Элементарные расстройства памяти

Расстройства внимания бывают как временные явления у совершенно нормальных людей при утомлении или эмоциональном перенапряжении. В некоторых случаях недостаточность внимания становится устойчивой, и в этих случаях ее называют "невнимательностью" (в противовес такому свойству личности, как "внимательность"). В зависимости от особенностей и форм сочетания различных свойств внимания, приводящих к невнимательности, можно говорить о трех ее типах.

Первым типом невнимательности является рассеянность ("порхающее" внимание), определяемая легкой непроизвольной переключаемостью слабо концентрированного внимания. Этот вид невнимательности свойственен дошкольникам и людям ослабленным, астенизированным в результате сильного переутомления или болезни.

Второй тип невнимательности, напротив, определяется высокой интенсивностью и концентрацией внимания при трудностях переключения. Это тип "невнимательности ученого", сосредоточенного на своих мыслях. У больных этот тип невнимательности свойственен лицам со сверхценными и навязчивыми мыслями.

Третий тип невнимательности характеризуется весьма слабой концентрацией внимания и еще более слабой его переключаемостью. Этот тип невнимательности связан с постоянным или временным снижением силы и подвижности нервных процессов. У здоровых людей подобная невнимательность является временной в результате переутомления. В клинике такое внимание наблюдается в условиях кислородного голодания мозга, при церебральном атеросклерозе у пожилых людей ("стариковская рассеянность").

Жалобы на расстройства внимания становятся признаком заболевания только в контексте с общим соматическим или нервно-психическим расстройством. В большинстве случаев можно говорить о трех основных группах нарушений внимания: гипопрозексия, гиперпрозексия и парапрозексия.

При гипопрозексиях встречаются разнообразные варианты ослабления внимания. Полная неспособность к сосредоточению, концентрации внимания называется апрозексией. Последняя сопровождается повышенной отвлекаемостью. Чаще всего в клинике встречается сочетание снижения возможностей к сосредоточению с ослаблением устойчивости внимания. Нередко эти явления сопровождаются снижением объема внимания.

Рассеяность внимания — нарушение способности длительно сохранять его направленность, страдает сосредоточение. Внимание становится неустойчивым, больной не в состоянии длительно сосредотачиваться на определенном виде деятельности, преобладает непроизвольное внимание.

Истощаемость внимания — прогрессирующее ослабление его интенсивности в процессе работы, хотя изначально была достаточно высокая степень сосредоточения. В силу этого резко падает продуктивность работы, становится невозможной углубленность, поглощенность деятельностью.

Сужение объема внимания — патологическое сосредоточение, обусловленное слабостью его распределения. Отсюда содержанием сознания становятся наиболее личностно близкие больному впечатления. Объем внимания ограничен объектами, имеющими ситуационную или индивидуально-личностную значимость.

Ослабление внимания отмечается при различных астенических состояниях, особенно если они сопровождаются неустойчивостью степени бодрствования. Быстрая истощаемость внимания свойственна больным с травмами черепа и другими органическими заболеваниями мозга. Повышенная отвлекаемость с непроизвольным вниманием к случайным и нейтральным раздражителям характерна для маниакальных состояний и при растерянности.

При некоторых расстройствах сознания возникает иногда явление, близкое к повышенной отвлекаемости внимания, — симптом гиперметаморфозы. Больные при этом с особой остротой постоянно замечают изменения формы и пространственной локализации окружающих предметов, они все время пытаются удостовериться в этом прикосновением руки или перестановкой находящихся в поле зрения вещей.

При гиперпрозексиях внимание усилено, причем часто за счет односторонней его направленности. Например, больные с ипохондрическими состояниями проявляют патологически повышенное внимание к своим болезненным ощущениям и всему тому, что имеет отношение к здоровью.

Как бы полной противоположностью симптому отвлекаемости является патологическая застреваемость, тугоподвижность внимания, которая свойственна больным эпилепсией, при депрессиях. В этих случаях наблюдаются и нарушения механизма переключения внимания с одного объекта на другой, что зависит от малой подвижности основных нервных процессов в коре головного мозга. В некоторых случаях усиление внимания возникает в виде явления "прилипание" внимания к определенной мысли или представлению. Появившееся у больного то или иное представление, мысль задерживается в сознании, что часто выражается в речи повторением одних и тех же слов {персеверация). Доминирующие идеи (в патологических случаях) также часто находят объяснение феноменами своеобразного "прилипания" внимания к определенным мыслям, и больной при этом осознает, что они занимают в его сознании незаслуженно большое место.

Парапрозексия — извращение внимания, которое чаще понимается как его сосредоточение на объектах патологического характера (бред, галлюцинации). Однако парапрозексии следует рассматривать более в плане несоответствия, неадекватности первоначальной установки произвольного внимания и результата. Чаще всего это возникает при чрезмерно сильном напряжении внимания, которое само по себе становится непереносимым для нервной системы, что и обуславливает парадоксальные, извращенные реакции со стороны внимания. Парапрозексии могут возникать и у здоровых людей. Например, спортсмен на старте не слышит выстрела стартового пистолета, хотя активно сосредотачивался и готовился к этому моменту.

Расстройства внимания при очаговой патологии мозга подразделяют на модально-неспецифические и модально-специфические нарушения.

Модально-неспецифические нарушения внимания — распространяются на все виды и уровни внимания.

Первый уровень поражения — уровень нижних отделов неспецифических структур (область продолговатого и среднего мозга). При этом у больны наблюдается быстрая истощаемость, резкое сужение объема и нарушение концентрации внимания. Эти симптомы проявляются в любом виде деятельности из-за слабости тех механизмов, которые поддерживают внимание. В большей степени страдают непроизвольные формы внимания (больным легче сосредоточиться, если задание их лично интересует).

Второй уровень — уровень диэнцефальных илимбических отделов. При этом нарушения внимания проявляются грубее. Такие больные часто вообще не могут сосредоточиться на чем-либо или их внимание крайне неустойчиво.

Третий уровень поражения неспецифических серединных структур мозга — это уровень медиобазальных отделов лобных и височных долей. При этом преимущественно страдает произвольное внимание, а непроизвольное патологически усилено. У больных возникает так называемое "полевое поведение", т.е. они становятся чрезмерно реактивными на все стимулы вокруг себя — оборачиваются на любой звук, вступают в разговоры соседей и т.п. Такая бесконтрольная реактивность отражает растормаживание элементарных форм ориентировочной деятельности. У больных с поражением лобных долей наблюдается нередко своеобразное нарушение произвольного переключения внимания на новое действие, при этом возникает повторное выполнение (персеверация) одного и того же действия.

Модально-специфические нарушения внимания проявляются только в одной сфере — зрительной, слуховой, тактильной или двигательной. В клинике они часто описываются как явления игнорирования тех или иных стимулов. Их нельзя рассматривать как нарушения восприятия или как непонимание инструкции. Они проявляются в специфических трудностях осознания при одновременном предъявлении "двойных" стимулов одной модальности (двух зрительных, двух слуховых или двух тактильных).

Зрительное невнимание можно выявить при исследовании полей зрения периметром при предъявлении испытуемому не одного стимула-объекта с левой или правой стороны, а сразу двух. При обычной процедуре исследования поля зрения справа и слева сохранны, а при использовании методики двойной стимуляции выявляется асимметрия полей зрения.

Клинически очерченные феномены игнорирования объектов в одном поле зрения (чаще в левом) выявляются также при рассматривании сюжетных картин с большим количеством деталей — больные (правши) как бы не замечают, что изображено слева на картинке (в верхнем или нижнем углу). Такие больные при копировании рисунка изображают только правую его половину. В выраженных случаях может при ходьбе натыкаться на предметы, расположенные слева от него. Феномены зрительного невнимания связаны со спецификой работы правого полушария или они появляются как симптомы при начальных стадиях поражения задних отделов правого полушария и далее часто переходят в гностические расстройства или одностороннее нарушение полей зрения (гемианопсию).

Слуховое невнимание выявляют одновременным предъявлением разных звуковых стимулов в оба уха (методика дихотического прослушивания, предложенная Д. Кимурой). Здоровые люди (правши) слышат слова на 10-15% лучше правым ухом, чем левым ("эффект правого уха"). У больных с локальными поражениями мозга проценты асимметрии резко возрастают (до 50-60 % и более). Таким образом, в данном случае имеет место игнорирование левым ухом поступающих стимулов. Те же звуки, предъявляемые отдельно на правое и левое ухо, воспринимаются нормально. Слуховое невнимание может наблюдаться при поражении слуховой анализаторной системы или более обширных локализациях очагов поражения внутри полушария (правая височная доля).

Тактильное невнимание выявляют при закрытых глазах путем одновременного прикосновения справа и слева острыми предметами (например, кончиками двух карандашей) к коже кистей рук. Требуется определить, сколько было прикосновений — одно или два. При поражении правой теменной доли больной чаще "не замечает" прикосновения к левой руке (одиночные прикосновения ощущаются четко). Намного реже обнаруживается игнорирование прикосновения справа.

Двигательное невнимание выявляют при выполнении двуручных двигательных заданий. Больной начинает выполнять задание правильно, но затем одна рука замедляет движения — "отключается". На вопрос: "Правильно ли Вы делаете", он отвечает: "Правильно". Своих ошибок больной не осознает, но при раздельном выполнении пробы симптом игнорирования исчезает. Двигательное невнимание обычно возникает при локализации очага поражения в правом полушарии (пре-моторная область).

40. Модально-неспецифические нарушения внимания. Они распространяются на любые формы и уровни внимания. Подобного рода нарушения характерны для поражения неспецифических срединных структур мозга — верхних отделов ствола мозга и части ретикулярной формации, проникающей в средний мозг и поддерживающей уровень общего бодрствования или наиболее генерализованное состояние внимания. Для реализации его избирательных, селективных форм необходимо участие высоко расположенных образований головного мозга — таламуса, лимбических образований и лобной области больших полушарий. Исследования, проведенные на нейронном уровне, показали, что в лимбической области — гиппокампе, миндалине и связанных с ними аппаратах хвостатого ядра — значительное место занимают нейроны, проводящие как бы компарацию (сличение) старых и новых раздражителей, что обеспечивает реакцию на новые сигналы или их свойства и гашение реакций на уже привычные раздражители. Кроме того, по данным оценки локального кровотока, независимо от характера решаемой задачи, сосредоточенность на ней обусловливает активацию средней части префронтальной коры. Это так называемая «передняя система внимания». Вовлечение других участков больших полушарий обусловливается спецификой стимуляции и характером обработки актуальной информации. «Задняя система внимания» включает широко реализуемый исполнительный механизм пространственной селекции зрительных стимулов. Поэтому при известной общности проявлений, модально-неспецифические нарушения обнаруживают некоторые различия в зависимости от уровня поражения. Продолговатый и средний мозг — появляется быстрая истощаемость, резкое сужение объема и нарушение концентрации внимания (постепенно увеличивается латентный период и число ошибок при серийных математических действиях). Сосредоточение облегчается при наличии заинтересованности или при усилении мотивации, возможна компенсация дефекта сопровождением действий громкой речью, что иллюстрирует у таких больных относительную сохранность произвольного уровня внимания. Диэнцефальные отделы и лимбические структуры — нарушения внимания возникают в более грубых формах — больные вообще не могут сосредоточиться ни на какой деятельности. Компенсация почти невозможна, поскольку на этом уровне (опухоли в области таламуса и гипоталамических структур, третьего желудочка, лимбической коры) доминирует ослабление произвольной регуляции. В ряде случаев подобная патология сочетается с нарушениями сознания и памяти. Медиобазальные отделы лобных и височных долей — также преимущественно страдают произвольные формы внимания, но при одновременном усилении непроизвольных. Это так называемые «лобные» больные, характеризующиеся «полевым поведением» — чрезвычайной бесконтрольной реактивностью на все стимулы, обусловленной растормаживанием элементарных форм ориентировочной деятельности. Если такие больные не могут перевести взор по инструкции, но сопровождают взглядом движущийся объект, то это является признаком крайней степени нарушения произвольного контроля за действиями. Речевая стимуляция к улучшению результата не приводит.
41.Модально-специфические нарушения внимания. Проявляются лишь в конкретной сфере и описываются как явления игнорирования стимулов одной модальности. Однако ничего общего с нарушением собственно гностических функций (например, восприятия) они не имеют. Их нельзя также оценивать как результат интеллектуальных дефектов или непонимания инструкций. Экспериментальным приемом обнаружения модально-специфических нарушений внимания является одновременное предъявление двух стимулов парным анализаторным системам.
Зрительное внимание — симптом расстройства фиксируется при изучении полей зрения. Больной способен зарегистрировать лишь один из двух стимулов, одновременно предложенных в правое и левое поля зрения, но при их поочередном предъявлении разницы в их предпочтении не обнаруживается. Это связано с повышенной нагрузкой на зрительный анализатор, что, в частности, может проявляться и при просмотре сюжетных картинок с большим числом деталей (как правило, не замечается левая часть картинки или один из левых углов). Такая симптоматика является начальным признаком поражения задних отделов правого полушария и позднее «прорастает» в гностические расстройства. Слуховое внимание — дефекты обнаруживаются в экспериментах с дихотомическим прослушиванием (при одновременном предъявлении через телефоны двух слов в два уха). В норме здоровый человек лучше слышит вербальный материал правым ухом на 10-14 % (эффект правого уха). При локальных поражениях независимо от стороны разница возрастает до 50-60 %. Иногда звуки, адресуемые одному уху, вообще не воспринимаются. Тактильное внимание — больной с закрытыми глазами не замечает двойной тактильной стимуляции одинаковой интенсивности при прикосновении к двум сторонам тела или двум конечностям (например, касания двух кистей рук). Сравнительно чаще больной игнорирует прикосновение к левой руке, что типично для поражения правой теменной доли. Двигательное внимание — при просьбе выполнить координированные движения двумя руками, больной сперва правильно выполняет инструкцию, но затем одна рука (как правило, левая у правшей) замедляет движения, а позднее совсем отстает. На вопрос о правильности своих действий больной отвечает утвердительно. Такие расстройства характерны для поражений передних отделов больших полушарий — премоторных и префронтальных зон с вовлечением базальных ядер. Интеллектуальное внимание — его изменения связаны с поражением коры лобных долей.

Дата добавления: 2015-06-04