Нейропсихология произвольных движений и действий

А.Р.Лурия о двух видах двигательных персевераций при поражениях лобных долей мозга¹

Известно, что очаговые поражения мозга могут существенно нарушать подвижность нервных процессов и приводить к их патологической инертности. Извест­но также, что эта патологическая инертность может наблюдаться в разных сферах и при поражениях лоб­ных долей мозга прежде всего проявляется в двига­тельных процессах (А.Р.Лурия, 1948, 1962, 1963), резко усиливаясь по мере утяжеления состояния больного и принимая особенно выраженные формы в периоды обострения, например в период отека, наступающего после операции удаления мозговых опухолей (Б.Г.Спи­рин, 1966).

Существенным является и тот факт, что патоло­гическая инертность двигательных процессов может принимать разные формы.

В одних случаях она выступает в виде двигательных персевераций или насильственного продолжения раз начавшегося движения. В этих случаях намерение, оп­ределяющее дальнейшие действия, остается устойчи­вым, программа действий сохраняется, и лишь реализация нужного движения становится невозможной вследствие патологической инертности раз начавшегося возбуж­дения. Этот вид нарушений можно назвать персевера­цией на «выходе».

Второй вид персевераций коренным образом отличается от первого. Патологическая инертность распространяется здесь на программу действий; раз возникшая программа действий становится в этих случаях настолько инертной, что больной, один раз выполнивший нужное задание, оказывается не в сос­тоянии переключиться на выполнение другого от­личного задания, продолжая и при другой инструк­ции инертно выполнять первое «застрявшее» задание. Характерно, что этот симптом возникает на фоне обшей адинамии и аспонтанности и может не со­провождаться явлениями двигательного возбуждения или описанных выше двигательных персевераций. Этот вид нарушений можно обозначить как инерт­ность раз возникшей программы действий.

Есть много оснований полагать, что оба вида «персевераций» связаны с патологической инерт­ностью разных систем большого мозга.

Первый из них можно наблюдать при массивных поражениях лобных долей мозга, распространяющих­ся на подкорковые двигательные узлы. В одних случаях это имеет место при глубоко расположенных пораже­ниях заднелобных отделов мозга, и тогда описанный симптом протекает на фоне синдрома экстрапирамид­ного нарушения движений (А.Р.Лурия, 1963); иногда он может возникать в случаях поражения медиобазаль-ных отделов лобной доли, также распространяющихся на подкорковые узлы, и тогда он входит в синдром

¹ Лобные доли и регуляция психических процессе / Под ред. А Р.Лурия, Е Д.Хомской. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1966. С.387-388, 395-396.

гораздо более общих и массивных нарушений психи­ческих процессов.

Второй вид нарушений — патологическая инерт­ность раз возникших программ действий наблюдается обычно при массивных двусторонних поражениях пре-фронтальных отделов головного мозга, не распрост­раняющихся на подкорковые двигательные узлы; он проявляется как признак общего нарушения высших форм регуляции действий и распада того механизма сличения результата действия с исходным намерени­ем, которое составляет одну из существенных особен­ностей патологии лобных долей мозга, прослеженной как на животных (К.Прибрам, 1961 и др.), так и на человеке (А.Р.Лурия, 1962, 1963).

В настоящем сообщении мы хотим привести два случая массивного поражения лобных долей мозга, из которых один позволяет в особенно отчетливых фор­мах наблюдать явления персевераций «на выходе» при относительно большей сохранности программы выпол­няемых действий, в то время как второй дает возмож­ность описать грубую инертность программ действий при почти полном отсутствии двигательных персеве­раций указанного выше типа. {..)

Сравнительный анализ полученных данных по­зволяет отчетливо выделить две формы двигательных персевераций, проявляющихся в обоих описанных случаях.

В обоих случаях мы имеет дело с больными с мас­сивной опухолью лобных долей мозга, выводящей обе лобные доли из нормальной работы. В обоих случаях описываемые нарушения протекают на фоне вы­раженной аспонтанности с отчетливыми явлениями дезориентировки в месте и времени и нарушением ак­тивного поведения. (...)

У первой из описанных больных большая дву­сторонняя арахноидэндотелиома ольфакторной ямки протекала на фоне глубоких изменений личности, имевших место уже на начальных стадиях развития заболевания. Возникшие на вершине заболевания изменения поведения носили своеобразный харак­тер. Оставаясь адинамичной и аспонтанной, больная оказывалась в состоянии выполнять относительно сложные программы действий. Она без труда пере­ключалась с одного задания на другое, выполняла серийно построенные цепи двигательных актов; у нее можно было относительно легко вызвать услов­ные действия, при которых двигательный ответ был не «изоморфным» сигналу. Переключение с одной программы действий на другую (как это имело место в опытах с рисованием серий фигур) не представ­ляло для нее заметного труда. Нарушения выступали у нее лишь там, где она должна была вовремя за­кончить начатое движение, и принимали характер насильственного продолжения раз начатого двига­тельного акта или персеверации движения на «вы­ходе». Этот феномен выступал особенно отчетливо, когда больная выполняла замкнутое движение (на­пример, рисуя круг), и почти полностью снимался, когда действие переключалось на более сложный смысловой уровень (например, когда ей предлага­лось нарисовать дом).

Совершенно иной характер нарушения движе­ний и действий выступал у второй больной.

Больная с массивной опухолью, расположенной в глубине заднелобных отделов мозга по средней линии и также выводящей из нормальной работы обе лобные доли, не дебютировала теми аффектив­ными изменениями с признаками расторможенности и нарушением личности, как это имело место у пер­вой больной. Картина адинамии и аспонтанности, возникшая у нее на высоте заболевания, проявля­лась здесь в совсем иных двигательных расстройствах. В отличие от первой больной, она была не в состоя­нии выполнить сколько-нибу- _, сложную программу действий. У нее не отмечалось никаких насильствен­ных движений или невозможности остановить раз начавшееся движение (персеверации на «выходе»). Однако даже выполнение простых движений по на­глядному образцу или по речевой инструкции вы­зывало у нее выраженные затруднения: она не могла с нужной легкостью переключиться с одного дейст­вия на другое и оказывалась совершенно не в состоя­нии осуществить даже небольшую серию из двух и тем более из трех двигательных звеньев; раз возник­шее действие оказывалось настолько инертным, что переключение на второе звено заданной двига­тельной серии делалось невозможным. Не менее трудным оказалось для этой больной выполнение ка­кого-либо условного действия, в особенности того, в котором ответное движение было не «изоморфное сигналу Нарушение выполнения заданных действий как результат патологической инертности раз возник­ших стереотипов выступало с особенной отчет* ливостью в рисунках больной; застревание на раз вызванном типе действия (или системная персе­верация) было здесь настолько выражено, что вы­полнение двигательной задачи, предполагающей переключение с одного стереотипа на другой, ста­новилось невозможным. В этом случае ни зрительная афферентаиия, ни переключение действия на более высокий уровень не позволяли устранить описанный дефект.

Сравнительный анализ показывает, что несмот­ря на то, что мы имели дело с двумя больными с массивными опухолями лобных долей мозга и вы­раженным синдромом аспонтанности, нарушения системы движений, которые мы наблюдали у обе­их, относятся к двум различным видам двигатель­ных расстройств.

В первом случае мы имели дело с сохранностью сложной программы движений и с блокированием выполнения ее двигательными персеверациями. Этот тип нарушений в наиболее чистом виде встречается при поражении лобно-стриальных отделов мозга, влияющем на состояние подкорковых двигательных узлов. Если бы заболевание развивалось дальше и были бы устранены элементы гипертензии, оно мог­ло бы вылиться в синдром общей расторможеннос-ти, импульсивности, который мы часто встречаем при поражении базально-лобных систем, но не при­вело бы к грубым дефектам в синтезе двигательных программ и массивным интеллектуальным расстрой­ствам

Во втором случае мы имели дело с грубым и первичным нарушением в выполнении двигатель­ных программ при отсутствии явлений растормо­жения двигательных импульсов на «выходе». В чистом виде такой синдром может встречаться при по­ражениях конвекситальных отделов лобной доли с ее влиянием на заднслобные образования. Не со­провождаясь обязательно грубыми нарушениями аффективной сферы, он всегда сохраняет то нару­шение строения сложных форм регуляции пове­дения, в истоках которого лежит патологическая инертность раз возникших программ действия и не­возможность сличения эффекта действия с ис­ходным намерением, которая и является основным признаком поражения конвекситальных отделов лобной области.

НА. бернштейн о построении движений¹

В наиболее точном определении координация дви­жений есть преодоление избыточных степеней свобо­ды движущегося органа, иными словами, превращение последнего в управляемую систему. Указанная в опре­делении задача решается по принципу сензорных коррекций, осуществляемых совместно самыми раз­личными системами афферешации и протекающих по основной структурной формуле рефлекторного кольца.

Состав тех афферентационных ансамблей, кото­рые участвуют в координировании данного движения, в осуществлении требуемых коррекций и в обеспечении адекватных псрешифровок для эффекторных импуль­сов, а также вся совокупность системных взаимоотно­шений между ними обозначаются нами как построение данного движения.

Необходимо подчеркнуть, что хотя все имеющие­ся в распоряжении организма виды рецепторных аппа­ратов принимают участие в осуществлении сензорных коррекций и выполнении требуемых для этого пере-' шифровок в разных планах и различных уровнях, однако ни в одном случае (кроме, может быть, про­стейших прарефлексов) эти акты корригирования не реализуются сырыми рецепторными сигналами от от­дельных, изолированных по признаку качества аффе­рентационных систем. Наоборот, сснзорные коррекции всегда ведутся уже целыми синтезами, все более ус­ложняющимися от низа кверху и строящимися из под­вергшихся глубокой интеграционной переработке сензорных сигналов очень разнообразных качеств. Эти синтезы, или сензорные поля, и определяют собой то, что мы обозначаем какуровни построениям* или иных движений. Каждая двигательная задача находит себе, в зависимости от своего содержания и смысловой струк­туры, тот или иной уровень, иначе говоря, тот или иной сензорный синтез, который наиболее адекватен по каче­ству и составу образующих его афферентаций и по прин­ципу их синтетического объединения требующемуся решению этой задачи. Этот уровень и определяется как ведущий уровень для данного движения в отношении осуществления важнейших, решающих сензорных кор­рекций и выполнения требуемых для этого перешиф­ровок.

Лучше всего понятие о различных ведущих уровнях построения уяснится из примерного сопоставления ряда движений, сходных по своему внешнему оформлению, но резко различных между собой по уровневому со­ставу.

Человек может совершить, положим, круговое дви­жение рукой в ряде чрезвычайно не сходных между собой ситуаций. Например: А. При очень быстром фортепианном «вибрато», т.е. при повторении одной и той же ноты или октавы с частотой 6—8 раз в секун­ду нередко точки кисти и предплечья движутся у вы­дающихся виртуозов по небольшим кружочкам (или овалам). В. Можно описать рукой круг в воздухе в по-

¹ Берншгейн И.А. О построении движений. М.: Медгиэ, 1947. С.33-147.

рядке выполнения гимнастического упражнения или хореографического движения. С. Человек может обвес­ти карандашом нарисованный или вытесненный на бумаге круг (С1) или же срисовать круг (С2), который он видит перед собой. D. Он может совершить круговое движение рукой, делая стежок иглой или распутывая узел. Е. Доказывая геометрическую теорему, он может изобразить на доске круг, являющийся составной час­тью чертежа, применяемого им для доказательства. Все это будут круги или их более или менее близкие подо­бия, но тем не менее во всех перечисленных примерах их центрально-нервные корни, их (как будет показано ниже) уровни построения будут существенно разными. Во всех упомянутых вариантах мы встретимся и с раз­личиями в механике движения, в его внешней, про­странственно-динамической картине и, что еще более важно, с глубокими различиями координационных ме­ханизмов, определяющих эти движения.

Прежде всего нельзя не заметить, что все эти кру­говые движения связаны всякий раз с другими аффе-рентациями. Кружки по типу примера А (доказательства будут приведены ниже) получаются непроизвольно, в порядке неосознаваемого проприоцептивного рефлек­са. Круг танцевально-гимнастический (В) точно так же обводится главным образом под знаком проприо-цептивной коррекции, но уже не элементарно-реф­лекторной, а в значительной части осознаваемой и обнаруживающей преобладание уже не мышечно-си-ловых, а суставно-пространственных компонент про-приоафферентации. Круг обрисовываемый (С1) или срисовываемый (С2) ведется с главенствующим кон­тролем зрения — в первом случае более непосредст­венным и примитивным, во втором — осуществляемым очень сложной синтетической афферентационной сис­темой «зрительно-пространственного поля». В случае D ведущей афферентационной системой является представление о предмете, апперцепция предмета, осмышление его формы и значения, дающие актив­ный результат в виде действия или серии действий, направленных к целесообразному манипулированию с этим предметом. Наконец, в случае Е — круга, изо­бражаемого лектором математики на доске, ведущим моментом является не столько воспроизведение гео­метрической формы круга (как было бы, если на ка­федре вместо учителя математики находился учитель рисования), сколько полуусловное изображение соот­ношений рисуемой окружности с другими элемента­ми математического чертежа. Искажение правильной формы круга не нарушит замысла лектора и не пробу­дит в его моторике никаких коррекционных импуль­сов, которые, наоборот, немедленно возникли бы в этой же ситуации у учителя рисования.

Все перечисленные движения (от А до Е) будут по их мышечно-суставным схемам кругами, но их ре­ализация, их построение, проводимое центральной нервной системой, будет для каждой из поименован­ных разновидностей протекать на другом уровне. (...)

субкортикальные уровни построения

рубро-спинальный уровень палеокинетических регуляций — а

(...) Анатомический субстрат рубро-спинального уровня (т.е. совокупность органов, без которых функ­ция этого уровня невозможна) составляют: спинной мозг с его клеточными образованиями и по крайней мере частью проводящих путей; группа клеточных ядер в стволе головного мозга, которую мы для краткости обозначаем как группу красного ядра и которая включает в себя само красное ядро с его двумя частями (paleorubrum и neorubrum), substantia nigra, ядро,'аркщевича и, может быть, люисово тело; область 1., pothalami, ядро Дейтерса, древний мозжечок и, наконец, в каких-то не вполне ясных функцио­нальных отношениях, центральная часть вегета­тивного, парасимпатического и симпатического нервного аппарата.

Афферентации, определяющие собой характер работы уровня, построенного на этом субстрате, пред­ставляют в основном: а) древнейшие компоненты проприоцептивной чувствительности, — то, что, мож­но обозначить как проприоиепторику тропизмов, — исходящие из концевых аппаратов, воспринимающих величину и направление мышечных напряжений и усилий, и из отолитовых аппаратов уха (лалеолаби-ринтов), б) древнейшие же компоненты тангореиеп-торики, а именно то, что объединяется под термином «протопатическая чувствительность». Относительно этой последней не подлежит уже никакому сомнению палеокинетический характер ее протекания, особенно явно выступающий при так называемых гиперпатиях, т е. синдромах выпадения эпикритической чувствитель­ности при соответственно локализованных мозговых очагах: интегративная медленность раскачки, остаточ­ный разряд, наконец, ясно выраженная иррадиация. Микрофизиологический характер древнепроприоиеп-тивного процесса еще не очень ясен. Вся перечисленная афферентация, объединенная в довольно несложный синтез, сигнализирует животному о положении и на­правленности его тела в поле тяготения и, что, может быть, является наиболее существенным для коорди­нации, о величинах растяжения (по длине) и напря­жения (по силе) скелетных мыши. Именно этот уровень выполняет в самом основном тот круговой коррекпи-онный процесс согласования зффекторной активности каждой мышцы с ее наличной длиной, схема которо­го была обрисована в главе II под именем рефлектор­ного кольца. (.,)

Вряд ли можно уверенно найти у здорового че­ловека хотя одно самостоятельное движение, возглав­ляемое уровнем палеокинетических регуляций как ведущим. Наиболее чистые случаи самостоятельных выступлений этого уровня, когда в силу его роли, в принципе несомненно фоновой, он все же выдвигается на передние планы — это, во-первых, непроизвольные дрожательные движения', дрожь от холода, стучание зубами от страха, вздрагивание и т.п., в области про­извольной моторики — быстрые ритмические вибра­ционные движения по механизму «рефлекторного кольца»; во-вторых, движения, связанные с приняти­ем и удержанием определенной позы (...)

Зато реализуемые этим уровнем технические фоны настолько многообразны, что невозможно представить себе ни одного двигательного акта вы­шележащих уровней, который не был бы насыщен ими в виде как симультанных, так и сукиессивных составляющих. Основной фон, обеспечивающий возможность какого бы то ни было движения, есть фон гибко реактивного тонуса всего мышечного массива тела, — тот самый фон, нарушение кото­рого при очаговых поражениях этого уровня дает так называемый амиостатический (нарушающий мышечную статику) симптомокомплекс. (...)

Кинетические фоновые слагающие этого уров­ня проявляются в целом ряде ритмических произ­вольных движений высших уровней, сказываясь в виде примеси к ним типа вынужденных колеба­ний. (...)

Патологические нарушения работы рубро-спиналъ-ного уровня проявляются прежде всего в расстройствах по линии тонуса — дистониях. Общеизвестное явле­ние децеребраиионной ригидности, возникающее у млекопитающих при перерезке мозгового ствола ниже уровня красных ядер и сводящееся к исчезновению функциональной субординации и к застыванию то­нуса мыши на некоей стационарной формуле (раз­личной у разных видов животных), обусловливается выпадением функций именно этого уровня. У челове­ка, как уже сказано, дисфункция уровня А даст амио-статический симптомокомплекс; в тяжелых случаях она может давать явления резкой общей гипертонии, ка­талепсии, «восковой гибкости» (flexibilitax cerea). Дро­жательный паралич Паркинсона есть сводка целого ряда явлений нарушения в описываемом уровне, по пре­имуществу явлений гипердинамики в связи с утратой регуляции сверху. Расстройства распределения и при­способительной реактивности мышечного тонуса очень часто сопровождают нарушения в других, выше­лежащих уровнях, но всегда свидетельствуют о втяги­вании в болезненный процесс рубро-спинального уровня, — абсолютного монополиста по тонусу во всей центральной нервной системе. Здесь могут иметь мес­то как гипо-, так и гипертонические синдромы, и всего чаше синдромы не столько количественного сдвига тонуса в ту или другую сторону, сколько нарушений его рефлекторной, приспособительной регуляции. (...)

Следующим характерным проявлением дис­функции уровня А являются треморы, а именно обе наиболее типические разновидности треморов, фигу­рирующих в семиотике нервных болезней. Показателем гиперфункции эффектов уровк^ А является упоми­навшийся уже тремор покоя, неотъемлемая черта пар­кинсонизма — частый, но неторопливый (8—10 Гц, — ритм, любопытным образом совпадающий с а-рит-мом Бергера), ритмичный, монотонный, запечатле­вающийся на циклографических снимках в виде иде­ально правильной синусоиды. Этот тремор может постигать и голову, и дистальные звенья всех конеч­ностей. Во время выполнения произвольных движе­ний он либо скрадывается, стушевывается на их фоне, либо же и в самом деле затихает.

Гипофункция рубро-спинального уровня про­является в виде значительно более интересного фе­номена интенционного тремора. Во время покоя больного тремор этот, в противоположность преды­дущей форме, отсутствует; но достаточно больному начать какое-либо движение или даже только наме­реваться начать его (intentio — намерение), как тот­час же пораженная конечность впадает в состояние неправильных, суетливых, непослушных колебаний. Чем больше старается пациент затормозить свой тре­мор, тем сильнее он разгорается. (...)

субкортикальные уровни построения

уровень синергии и штампов, или таламо-

ПАЛЛИДАРНЫЙ УРОВЕНЬ — В

Следующий кверху по иерархическому порядку уровень построения есть уровень синергии и штам­пов, иначе — таламо-паллидарный уровень, обозна­чаемый нами буквой В. (...)

Анатомический субстрат уровня синергии у выс­ших млекопитающих и человека — две пары самых крупных в головном мозгу подкорковых ядер: зри­тельные бугры (talami optici) в качестве афферен-тационных центров и бледные тела (globi palhdi, pallidum) — в качестве эффекторных. В зрительные бугры сходятся вторые, считая от периферии тела, невроны всей проприоцсптивнои чувствительности и всей экстероцсптивнои тангорсцепторики Сензор-ные пути телереиепторов обоняния, слуха и зрения ни в древнем, ни в новом филогенезе не имели пря­мого отношения к этому образованию ()

Характеристическая ведущая афферентация тала-мо-паллидарного уровня есть, как и для предыдущего уровня по преимуществу проприорсцепторика, но уже содержащая совершенно другие компоненты и имею­щая иной стиль нежели проприореиепторика уровня А Во-первых судя по характерным для уровня В дви­жениям здесь преобладает новая, суставно-угловая, [еомстрическая проприореиепторика скоростей и по­ложении к которой присоединяется ешс обширный комплекс общей экстсроцептивнои чувствительности как протопатическои (рецепции давления, глубинного осязания) так и эпикритическои (дифференцирован­ные осязатспы-ше рецепции прикосновения, укола, трения, болевая, вибрационная и температурная чувст­вительность с присущими этим рецепциям точными «местными знаками») Во-вторых, все эти рецепции, как чисто проприоцептивные так и восполняющие их экстероцелтивные осязательные ведут в этом уровне построение зашифровку и коррекцию движения, уже подвергшись предварительно значительной централь­ной переработке и синтезу, намного более счожному и дифференцированному, чем примитивный синтез рубро-спинального уровня Ощутимых связей с вес-тибупярнои системой у описываемого уровня не име­ется

Если какой-нибудь из сензорных синтезов управ­ляющих координацией различных уровней централь­ной нервной системы у человека можно с полным правом назвать проприоцептивным то это именно рассматриваемый синтез таламо-паллидарного уров­ня Если обобщить всю характерную для описываемого уровня афферентаиию го это окажется афферентация собственного теia проприопепгорика ()

За таламо паллидарной системой уже довольно давно и хорошо изученной числятся три важнейших координационных качества, отличающие ее от других кинетических систем человеческого организма

Первое из них есть приспособленность уровня В к обширным мышечным синергиям, т е способность вес­ти высокослаженные движения всего тела, вовлекаю шие в согласованную работу многие десятки мышц Очаговые поражения этой системы как thalamus так и pallidum, влекут за собой характерные диссинергии, те выпадение подобных ансамблевых движений с сур­рогатной, викарной заменой их скованными, принуж­денными, неювкими движениями, наблюдаемыми, например у паркинсоников ()

Уже было указано что непослушность и трудная \прагпяемость кинематических цепей бурно возраста­ет с увеличением количества степеней свободы цепи, т е, в частности с увеличением числа входящих в нее сочленений вследствие того что при этом очень ин­тенсивно возрастают и усложняются реактивные силы, сбивающие движение цепи Имея в своем распоря­жении быструю (с минимальным чистом синаптичес-ких задержек) и полную афферентную сигнализацию обо всех динамических явлениях на периферии тела, таламо-паллидарныи уровень имеет все возможности к своевременному парированию этих сил и к превра щению кинематической цепи в управляемую систему Огромные осложнения, привносимые реактивными силами во всякое движение, позволяют высказать в виде общего утверждения, что трудно не управление зараз тридцатью мышцами, а трудно управление зараз тремя сочленениями одной цепи Понятно что vpo вень синергии всегда будучи в состоянии на ходу ре­шать более трудную часть задачи — преодоление реактивных сил и симультанное управление много­звенными маятниками конечностей, попутно уже с легкостью разрешает и более простую часть той же за дачи — управление десятками протагонистов, антаго­нистов и синергстов

Второе координационное качество, характеризую­щее стиль работы уровня В есть способность столь же стройно и наюженно вести движение во времени обеспечивать правильные чередования движении всех конечностей при локомоциях объединять в общем рит­ме, соблюдаемом с точностью до миллисекунд движе­ния многозвенных маятников конечностей имеюших очень многообразные и сложные спектры собствен­ных частот колебании итд Это качество стоит оче­видно, в самом тесном родстве с первым ()

Наконец, третье свойство рассматриваемого уров­ня, заслуживающее упоминания — это очень ярко бросающаяся в глаза наклонность его к штампам к чеканной повторяемости движении вес равно ритми ческих или однократных но похожих друг на друга как две монеты И это хорошо известное неврологам свойство пытались объяснять какими то особыми (впрочем, еще вполне гипотетичными) качествами pallidum как эффектора, тогда как фактически и здесь дело обстоит совершенно иначе ()

При всем исключительном совершенстве аффе-рентации и богатстве координационных возможнос­тей уровня синергии он сохранил v человека очень мало самостояте 1ьных ведущихся на нем движении На первом месте среди них следует поставить «триа­ду» движения выразите 1ьнои мимики пантомимы и тастики те совокупность не символических а непосредственно эмоциональных движении лица конечностей и всего тела В очень большой мере сюда относятся далее движения хореографические — не столько западного, локомоторного сколько восточ­ного пластического танца В целом двигательный акт танца строится выше рассматриваемого уровня как и все вообще движения с экзогенным ритмом Уро вень синергии при его бедных связях с телерецсп-торикои не приспособлен к использованию ни зри тельного, ни слухового контроля и управления

Почти не выходя за пределы характеризуемого уровня, протекают многие из движении вольной бес-снарядовой гимнастики наклоны корпуса, изгибы, откидывания тела разнообразные пластико ритми­ческие движения Наконец, сюда же отойдет группа полунепроизвольных движении — потягивания всем телом расправления членов движения ласкания (объятия, поцелуи и т п) привычных монотонно-машинальных движении и т п Все движения этого рода тавны, гармоничны, обладают грацией даже у неграциозных людей Если они ритмичны и по­вторны, то уже не по примитивной формуле сину­соиды (как в уровне А) а по более замысловатым и разнообразным штампам ()

В патологических случаях резко различные между собой картины возникают 1) при гипофункции (или выпадении) и 2) при гиперфункции данного уровня, обусловливаемой, как правило, выпадением верхнего экстрапирачидного этажа и ос\ществляемои им регу­ляции функции таламо-паллидарного уровня Выпаде­ние уровня В дает симптомокомплекс паркинсонизма складывающийся из выключения отправлении самого уровня синергии и из снятия его контроля над уровнем А, впадающим вследствие этого в состояние пе­ревозбуждения (гипердинамии) При этом синдроме ис­чезают или резко убывают все те моторные проявления, которые представляют собой и самостоятельные, и фоновые двигатечьные отправления уровня В За счет выпадения «триады» получаются амимия, скованность позы, скудость жестов, отсутствие выразительных дви­жении, подтверждая теоретические воззрения Джеймса и Ланге, беднеет в связи с этим и субъективная эмо­циональная жизнь больного Резко уменьшается коли­чество автоматизмов Выпадение фоновых синергии дает себя знать в дсавтоматизации как ходьбы, так и всевозможных предметных навыков исчезновение упо­минавшихся уже специфических для этого уровня меха­низмов ритмизирующей перешифровки в свою очередь разрушает многие автоматизированные акты и кроме того способствует развитию персеверации о которых будет сказано дальше Растормаживание нижележащего уровня А приводит при этом к развитию общей ри­гидной гипертонии и треморов покоя

Для каждого уровня построения характерны свои особые виды персеверации, т е невозможности по произволу прекратить раз начатое движение или рит­мический процесс изменить принятую позу и тд На уровне А такие персеверации обнаруживают себя в виде восковой каталептоиднои гибкости, засты­вания позы и т д На уровне синергии персеверации характернее всего проявпяются в виде ослабления пусковых и останавливающих механизмов, — тех самых начальных и концевых «рсле> о которых выше уже была речь В результате получается резкий пара­лич инициативы затруднительность начать идти, не меньшая трудность остановиться, если уже пошет, и т д Если такого больного толкнуть назад или вбок он пойдет задом или боком испытывая большие затруднения, чтобы остановиться (так называемая ретропульсия и латеропульсия)

Патологическая гиперфункция уровня синергии сказывается в возникновении разнообразных гипср-кинезов избыточных синергии и синкинсзии (под последними мы будем подразумевать совместные дви­жения бесполезного патологического характера) На первый план выступают непроизвольные рудиментар­ные движения например совокупность движении так называемого атетозного синдрома Ферстера фикса­ции обхватывающие движения, хваточно-держатель-ные жесты реактивно-выразительные движения без цели и смысла движения типа ползания и лазания Вся совокупность нарушении этой группы заслужива­ет названия гиперкинетическои диссинергиы

Возникающая в результате тех или иных растор­маживающих ботезнснных процессов гиперфункция уровня В как бы распахивает двери филогенетического зверинца пубоко затаенного в норме И тогда из глу­бин моторики вылезают уродливые гротескные фоны без фиг>р и передних планов, без смысла и адек­ватности всяческие торзионные спазмы, обломки древних движении, атетозы, хореи, непроизвольные рычания и вскрикивания — психомоторные химеры, безумие аффекторики

кортикальные уровни построения

пирлмидно-стрилльный уровень пространственного поля — с

Уровень пространственного почя как мы его на­зываем по его наиболее характерной черте, — он же пирамидно-стриальныи уровень С — представляет собой очень сложный и, по-видимому, далеко не

вдруг оформившимся объект Насколько сейчас можно судить, это скорее всего не один, а нечто вроде двух раздельных уровней, один из которых в какой-то мере подчинен другому ()

Уровень С резко отличается от предыдущего уров­ня синергии как по ведущей афферентации так и по смысловому содержанию свойственных ем> движении и целому ряду их внешних характеристик Ведущая афферентация этого уровня есть синтетическое про­странственное поле ()

Аффсрентации позы реактивной динамики уг­ловых скоростей звеньев и систем тела представляют собой синтезы первичных проприо- и тангорецелтив-ных ощущений обросшие отметками местных знаков и упорядоченные в какой то единой для всякого тела системе координат Значительно более синтетична обобщена и, главное объективирована афферентация уровня пространственного поля С В се состав мошной струси вливается кортикальная слагающая, — правда, пока еще в виде самых периферийных полей коры ее «входных и выходных ворот> по выражению Монако-ва Ее первичные сенсорные станции в коре бочьших полушарии таковы зрительные поля (aiea stnata 17 и 18 по Бродману) осязательно-проприоцептивныс (зад-нецентральная извилина, по Бродману) видимо в какой-то мере слуховые и вестибулярные Наконец к афферентационным субстратам этого уровня принад­лежит и кора полушарии нового мозжечка (ncoccicbelli) Итак, тангорсцепторика фигурирует в составе синте­тической уровневои афферентации уже второй раз уча­ствовав перед этим в образовании сензорного синтеза уровня синергии Здесь она появляется сильно преоб­раженной, пройдя в зрительных буграх сложную пред­варительную переработку и отсев и включив в свои маршрут еще один добавочный неврон Этот сензор ныи полусырой материал неразрывно срастается со следами, сохраненными памятью и изо всей пе­реименованной совокупности индивидуально и при­жизненно конструируется нерасчленимый синтез «пространственного поля» — образования, хорошо из­вестного психологам в процессах упорядоченною вос­приятия, но гораздо менее знакомого неврофизиотогам в роли ведущей эффекторно координационной фор мации ()

Пространственное поте уровня С не есть ни ощуще-ние ни их сумма Пока оно формируется, в нем уча­ствуют и зрительные ощущения, и глазодвигательные ощущения, связанные с аккомодацией и стереоско­пическим зрением, и осязательные ощущения с их местными знаками и проприоцспторика всего тела возглавленная вестибулярными ощущениями тяго­тения и ускорения, и, несомненно бесчисленные ос­колки с других рсцепторных систем ()

Самый замечательный по резкому отчичию от афферентации предыдущего уровня признак прост ранственного поля — это его объективированность Оформившееся пространственное поле полностью соотнесено к внешнему миру и освобождено от той неотрывной связи с собственным телом, которая так сковывает и обесценивает пространственный синтез уровня синергии {)

Следующими важнейшими свойствами прост­ранственного поля являются его метричность и геометричность Оно включает в себя точную и взыс­кательную оценку протяжении, размеров и форм входящих в качестве существенных признаков так­же и в движения, выполняемые на этом уровне это обметь точности и четкости ()

Движения уровня пространственного now имеют прежде всего ясно выраженный целевой характер они

ведут откуда-то, куда-то и зачем то Эти движения экст-равертированы, обращены на внешний мир в не меньшей мере, чем движения уровня синергии, интра-вертированы Движения уровня С несут, давят, тянут, берут, рвут, перебрасывают Соответственно с этим они имеют начало и конец, приступ и достижение, замах и бросок или удар Движения в пространственном поле всегда по своей сути переместите.гьны, если их внеш­нее оформление иногда по необходимости и циклич­но в cилv устройства наших конечностей (ходьба, бег), то по своей смысловой структуре описываемые дви­жения так же апериодичны, как и само пространство, в котором они текут

Псреместительное движение по самой своей сути предполагает прилаживание к условиям того внешнего пространства в котором оно протекает Эта приспособите юность к пространству, владение пространством есть третья характерная черта движе­нии рассматриваемого уровня, совершенно чуждая нижележащим уровням построения Она проявля­ется в дв>х планах или оттенках, намечающих грань между обоими упоминавшимися подуровнями В нижнем (стриальном) подуровне она проявляется как приспособительность по ходу процесса В уровне синергии, например, заканчивается и оформляется в детстве сложнейший синергстическии концерт ходьбы но ходьбы, так сказать, холостой или абст­рактной Стриадьный подуровень адаптирует этот акт к рельефу и консистенции дороги, к уклонам, закруглениям, скользким местам, к бесчисленным метким коллизиям, о которых босая нога могла бы мноюе рассказать обутой () В верхнем подуровне С2 та же приспособительность к внешнему про­странству становится тоньше и специализирован-нее, приобретая более выраженный целевой или фина 1ьныи характер, и превращается в проекцию движения на его конечн>ю точку во внешнем про­странстве, с установкой на точность или меткость 9тот подуровень в очень большой мере индиф­ферентен к траекториям, способу и характеру вы­полнения промежуточных этапов перемещения полностью перенося коррекционнос ударение в ко­нечный пункт, в который, как в фокус, должны собраться всевозможные (и фактически встре­чающиеся при повторениях в силу вариативности) траектории данного движения ()

Остановимся вкратце на явлениях дисфункции рассматриваемого уровня Если нарушения на рубро-спинолъном уровне А заслуживали названия дистонии, нарушения в тол амо- пал л ид арном уровне В — назва­ния диссинергии, то дисфункции уровня С хорошо объединяются под именем дистаксиц или атаксии, т е тою что в просторечии принято называть «наруше­ниями координации Все известные в клинике виды атаксии связаны с поражениями афферентации именно описываемого >ровня Таковы вестибулярная и моз­жечковая атаксии, такова, по сути, и табетическая атак­сия, хотя она осложняется, как указывалось выше, еще дистоническими нарушениями в уровне А Все эти виды атаксии не затрагивают уровня синергии и не влияют прямым образом на уровни выше С, но они резко избирательно нарушают пространственную коорди­нацию, в первую очередь равновесие, локомоции и точность (меткость) Табетическая атаксия, вызывая по­бочным порядком синдром дистонии, выбивает до из­вестной степени почву из-под ног и у уровня синергии опирающегося на эффектор уровня А — красное ядро Движения уровней выше С разрушаются вторично по­стольку, поскольку выпадают имеющиеся почти у всех

их технические фоны из уровня пространственного поля Довольно явственный, хотя и скоро проходящий синдром атаксии может дать недавно наступившая, еще не компенсированная слепота

При поралсеьилх на основном эффекторном пути этого уровня — пирамидном п\ти — первыми вслед за общим шоком выступают спастические параличи сменяющиеся затем парезами за счет экстрапира-миднои (отчасти контралатеральнои) компенсации При этом обнар\живаются избирательные дефекты как раз в областях причисленных выше к комплексу пространственного поля выпадение или ухудшение качес1ва точных движении, затруднительности вы­полнения целевых движении при сохр, шости движе­нии мимических, выразительных, позных и т д При поражениях в зффекторном звене атаксия не прояв­ляется так резко, как при поражениях афференташш, но тем не менее, хотя атаксия и зависит в преобла­дающей мере от афферентации, а не от эффск торики, все же атактическии характер пирамидных расстройств бесспорен Что касается поражении strmtum как эффектора, то его выпадения влекут за собой избирательные расстройства движении ниж­него подуровня С1, обычно заслоняемые явления­ми патологической гиперфункции pallid!

кортикальные уровни построения теменно-премоторный уровень действий — D

() Описываемый в этой главе уровень D почти монопольно принадлежит человеку — недаром именно в нем строятся павнеишие фоны речевых и графичес ких координации — и явно еще далек от своей кучь-минации ()

Для всех очень многообразных и разнохарактср ных клинических картин двигательных нарушении в уровне действии (эти картины объединяются под общим названием апраксии хотя удачнее было бы называть их диспраксиями) характерно не точько от сутствие каких либо стойких моторных выпадении — параличей, парезов и тп, но и каких либо стабиль­ных расстройств координации в обше> потребительном значении этого слова При апрактическом нарушении страдает не координация двигательного акта, а его реа­лизация При наличии полного понимания сути и смыс­ла возникшей двигательной задачи (этим апрактик отличается от агностика, у которого подвергается распаду само осмышление задачи) утрачивается тот мостик, который ведет от восприятия задачи к ее дви гательному решению Апрактик не безрук, — он толь­ко беспомощен ()

Ведущая афферентация уровня действии D есть предмет Очевидно причисление предмета к разряду афферентации подразумевает очень широкую трактовку последнего термина Психологический образ предмета представляет собой результат гораздо бочее глубоких обобщении и гораздо более сложной синтетической связи между сснзорными и мнестичсскими состав шю щими, нежели синтез, описанный в предыдущем раз­деле под названием пространственного поля

Ведущим мотивом в уровне действии является соб­ственно не предмет сам по себе как геометрическая форма, как нечто с определенной массой консис­тенцией и т п, а смысловая сторона действия с предме­том — все равно, фигурирует ли предмет в этом действии как его объект или еще и как его орудие Именно этот мотив разрушается при так называемой агностической (иначе идеаторной) апраксии, о кото-рои будет подробно сказано в последующем тексте Аф ферентационньши системами описываемого уровня

являются те функциональные системы, которые ос-мышлягот чувственно предъявленный предмет и оп­ределяют, что именно и в каком цепном порядке можно и нужно делать с этим предметом.

Для последующего анализа целесообразно ввес­ти два понятия, созданные невропатологами и об­ладающие несомненной эвристической ценностью: понятия смысловой структуры действия и его двига­тельного состава. Смысловая структура двигательного акта определяется содержанием возникшей задачи и в свою очередь сама определяет тот сензорный или сензорно-гностический синтез, который адекватен задаче и может обеспечить се разрешение, а тем са­мым определяет и созвучный этой задаче ведущий уровень построения. Двигательный состав действия есть уже результат столкновения между собой, как бы итог подстановки в некоторое общее уравнение двигательной задачи и кинетических возможностей, находящихся в распоряжении организма для ее реше­ния. Двигательный состав включает в себя и перечень последовательных элементов цепи, если речь идет о цепном действии, и определение двигательных прие­мов, соответствующих этим элементам, и фоновый состав симультанных компонент сложного движения. Двигательный состав определяется и биомехани­ческим устройством рычагов и кинематических цепей тела, и иннервационными ресурсами, и фактическим инвентарем сензорных коррекций и, наконец, ору­дием, которое может быть применено для выполне­ния потребовавшегося действия. Таким образом, дви­гательный состав есть функция как задачи, так и ее исполнителя. (...)

Опираясь на введенные выше понятия смысло­вой структуры и двигательного состава моторных актов, можно коротко и с достаточной точностью сказать, что болезненные или травматические очаги в нижнетеменных отделах полушарий (с особенной выразительностью — в ведущем, обычно левом по­лушарии) влекут за собой нарушения в смысловой структуре сложных двигательных актов или действий, а очаги в премоторных полях — нарушения в их дви­гательном составе.

Нижнетеменные синдромы (среди них различают несколько нюансов, именуемых агностической, ам-нестической и идеаторной формами) можно объеди­нить под общим названием сензорных, или гностических, апраксий. оттеняя этим их своеобразно афферентаци-онный характер; по имени впервые детально изучив­шего их автора они заслуживают названия апраксий Липмана. Во всех этих разновидностях поражается смыс­ловая структура предметного действия, И по локаль­ной, и по функциональной близости апраксий этой категории часто сопутствуются оптическими и слухо­выми агнозиями, алексией, сензорной афазией и т.п. Действия, избирательно страдающие при поражениях этого рода, чаще всего представляют собой сложные смысловые цепи, сукиессивпыс последовательности движений, объединяемых общностью смысла и цели разрешаемой двигательной задачи. В связи с этим нару­шения смысловой структуры, характерные для апрак­сий Липмана, обычно представляют собой смысловые искажения подобных цепей. При этом либо происхо­дит полный распад общего плана движения, либо этот план остается целым в своих основных контурах, но при его реализации наступают разнообразные нару­шения. Или из цепи выпадают отдельные звенья, что обессмысливает всю цепь, или, наоборот, в нее впу­тываются звенья, не относящиеся к делу, или имеютместо нарушения смыслового порядка следования зве­ньев, самих по себе верных, или обрывы цепи до ее завершения, или, наконец, соскальзывание на смеж­ные смысловые цепи, нередко даже не в силу их сби­вающего сходства, а в порядке персеверации элементов цепи, предпринимавшейся перед этим. Естественно, что при синдроме Липмана сложные смысловые цепи по большей части страдают сильнее, нарушаются рань­ше, чем более простые; элементарные предметные дей­ствия, как, например, одевание, самообслуживание, расстраиваются меньше. Движения больных при этих формах апраксий не дискоординированы и не аморф­ны; они только перепутаны и не адекватны смыслу действия. То, что здесь нарушается именно основной проект движения, а не техника выполнения его дета­лей, лучше всего подтверждается тем, что подражание цепным действиям, выполняемым на глазах больного другим лицом, удается больному легче, чем спонтан­ное (самопроизвольное) выполнение, поскольку этим путем больной получает подсказ номенклатуры и пос­ледовательности двигательных звеньев цепи, а реали­зация каждого из них самого по себе у него не нарушена в силу интактности двигательного состава его дейст­вий. (...)

Вторая группа апрактических расстройств с лока­лизацией очагов в премоторных полях также включает несколько разновидностей, которые можно объеди­нить под общим названием кинетических, или пре­моторных апраксий, или, в pendant к апраксиям Липмана, — под именем апраксий Клейста. Эти синд­ромы представляют собой в противоположность пре­дыдущим нарушения в протекании двигательного состава действия при сохранности всей основы его смысловой структуры. Как и у сензорного апрактика, у премо-торного больного нарушены механизмы реализации действия; и у него подорван мост, ведущий от (интак-тного) понимания задачи к ее разрешению, но подор­ван он в другом пролете. По характеристике Клейста, в противоположность сензорной апраксий последова­тельность звеньев данного действия остается целой, но выполнение отдельных звеньев оказывается дефект­ным; наступает «огрубление и искалечение двигатель­ной формы, узнаваемой еще по ее общим контурам» (Клсйст). Как отмечает этот автор, нарушение про­является далеко не с одинаковой силой для разных видов движений. В частности, сложные смысловые предметные действия здесь нарушаются меньше (при идеаторной апраксий они как раз страдают сильнее всего), так как общий контур или проект движения остается для больного ясным, а в замену расстроив­шихся частных координации он еще сохраняет воз­можность пойти обходным компенсационным путем, руководствуясь конечным смыслом и целью предпри­нятого акта.

Премоторный больной в состоянии правильно спроектировать действие в отношении его двигатель­ного состава, в состоянии даже наметить и расписать по партиям ту партитуру движения, которая была образно упомянута выше, но он становится беспо­мощным в осуществлении его элементов. Уже по­верхностное наблюдение отмечает, что движения его неловки, тугодумны, лишены непринужденной не­посредственности. Он как бы скандирует их, читает свои движения по складам. Психологически пассив­ные элементы, чередующиеся во всяком движении с активными: опускание руки после выполненного поднятия, отпускание кнопки после нажима на нес, расслабление после напряжения и т.п. — все это у него одинаково активно, требует особого акта внимания и особого изъявления воли. По характеристике Лурия, поражается обобщенный, системный харак­тер движения, при котором единичные двигательные элементы органически включаются в ткань двигатель­ного состава действия- Нарушается и исчезает «дина­мический фон* движения — свойственные норме обобщения во времени последовательных активных и пассивных элементов. Из единого, замкнутого акта, включающего в себя и активную, и пассивную часть, движение превращается в последовательный ряд не слитных, сплошь активных перемещений, из плавного делается толчкообразным, саккадированным, похожим на гимнастические движения по команде. Единая «ки­нетическая мелодия» привычного движения, в норме текушая автоматически, превращается в серии еди­ничных, деавтоматизированных актов. Схема заменя­ется суммой. (...)

Дата добавления: 2015-06-04