Некоторые замечания о наблюдении за младенцами245

к аутоэротическому удовлетворению. Кажется, что бессозна­тельно матери очень ценят себя как единственный источник удовольствия для своего ребенка. Ребенок, доставляющий сам себе удовольствие, — это независимый ребенок, и независим он в той степени, в которой он прибегает к этому. Мать смутно чувствует; что он становится менее подвластен ее влиянию и руководству. И несмотря на советы врача или психолога-кон­сультанта, матери склонны противоборствовать сосанию паль­ца, раскачиванию, мастурбации и т. д. Войну, которую они, не­сомненно, проиграют, поскольку, буквально говоря, как ни свя­зывай ручки и ножки младенцу, воспрепятствовать в поиске этих совершенно законных, природой определенных инфан­тильных удовольствий не удастся.

Во время наблюдений студентам будет полезно периодиче­ски сопоставлять свои записи для сравнения темпов развития младенцев. Не все дети проходят через одни и те же этапы раз­вития в одно и то же время. Есть определенные пороги, кото­рые должны быть достигнуты и пройдены в течение первого года жизни. Когда именно это произойдет, зависит в каждом от­дельном случае от взаимодействия конституциональных факто­ров и влияний окружающей среды. Все младенцы проходят этап, когда их жизнь определяется единственной альтернати­вой: боль — удовольствие. Они должны в течение первого года жизни научиться воспринимать и распознавать реальность, развить память и создать внутренний образ своего тела как ос­нову будущей личности. Основываясь на опыте физического удовлетворения, их чувства должны обратиться к матери и по­родить привязанность к ней. Если они прошли эти основные ступени, их можно назвать успешными младенцами. Коорди­нированные движения и речь появятся следом.

242 Раздел IV. Развитие ребенка

Как только нужда будит его, он становится очень внимателен к матери, как бы спрашивая: «Где же моя кормилица? Здесь ли ты, чтобы дать мне то, что я хочу?», страдая', если мать отсут­ствует в этот момент.

Тщательное наблюдение за младенцем в течение его перво­го года жизни открие т студенту постепенное превращение взаи­моотношений матери и ребенка из отношений эгоистических, жадных, эгоцентрических со стороны ребенка в более взрослую привязанность одного человеческого существа к другому. Это превращение состоит из нескольких изменений, которые удоб­но рассматривать как целое. Ситуация, при которой лишь дав­ление потребности вызывает у ребенка внутренний образ ма­тери, угасающий, как только удовлетворение было получено, постепенно преображается. Теперь образ матери сохраняется постоянно, собирая в себе весь позитивный опыт с ее участи­ем, и становится все более точным и значимым. Ребенок стро­ит на основе этого собирательного опыта то, что мы называем его первой истинной любовной привязанностью. Это новое отношение к матери сохраняется и в дальнейшем, надежно фиксируясь в его психике и оставаясь относительно стабиль­ным независимо от изменяющихся состояний потребности и удовлетворенности его тела. Безукоризненно выполняя роль кормилицы, не допуская несвоевременных отлучек и не позво­ляя себе увлекаться другими людьми, делами, личными инте­ресами, мать тем самым дает младенцу возможность установ­ления и сохранения в будущем постоянной и крепкой привя­занности к матери. Постоянство этой привязанности будет служить крепкой основой для формирования и развития в дальнейшем подобной привязанности к отцу, братьям и сест­рам и, наконец, к другим людям, не являющимся членами се­мьи. Если же мать относится к своей обязанности кормилицы равнодушно или часто позволяет другим людям заменять ее, переход от эгоистической «любви желудка» к искренней креп­кой любовной привязанности будет происходить медленнее. Младенец может чувствовать себя незащищенным и слишком беспокоиться об удовлетворении своих потребностей, чтобы уделять достаточно внимания человеку или людям, которые о нем заботятся.

Некоторые замечания о наблюдении за младенцами 243

Для студента-медика, будущего врача или психиатра, будет полезно зафиксировать в своем сознании эти два этапа разви­тия младенческой привязанности: эгоцентрические, непосто­янные взаимоотношения и превосходящие их, но из них же и вырастающие прочные стабильные взаимоотношения. Хотя в

нппмр ялпппкнм

ЕрВЫИ;

, следы

его могут при определенных обстоятельствах проявиться в даль­нейшей жизни. Тяжелая физическая болезнь может быть од­ним из таких обстоятельств. Оказавшись «беспомощным, как дитя», больной сосредоточивается на потребностях своего стра­дающего тела точно так же, как и младенец; его отношение к сиделкам, врачам, ухаживающим за ним родственникам может стать очень похожим на младенческую зависимость от матери, кода настоятельные требования сменяются периодами безраз­личия, как только достигается относительный телесный ком­форт. Кроме того, встречаются люди, сохраняющие «инфан­тильность» во взаимоотношениях в течение всей своей жизни. Не достигая постоянства в любви, они часто меняют партнеров в зависимости от «требований момента». Будучи зависимыми от каждого партнера и от получаемого от партнера удовлетво­рения, они тем не менее концентрируются на своих собствен­ных желаниях, практически не уделяя партнеру внимания. Они эмоционально глухи, подобно младенцу, не выражая никакой ответной любви. В то время как эта примитивная форма детс­кой зависимости ведет к асоциальному развитию, второй этап стабильной любовной привязанности к матери представляет замечательный фундамент для социальной адаптации.

Наблюдая за развитием привязанности ребенка к матери, мы встречаемся со следующим интересным явлением, которое позволит нам уточнить предыдущее утверждение. Обсуждая телесные потребности, мы заключили, что младенец не может самостоятельно удовлетворить их. Теперь мы отметим, что из этого правила есть исключения. Действительно, младенцу при­ходится полагаться на мать в вопросах чистоты, пищи, регуля­ции температуры и положения тела, но при этом немаловажно, что он может доставлять себе определенное удовольствие само­стоятельно, заменяя отсутствующую мать какой-либо частью своего тела. Он может сосать свой большой палец, если рядом

248 Роздел V. Детская психопатология

Обманчивость явной симптоматологии¹

Аналитики всегда гордились тем, что занимаются терапией, направленной на конфликты и стрессы, лежащие в основе сим­птомов пациента и скрытые в его личности. Этот подход не­избежно вводит их в противоречие со стремлением взрослых невротиков, подвергающихся анализу, лишь облегчить стра­дания, вызываемые болезненной тревожностью и уродливы­ми навязчивыми идеями, и считающих только эти цели заслу­живающими исследования. То же и с родителями маленьких пациентов, которые заинтересованы лишь в ликвидации беспо­коящих их проблем поведения ребенка и полностью игнорирую­щих патологические изменения в развитии, пока они не про­являются в тревожащих их событиях.

Действительно, ни взрослые невротики, ни родители не об­ладают знаниями аналитиков об обманчивой природе явных симптомов. Они не имеют представления ни о быстром пере­мещении тревожности с одних объектов на другие, не менее значимые, ни о легкости замены одного навязчивого стремле­ния другим. Поэтому они не могут понять, что симптомы — не более чем символы, показывающие, что в нижних слоях психики имеет место определенный беспорядок. Многие симптомы, ка­жущиеся без лечения неприступными и значительными, уди­вительно легко поддаются различным видам терапии. Но если принимаемые меры не достигают основ, место этих симптомов может быть почти мгновенно занято другим патологическим образованием, хотя и явно отличающимся от исходного, но вы­ражающим то же скрытое содержание и, возможно, столь же ухудшающим жизнь человека.

С другой стороны, в аналитическом подходе симптомы не принимаются в расчет лишь в рамках терапевтической техни­ки; что касается диагностической классификации, то здесь сим­птомы с точки зрения аналитиков сохраняют все свое значение. Определяется ли пациент как истерический или же фобический

Текст дан по изданию: Фрейд А. Теория и практика детского психоанализа. Т. II. М., 1999. С. 201-225.

Обманчивость явной симптоматологии 249

субъект, страдающий неврозом навязчивости или находящий­ся в параноидальном состоянии, — это решается всецело на ос­новании проявленной симптоматики, то есть явных признаков телесных изменений, приступов тревожности, механизмов из­бегания, компульсивных действий, проекций и т. д.

Здесь налицо несоответствие между терапевтическим мыш­лением аналитика, которое метапсихологично, то есть ориенти­ровано на динамические, энергетические, генетические и струк­турные аспекты психического функционирования, и его диагно­стическим мышлением, опирающимся на описательные понятия и категории¹. Разница между этими подходами столь фундамен­тальна, что многие аналитики потеряли всякий интерес к диаг­ностике как несущественной и незначимой для их работы дис­циплине: Другие же стали рассматривать все аномалии своих пациентов как проявления сложного, причудливого, вариатив-ного человеческого поведения².

Но прежде чем принять такие нигилистские взгляды, пред­ставляется заслуживающей внимания попытка преодолеть рас­хождения этих двух подходов, используя для их связи сами симптомы во всем их разнообразии. В конце концов, почему классификация симптоматологии должна ограничиваться лишь перечислением и описанием, почему расследование динами­ческих конфликтов и генетического прошлого должно быть исключено из нее и зарезервировано для рассмотрения в ана­литической процедуре? Конечно, при таком подходе к класси­фикации неизбежно придется пожертвовать аккуратностью и последовательностью, присущими любой системе, базирую­щейся на феноменологии. Следует ожидать, что во многих слу­чаях между глубинными бессознательными структурами и яв­ными симптомами не будет взаимно однозначного соответствия. Первые, как показано в части 1 настоящей статьи, могут иметь разнообразные проявления; последние, как видно из части 2, являются следствиями ряда причин. Это не должно смутить

' Или в лучшем случае бессознательное содержание, обращенное в сознатель­ные символы.

² Выдающийся пример последнего — Карл Меннингер, известный своим осуж­дением всех психиатрических терминов и классификаций как незаконно на­рушающих человеческое достоинство пациентов, «обзывающих» их.

250 Раздел V. Детская психопатология

аналитика, но может обострить его диагностическую проница­тельность.

Описательный подход к симптоматологии еще менее при­емлем, когда мы имеем дело с психопатологиями детства. Как хорошо известно, для незрелой личности изолированные сим­птомы не могут достоверно указывать на какой бы то ни было тип глубинной патологии, а также быть ее мерой. Симптомы могут быть всего лишь реакцией ребенка на некоторые напря­жения, возникающие в процессе развития, и быть таким обра-i30M преходящими, исчезающими вместе с вызвавшей их фазой развития. Симптомы могут также представлять постоянное сопротивление каким-то угрожающим влечениям и быть пре­пятствием на пути дальнейшего развития. Другие симптомы, хотя и патологические по происхождению, но оказавшиеся тем не менее созвучными эго, сливаются со структурой личности ребенка до такой степени, что становится трудно отличить прояв­ления, ведущие к дальнейшим серьезным патологиям, от более или менее нормальных, устойчивых черт индивидуального ха­рактера. Эти различные классы симптомов будут стоять нарав­не в любой классификации, основанной на феноменологии.

Более того, если мы внимательно рассмотрим, что в дет­ских клиниках перечисляют под заголовком «направляющие симптомы», мы засомневаемся, всегда ли эти проявления за­служивают отнесения к симптоматологии, или же здесь термин «симптом» применяется в его собственном смысле. В таких списках собраны вместе реальные знаки или следы прошлых и настоящих патологических процессов, а также все, что вы­зывает жалобы родителей и детское беспокойство, как, напри­мер: плаксивость; нарушения питания, пищеварения и выде­ления; проблемы сна, дыхания, кожные раздражения; боли и недомогания; двигательные расстройства; необычное сексу­альное поведение; самоистязания; эмоциональные расстрой­ства, нарушения настроения и объектных связей; проблемы обучения и/или слабость других эго-функций: нарушения по­ведения, включая антисоциальные поступки; моральная не­разборчивость; плохая приспособляемость; неумение подчи­няться родительским требованиям или удовлетворять роди­тельским ожиданиям и т. д.

Обманчивость явной симптоматологии 251

Хотя перечисления такого рода обещают помочь в первона­чальной ориентации в вопросе и, по видимости, удовлетворя­ют непосредственные нужды клиницистов на этапе первично­го приема пациента, на деле они лишь мешают. Оставаясь на описательном уровне, не затрагивая генетических корней, ди­намических, структурных, энергетических совокупностей, та­кой начальный подход обескураживает аналитическое мышле­ние и блокирует пути точной диагностики вместо того, чтобы облегчать их. Последнее, но немаловажное замечание: такой подход не дает ключа к выбору адекватных терапевтических методов¹.

Такие феноменологические списки не содержат предостере­жения о том, что многие из перечисленных пунктов могут ге­нетически принадлежать к двум, трем и более аналитическим категориям. Нарушение поведения, например такое, как ложь, может происходить из уровня развития эго ребенка, то есть из незрелости личности, выражающейся в неспособности разли­чать реальность и фантазию, или обозначать задержку в овла­дении и совершенствовании этой важной эго-функций. Но так­же ложь может выдавать уровень и качество объектных отно­шений ребенка и выражать его страх наказания и потери любви. Как ложь-фантазия, она может быть признаком упорного отри­цания неприятной действительности, с полностью сохранен­ной функцией различения реальности. Как черта характера ребенка, она может обозначать слабость или неуспех функцио­нирования суперэго.

Нарушения выделительных процессов, такие, как сверхпро­должительное удерживание кала, может иметь причиной уяз­вимость пищеварительной системы (то есть быть психосомати­ческим); или может быть символом имитации и идентифика­ции ребенка с беременной матерью (истерическое); или может выражать его протест против неподходящих методов обучения туалету (поведенческое); может выражать фаллические сексу­альные потребности и фантазии анального уровня (навязчивые идеи).

' Это может быть объяснением того, почему во многих клиниках детям пред­лагается единственный вид лечения, например, еженедельная психотерапия.

252 Раздел V. Детская психопатология

Аналогично энурез может сигнализировать о простом нару­шении контроля в импульсивной личностной структуре' или представлять сложную комплексную реакцию на уровне зави­сти к пенису и страха кастрации.

Трудности обучения могут указывать на задержку развития или, напротив, на сдерживание н блокирование исходно непов­режденной интеллектуальной функции.

Аптисоциальные реакции, такие, как вспышки агрессии, мо­гут обозначать недостаточное слияние агрессии и либидо, или' ч недостаточный контроль за побуждениями импульсивного характера, пли грубую защитную реакцию против глубинных пассивно- фемининных наклонностей в явном стремлении маль­чика к мужественности.

Короче, явные симптомы могут проявляться одинаково, но сильно отличаться по скрытому смыслу и патологическому значению. Соответственно они будут требовать терапевтиче­ского вмешательства различных типов.

Идеальным решением для клинического аналитика, работаю­щего с детьми, была бы классификация симптомов, включаю­щая, с одной стороны, рассмотрение различных метапсихоло-гическнх аспектов, а с другой — содержащая связи и указания на общепринятые описательные диагностические категории. При этом очевидно, что ни одна комплексная система такого типа не приводит к быстрым, почти автоматическим выводам, к которым привыкли диагносты, остающиеся в феноменологи­ческих рамках. Чтобы такая новая симптоматологическая клас­сификация была плодотворной, необходимо тщательное изуче­ние личности ребенка уже на диагностической стадии, что дает возможность соотнести каждый симптом с уровнем развития, структурой, динамикой и т. д.

Дата добавления: 2015-06-04