Сравнение когнитивно-аналитической терапии с другими видами психотерапии

Из названия ясно, что когнитивно-аналитическая терапия содержит в себе элементы когнитивной терапии и психоанализа. Психоаналитические понятия, особенно те, которые позаимствованы у независимой группы, занимают центральное место в стадии когнитивно-аналитической терапии, в которой осуществляется последовательное схематическое переформулирование проблемы. Теория реципрокных ролей и их введения в действие позволяет психотерапевтам концептуализировать психоаналитические понятия переноса, контрпереноса и проективной идентификации таким способом, который, по утверждению Ryle, менее мистифицирующий и более полезный с практической точки зрения (Ryle, 1994 b, 1998). Когнитивно-аналитические психотерапевты рассматривают феномены переноса и свои реакции в форме контрпереноса как полезные источники информации о реципрокно-ролевых действиях пациента. Важно отметить, что подробное описание реципрокно-ролевых процедур при переформулировании можно также использовать для прогнозирования возможного возникновения взаимосвязи “перенос–контрперенос”, а благодаря этому предвидеть трудности и успехи в лечении.

Другую нить связи когнитивно-аналитической терапии с психоанализом — психоаналитическое мышление — Ryle подвергал критике, особенно взгляды последователей Melani Klein; так появилась серия статей, в которых критически оценивается кляйнианская теория и техника (Ryle, 1992, 1993, 1995 b). Основное возражение Ryle против теории Klein состоит в том, что, по его мнению, в тяжелых случаях, например при пограничном расстройстве личности, симптомы и способы поведения пациентов влияют на психическую “неинтеграцию” и формирование множественных состояний самости. Это контрастирует с взглядом Klein и Bion, согласно которому пограничные состояния ассоциируются с психической дезинтеграцией и разрушениями связи (Bion, 1967). Ryle адресует аналогичный набор критических высказываний теории Fonagy о мозговых механизмах пограничного расстройства личности (Fonagy, 1991). По этой теории, самость приводит в действие собственные психические функции, чтобы устранить ужас из-за признания того, что нарушитель мысленно представлял себе жестокие поступки и совершал их (Ryle, 1998).

В последние годы теоретики когнитивно-аналитической терапии проявляли меньший интерес к более легким нарушениям в психической сфере. Основное объяснение этиологии таких состояний с точки зрения когнитивно-аналитической терапии основывается на процедурных последовательностях, которые плохо сформированы, не проверяются и не пересматриваются. Когнитивно-аналитическая терапия располагает заслуживающими вниманиями методами. С их помощью выясняются причины того, почему процедуры, которые должны формироваться для самокорректирования, не проверяются и не пересматриваются к лучшему. Однако поразительно, что среди этих причин отсутствует какая-либо ссылка на защиту от бессознательного конфликта. Именно решительное отвергание когнитивно-аналитической терапией защиты как основного механизма формирования симптомов отличает ее от психоаналитического подхода.

К этим теоретическим различиям следует добавить некоторые веские суждения об используемых методах. В отношении психоаналитической практики Ryle считает, что методы продолжительного интенсивного лечения, практикуемые “невидимым” и преднамеренно нейтральным аналитиком, могут вызвать патологические феномены, которые становятся ложной основой для создания теории. Хороший пример таких представлений приводится в работе Ryle (1996), где он также четко указывает на основное различие между интерпретацией и описанием в когнитивно-аналитической терапии. По мнению Ryle, психоаналитическая интерпретация имеет тот недостаток, что интерпретирующий претендует на обладание особыми знаниями о субъекте интерпретации, которые недоступны интерпретируемому субъекту для непосредственной проверки. С другой стороны, описание, которое он представляет себе как совместный процесс, предполагающий тщательное исследование того, что доступно для сознания, позволяет выявлять все больше и больше того, что доступно не столь легко. Таким образом, когнитивно-аналитические психотерапевты характеризуют свои действия как описательные, а не как интерпретативные.

Для когнитивно-аналитической и когнитивной терапии характерен акцент на подробном анализе осознаваемых предпосылок и последствий симптомов, на создании подробных описательных формулировок и обмене ими с пациентом, на домашнем задании, а также сосредоточении на трудностях и подходе к ним, предусматривающем решение проблем. Ryle преднамеренно использовал психологию личного конструкта Kelly (Kelly, 1955) и его концепцию индивида как ученого, активно конструирующего мир. Эта концепция согласуется с постановкой поведенческих экспериментов, используемых в когнитивно-поведенческой терапии. Marzillier и Butler (1995) в обзоре общих характеристик и различий между когнитивно-аналитической и когнитивно-поведенческой терапией определяют эти сходства наряду с другими. Они показывают компоненты когнитивно-аналитической терапии, общие с когнитивно-поведенческой терапией, фокусированной на схему (Young, 1990), и c моделью Teasdale и Barnard взаимодействия когнитивных подсистем (1993). Они находят мало различий, исключая различия в акцентах этих моделей, так что результаты их обзора свидетельствуют в пользу того, что когнитивно-аналитическую терапию можно классифицировать как один из методов когнитивной терапии.

Однако с когнитивистским прочтением Marzillier и Butler когнитивно-аналитической терапии не согласятся многие когнитивно-аналитические психотерапевты. Ryle, представлявший модель взаимодействия когнитивных подсистем, резко ее критиковал. Он считал, что она слишком сосредоточивается на внутриличностных взаимодействиях (интеракциях) неосознаваемых психических процессов и, как следствие, при структурировании опыта склонна игнорировать решающее значение внешнего мира, особенно социальной жизни. Так, по мнению Ryle, когнитивно-аналитическая терапия отличается от когнитивно-поведенческой терапии (особенно модель взаимодействия когнитивных подсистем отличается от когнитивно-аналитической терапии), поскольку последняя делает акцент на социальном взаимодействии, а не на индивидуальных процессах как первичном элементе анализа. Однако эту критику модели взаимодействия когнитивных подсистем нельзя считать вполне обоснованной.

Между фокусированной на схему когнитивно-поведенческой терапией и когнитивно-аналитической терапией есть значимые сходные особенности, но, вероятно, более правильно охарактеризовать их различия как различия в акцентах. Я со своими коллегами (Allison & Denman, 2001) проанализировала эти различия. На мой взгляд, основные различия между двумя формами психотерапии заключаются в постоянном акценте на взаимодействии и на социальном взаимодействии, инкорпорированном в понятие реципрокной роли, которая является блоком процедурного знания о том, как “создавать” конкретный тип отношений и чего ожидать от них. Это несомненно можно рассматривать как тип схемы, хотя ее внутренняя структура более сложная, чем схема обычной когнитивно-поведенческой терапии. Интересно, что в ранней статье Young (1986) предложил кластеры схем, которые очень напоминают реципрокные роли, но в дальнейшей работе, по-видимому, не довел это до конца.

Когнитивные психотерапевты, работающие в фокусированной на схеме традиции, со многим в когнитивно-аналитической терапии соглашаются. Нередко высказывается замечание, что по этой причине когнитивно-аналитические психотерапевты должны всего лишь хорошо проводить когнитивно-поведенческую терапию, которая лучше валидизирована, хотя валидизация моделей, фокусированных на схеме, спорна. Однако когнитивно-аналитические психотерапевты продолжают считать, что перспектива их метода лечения предлагает подходы к вопросам межличностных отношений и мотивации, которые лучше разработаны и более тонко нюансированы, чем используемые в когнитивно-поведенческой терапии. Это, несомненно, мнение Ryle, высказанное в его обзоре когнитивных подходов к пограничному расстройству личности (Ryle, 1998).

8 слайд кому назначать

К.-а. п. эффективна, по мнению создателей метода, в отношении следующих групп пациентов: с общеневротическими проблемами, фобиями, невротическими депрессиями, личностными нарушениями, нарушениями влечении; страдающих алкоголизмом, наркоманией и другими видами зависимости; больных диабетом и другими психосоматическими заболеваниями, отказавшихся от сотрудничества с врачами-интернистами.

Одно противопоказание — текущее употребление алкоголя или других психоактивных веществ в момент активной интоксикации (Ryle, 1997: p. 86). Это в какой-то мере вопрос степени выраженности — основная проблема заключается в трудности проведения сеансов с лицами, которые пребывают в состоянии интоксикации. Слабая мотивация или ее отсутствие, вследствие чего пациенты могут не посещать сеансы, — еще одно противопоказание, потому что пропуск слишком большого количества сеансов при краткосрочной терапии может сводить на нет любой результат лечения. Даже при этих условиях нередко стоит выяснить, в достаточной ли степени будет вовлечен пациент в стадию переформулирования при проведении когнитивно-аналитической психотерапии, чтобы она оказалась эффективной.

9 слайд

В теории когнитивно-аналитической терапии относительно расстройств личности (в особенности пограничного расстройства) описываются типичные недостатки структуры интернализованных реципрокных ролей. Ryle (1997) делит их на три уровня.

Первый уровень — это набор реципрокных ролей. Нормальные индивиды используют широкий диапазон паттернов гибких и адаптационных реципрокных ролей по мере необходимости. Лицам с пограничным расстройством личности доступно лишь небольшое количество крайне дезадаптивных реципрокных ролей. Это означает, что в какой-либо социальной ситуации эти люди имеют лишь ограниченные и часто непригодные шаблоны, к которым они обращаются при планировании действия.

Второй уровень — это переход из одной реципрокной роли в другую и их тонкое применение. Нормальные индивиды плавно и спокойно переходят из одной роли в другую (например, в отношениях учителей с детьми в классе и с коллегами в учительской). Лица с пограничным расстройством личности плохо переключаются из одного состояния в другое, при этом у них часто проявляется гиперсенситивная реакция (несдержанность) на незначительные раздражители, что приводит к неоправданным изменениям состояния. Одна пациентка ушла с сеанса психотерапии в совершенно здравом рассудке. Однако автобус, в котором она возвращалась домой, проезжал мимо кладбища; вид его вызвал у нее отрицательные эмоции: внезапно понизилось настроение, появились суицидальные мысли, а позднее она уже бродила по железнодорожному полотну.

Третий уровень — это наша способность к саморефлексии и самоконтролю, которые позволяют нам поступать разумно в незнакомых ситуациях и целенаправленно пересматривать способы действия, оказавшиеся невыгодными. Неудивительно, что саморефлексия — основная точка приложения для психотерапевтического воздействия. Она предполагает способность человека излагать свои мысли и самостоятельно функционировать, размышляя, что, по-видимому, имеет большое значение при пограничном расстройстве личности (Fonagy & Target, 1997).

У нормальных индивидов функционирование, сопровождающееся саморефлексией, происходит с корректной непринужденностью и приемлемой периодичностью. При пограничном расстройстве личности оно может полностью отсутствовать. Причины этого вполне очевидны. Способность к саморефлексии приобретается в детском возрасте и усиливается путем ее развития. Саморефлексия усваивается главным образом в процессе социального взаимодействия с другими людьми: ребенок чувствует, как другие люди думают о нем, и наблюдает за другими людьми, как они размышляют о себе. У многих взрослых с наиболее тяжелой формой пограничного расстройства личности пережитое в детстве насилие в любых его формах в сочетании с возможными конституционально обусловленными трудностями самоуспокоения, усложняющими достижение душевного равновесия больше, чем у нормальных детей, лишало их возможности приобрести важный эмоциональный и социальный опыт, который стал бы основой для способностей трех уровней.

Недостатки структуры реципрокных ролей второго и третьего уровней лежат в основе эмоциональной неустойчивости, раздражительности и непредсказуемости, типичных признаков пограничного расстройства личности. Недостатки основного набора шаблонов реципрокных ролей у многих вызывают такие симптомы, как чрезмерно выраженное чувство виновности, ненависть к самому себе, ярость и чувство ненависти к другим, агрессивное поведение и чрезмерно идеализированную привязанность. Ощущение психотерапевта, что его тащат через беспорядочное и чрезмерно эмоциональное “минное” поле, является результатом последовательного вызывания у него эмоционально заряженных (часто весьма дисфорических) реципрокных ролей по мере того, как пациент выходит на неконтролируемый и лишенный рефлексии путь с помощью собственного набора реципрокных ролей.

Дата добавления: 2015-06-26