при легком течении, Такролимус (ПРОТОПИК) 0,1% (для взрослых) и 0,03% мазь – при более тяжелом течении, с 2 лет, 2 раза в день 3-4 нед., а затем длительно несколько раз в неделю (нестероидные топические иммунодепрессанты: клеточно-селективные ингибиторы синтеза и высвобождения воспалительных цитокинов - производные аскомицина). Действуют только на Т-лимфоциты, не влияют на клетки Лангерганса, образование коллагена, пролиферацию кератиноцитов. На лицо, шею, кожные складки.

Б. Уход за кожей ( ключевой в терапии АД) – постоянно (!): ГКС-сберегающий эффект, для достижения контроля над симптомами. Ежедневное купание (35-35,5°C, дехлорированная вода - отстаивание 1-2 часа), ванны с отрубями, молоком, нельзя растирать кожу мочалками, губками; использовать моющие средства с рН 5,5 (Фридерм рН баланс, ФРИДЕРМ цинк, деготь), после купания кожу промокнуть, сразу нанести, не давая окончательно высохнуть, специальные смягчающие средства (правило 3-х минут), раньше - смазывание кожи маслом какао, внутренним салом.

Температура в жилых помещениях не выше 19°C.

Применение очищающих, увлажняющих и липидовосполняющих средств лечебно-косметического ухода является основополагающей в ведении всех без исключения больных АД. Программа по уходу за кожей атопика имеют все необходимые компоненты ухода: гели, эмульсии, кремы и мази (лучше восстанавливают гидролипидный слой, чем лосьоны), бальзамы, шампуни. Менять увлажняющие средства каждые 3-4 недели.

Уход за кожей включает 4 этапа:

· очищение кожи (ванна, непродолжительные души, очищающие лосьоны или молочко для сверхчувствительной кожи)

· базовый уход (термальная вода Авен, Урьяж): окклюзивные, увлажняющие и смягчающие

· лечебный уход во время и после обострения АД (успокаивающий крем и крем, снижающий зуд кожи)

· лечебно-профилактический уход в период ремиссии (ежедневное увлажнение и релипидирование).

Лечебной дерматологической косметикой являются современные эмоленты. К ним относятся жиры и жироподобные вещества, способные создавать защитный липидный слой на поверхности кожи (масло в воде или вода в масле). По составу эмоленты представляют собой эмульсии (жир 3-25%). Гидрофильное увлажнение обеспечивают мочевина, глицерин (вазелино-глицериновый комплекс), гиалуронат натрия, молочная кислота, полисахариды, входящие в состав современных эмолентов.

Современные увлажняющие средства в своем составе имеют:

1. средства, создающие окклюзионный эффект (вазелин, жидкий парафин, др. – их не должно быть много)

2. компоненты натурального увлажняющего фактора (гидратанты): мочевина, спирты, глицерин, гидрооксидные кислоты – входят в состав эмолентов, применяются при сухости

3. аналогично липидам кожи: церамиды, холестерол, жирные кислоты, ланолин (приближается к секрету сальных желез человека).

· «Эксипиал М Липолосьон» - типа «вода в масле», содержит мочевину, липиды и комплекс антисептических средств (триклозан и хлоргексидин).

· DARDIA липокрем, DARDIA липо-молочко

· Мустелла Стелатопия, Мустелла Stell Atopia

· Топикрем - глицерин, мочевина, Физиогель.

· Эмульсия Липикар - а-бисаболол, алантоин, масло каритэ

· Локобейз рипеа, Локобейз липокрем

· А-Дерма, БИОДЕРМА

· Программа ДМС (Р)

· Крем Атопалм - естественные липиды человека (церамиды)

· Атодерм - вазелино-глицериновый комплекс в дисперсной форме, вит.Е, EDTA

· Крем Атодерм Р.О. цинк - b-ситостерол (экстракт пальмового масла, противовоспалительный), цинка глюконат, пироктон оламин (антибактериальный и противозудный), вазелино-глицериновый комплекс

· Трикзера (эмульсия, крем, ванна) - церамиды, ненасыщенные жирные кислоты

· Термальная вода «Урьяж»

· Экзомега (крем, эмульсия) - комплекс жирных кислот омега-6, глицерин, вит.Е

· Бепантен (крем, мазь, лосьон) – 5% декспантенол (провит.В5 - структурный компонент коэнзима А),

· Крем Глутамол - на основе g-L-глутамилгистамина.

V. Коррекция психонейровегетативных нарушений: групповая психотерапия, техника релаксации, снятие стресса и модификация поведения.

VI. Реабилитационное лечение –физиолечение: лазеротерапия, переменное магнитное поле, соленые и масляные ванны, УФО, ПУВА-терапия, интервальная гипоксическая терапия, ультрафонофорез, КВЧ-терапия. Санаторно-курортное лечение.

Дата добавления: 2015-06-25