Восстановление ВПФ путем использования медикаментозных средств

Есть еще один путь восстановления ВПФ, к которому неоднократно обращались ученые, — путь лекарственной терапии. В период Великой Отечественной войны и сразу после нее она применялась довольно широко. Выше указывалось о ее применении при растормаживании функций путем влияния специфическими веществами — медиаторами — на синаптическую проводимость нейронных комплексов. Одним из распространенных в те времена медиаторов был ацетилхолин, который, однако, оказался нестойким и разрушался ферментом холистеразой, что блокировало процесс синаптической проводимости. Поэтому стали применять антихолистеразные препараты (прозерин, эзерин, дибазол) в целях восстановления нормальной синаптической проводимости и активации временно заторможенных функций. Все это было впервые применено во время Второй мировой войны в случаях огнестрельных черепно-мозговых ранений. Применение прозерина (простегмина) в наблюдениях Передьмана (1947), оказывало положительное влияние на тактильную и болевую чувствительность, а также на двигательную функцию в паретической конечности. Однако попытки применения прозерина для «растормаживающей» терапии гнозиса, праксиса и тем более речи оказались неэффективными (Лурия, 1948). В 1961 году удалось получить растормаживание сложных гностических и праксических, а также и речевых дефектов (при дизартрии) с помощью нового препарата — галантамина. Он оказался сильным ингибитором холинэстеразы (Винарская, Рудая, 1961). В последнее время в работах, посвященных реабилитации больных с нарушением ВПФ, в частности с афазией, относительно малое внимание уделяется применению лекарственной терапии. А между тем в процессе восстановительного обучения, как на стадии растормаживания речевых процессов, так и на стадии создания новой функциональной системы речи или ее перестройки, фармакотерапия должна занять определенное место. В 60—70-е годы в работах, посвященных лекарственной терапии больных с афазией, основное внимание уделялось курареподобным препаратам с точкой приложения в области синапсов — мидакалму, златину, меллиптину {И. А. Крымова, В. В. Алякринский, 1966). Любая функция организма, как показал П. К. Анохин, начинается с афферентного синтеза, и в этой стадии решающее значение принадлежит эмоциональным, мотивационным состояниям и процессам памяти, которые наиболее чувствительны к фармакологическим воздействиям. Мы совместно с Л. Т. Поповой, Н. М. Пылаевой, Н. Ю. Шовской, Р. М. Ерпыловой провели ряд экспериментов с применением четырех препаратов — инстенона, компламина, энцефабола и гамолона. Эти препараты оказывают положительное влияние на церебральный кровоток и процессы метаболизма мозга. Энцефабол и инстенон, кроме того, обладают определенным психотоническим эффектом, возбуждая нейроны ретикулярной формации. Компламин и инстенон улучшают мозговое кровообращение (Цветкова, 1975). Инстенон применялся peros и в ампулах по 2 мл для внутримышечных инъекций. Препарат использовался в течение 1,5 месяцев по 1—2 драже три раза в день в сочетании с внутримышечными инъекциями № 25. Материал показал, что инстенон оказывал положительное влияние на повышение общей речевой активности и на растормаживание автоматизированной, менее произвольной формы речи. У некоторых больных обнаружилось положительное влияние на повторную речь, процессы называния, письма и чтения. Таким образом, применение инстенона в постинсультном состоянии, особенно у больных с моторными формами афазии, показало его терапевтическую эффективность, влияя на повышение общей работоспособности, общей речевой активности и особенно на повышение эмоционально-волевой сферы. Остальные три препарата также оказывали эффективное влияние на восстановление общей и психической активности, речевой активности, улучшение восстановления в основном непроизвольных форм речи. Наиболее эффективными были курсы восстановления у больных, шедших на фоне компламина и энцефабола (Цветкова, 1975). Для полного описания путей восстановления ВПФ следует указать еще на один путь — восстановление заторможенных функций путем изменения установки личности. Не всегда торможение функций носит простой характер и его можно снять применением лекарственных воздействий. «В ряде случаев торможение функций является результатом своеобразной фиксации первоначального дефекта», и устранить такой дефект можно только “изменением психических установок личности”» (Лурия, 1948. С. 27). Торможение функций в результате щадящей установки личности описывалось неоднократно (Леонтьев, 1945). Так, при контузии может нередко возникать психогенная реакция, в результате которой восстановление функций затягивается. Чаще всего в этих случаях торможение распространяется широко, захватывая целые функциональные системы. Лекарственная терапия, как показала практика, в этих случаях не помогает. Здесь необходимо психологическое воздействие, которое изменит установку больного и тем самым включит заторможенную функцию в систему активно действующих психических процессов. Таких случаев было много описано во время войны. Итак, рассмотрено пять возможных путей восстановления высших психических функций, в том числе и речи при афазии. Анализ литературы и наши собственные экспериментальные данные позволяют подвести следующие итоги этого раздела. 1. Пути восстановления имеются, и все они разнообразны. 2. Их разнообразие находится в зависимости от ряда факторов, и прежде всего от топики и обширности поражения мозга, от патогенеза дефекта, от этиологии заболевания, от общего времени протекания заболевания и др. 3. При выборе того или другого пути для преодоления дефектов у больных специалист (нейропсихолог, логопед, врач) должен учитывать всю многофакторность дефекта. 4. Анализ литературы дает основание для важного практического вывода о необходимости одновременного применения не одного, а двух-трех путей восстановления. Так, путь перестройки функциональных систем хорошо сочетается с медикаментозным влиянием и с элементами расторможения функций психолого-педагогическими методами И тем не менее на сегодняшний день в случаях повреждения морфологических образований мозга, т. е. самого вещества мозга, оптимальным и ведущим путем все еще остается рациональное воздействие на дефект методом восстановительного обучения. Наши специальные исследования подтвердили это положение.

51. Психологические принципы восстановительного обучения

4.3.2. Психологические принципы 1. Принцип учета личности больного. Восстановительное обучение должно исходить из задач лечения человека, восстановления функций у больного человека, а не из задач изолированного восстановления каких-либо умений. Для того чтобы успешно восстановить функцию, нужно прежде всего «… восстановить деятельность и направить его активность» (Леонтьев, 1945. С. 6). Известно, что характер деятельности субъекта определяется в первую очередь мотивами, лежащими в ее основе, т. е. тем, ради чего человек осуществляет эту деятельность. Мотивы могут быть различны, различна эффективность деятельности, поскольку она зависит от мотива. Поэтому в восстановительном обучении необходимо формировать нужные мотивы деятельности больных. Учет личности больного, его индивидуальности должен проходить красной нитью через восстановительное обучение. 2. Принцип опоры на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности больного. Больной человек в прошлом имел широкий социальный опыт, в частности опыт интеллектуальной, речевой, трудовой, игровой деятельности. Этот опыт не исчезает, остаются сохранными многие формы деятельности человека. Чаще всего сохраняются упроченные в прошлом опыте действия, которые протекают на менее произвольном уровне. Поэтому использование остаточных возможностей наиболее упроченных форм деятельности должно стать одним из важных принципов обучения. Опора на сохранные формы деятельности (игровая деятельность, пение, чтение стихов, счет и др.) в процессе обучения позволяет временно перевести пострадавшую функцию на другой, более низкий и доступный больному, уровень ее осуществления. 3. Принцип опоры на предметную деятельность. Известно, что психические процессы формируются в предметной деятельности. Вербальное общение также является одной из форм деятельности. В восстановительном обучении необходимо создавать методы восстановления речи через деятельность больного, как вербальную, так и невербальную. Усвоение происходит через собственную деятельность субъекта {Выготский, 1960; Гальперин, 1959). Но эту деятельность нужно организовать. 4. Принцип организации деятельности больного. Современная психология давно показала, что в обучении важны не только содержание обучения и собственная деятельность по усвоению материала, но прежде всего необходима организация этой деятельности и управление ею (Выготский, Гальперин, Леонтьев и др.). Принцип программированного обучения. Принцип программирования (или систематического управления извне) восстановления пострадавшей функции является одним из способов реализации четвертого принципа. Больной с афазией нуждается в такой организации его деятельности и в таких методах, которые позволили бы ему самостоятельно выполнять сначала операции, а затем и действия с целью выполнения задач (говорения, понимания, письма и т. д.). Этот принцип предусматривает разработку программ, состоящих из ряда последовательных операций, выполнение которых больным (сначала с педагогом, а позже самостоятельно) приводит к реализации нарушенного умения (способности) говорить, понимать, писать и т. д. Нами разработан целый ряд таких программ, которые на практике показали их высокую эффективность (Лурия, Цветкова, 1966. С. 45—47). Методы, применяемые в восстановительном обучении и описанные во многих публикациях, как правило, представляют собой перечисление отдельных разрозненных приемов, рекомендуемых для определенных форм афазии или для тех или иных этапов обратного развития дефекта. Нередки случаи, когда в специальной литературе (а также и в практике обучения) анализ и разработка методики восстановительного обучения при нарушении той или иной функции подменяется общим планом обучения больных. Эти методы в лучшем случае могут ответить лишь на вопрос: «Что должен делать больной в каждом данном случае?» — но на вопрос: «Как больной может достичь нужного эффекта?» — известные нам из литературы методы в большинстве случаев не отвечают. Они идут, как правило, от внешнего симптома, не от природы и механизма дефекта. Например, при нарушении активной развернутой речи у больных с динамической афазией нередко в обучении рекомендуются такие методы; как пересказ серии сюжетных картинок, пересказы прочие тайных, рассказов, составление предложений с заданным словом, создание письменных и устных сочинений и т. д. Нетрудно заметить, что перечисленные методы не что иное как общий план работы. Все же дело именно и заключается в том, что больной с этой формой афазии не может самостоятельно не только создать сочинения, но и пересказать серий сюжетных картинок. Поэтому больной нуждается в тех метилах, которые способствовали бы созданию у него способа выполнения каждого действия. Понятно, что необходима разработка таких методов, которые могли бы ответить на вопрос, один из важнейших в обучении: как сделать? Многочисленные исследования, проведенные за последние десятилетия отечественными психологами {Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, П. Я. Гальперин, Д. Б. Эльконин, В. В.Давыдов и др. (Леонтьев, 1961. С. 11—14)), убедительно показали, что формирование каждого умения или навыка проходит у человека, по крайней мере, через три уровня: сначала они осуществляются путем серии развернутых внешних (материальных или материализованных) операций, затем внешние операции постепенно свертываются, начинают выполняться при участии внешней речи и, наконец, переносятся во внутреннюю речь и начинают выполняться как свернутые, автоматизированные умственные действия. Этот процесс интериоризации и автоматизации приводит к тому, что у взрослого человека большинство умений и навыков принимает настолько свернутый характер, что анализ тех операций, которые они включают, становится почти недоступным.
Исследования А. Р. Лурии и др., а также собственные исследования показывают, что любое очаговое поражение мозга приводит не только к выпадению одного из факторов, входящих в состав сложной психической деятельности, но и к тому, что данная деятельность теряет свой свернутый автоматизированный характер и распадается на цикл изолированных актов, каждый из которых начинает требовать специального усилия. Это нарушение свернутой сокращенной формы осуществления, сложных действий должно учитываться в восстановительном обучении. Исходя из сказанного, можно утверждать, что наиболее оптимальными методами обучения, приводящими к стойкому восстановительному эффекту, могут стать такие методы, которые позволяют воссоздать в развернутом виде внутреннюю структуру нарушенного звена в распавшейся функции с помощью вынесения наружу отдельных операций, строго соответствующих структуре дефекта, последовательное выполнение которых может привести к осуществлению пострадавшей деятельности. Выписанные в нужной последовательности операции и составят программу, управляющую извне ходом восстановления нарушенного действия и позволяющую контролировать этот ход. Расчленение действия, которое до болезни выполнялось автоматизированно и сокращенным способом (например, оптическое восприятие букв, узнавание звуков речи со слуха, активная разговорная речь), на ряд последовательных операций, доступных больному, вынесение их вовне, сначала контроль, а позже и самоконтроль за их выполнением — все это создает возможность больному выполнить нарушенное действие уже в самом начале обучения. К программам, создаваемым в восстановительном обучении, необходимо выдвинуть ряд требований: избирательность в содержании программы, последовательность в выполнении операций, многократная повторяемость (упражняемость) программы больным в процессе обучения, опора на внешние вспомогательные средства. Все это создает условия для высокой степени активности и самостоятельности больного в преодолении дефектов. Сначала правильно составленная программа будет являться средством управления восстановлением функции, а после овладения ею она выступит для больного как средство самоуправления, как способ выполнения тех или других действий.
52. Психолого-педагогические принципы

1. Принцип «от простого — к сложному». Формальная сложность вербального материала не всегда совпадает с психологической его сложностью при восстановлении речи. Поэтому известный дидактический принцип «от простого — к сложному» должен учитываться и в восстановительном обучении, однако при этом должен быть подвергнут тщательному анализу вопрос о сложности материала в каждом случае и при каждой форме афазии. Например, при восстановлении понимания речи у больных с сенсорной афазией необходимо начинать работу с восстановления умения слушать и слышать текст, а не слово, которое в этих случаях грубо нарушено. Текст больной воспринимает в целом и понимает контекст. А затем — от контекста и от текста — надо переходить к фразе и только потом — к слову. 2.Учет объема и степени разнообразия материала — вербального и картиночного. Объем должен быть «комфортным», т. е. не загружать внимания и не становиться его предметом. Нужно работать на малом объеме и малом разнообразии материала. И только после относительного восстановления того или другого умения (говорить, понимать, классифицировать и т. д.) можно увеличивать объем материала и его разнообразие. 3.Учет сложности вербального материала, учет объективной и субъективной (для данного больного) частотности лексики, фонетической сложности, длины — слов, фраз, текста. 4. Учет эмоциональной сложности материала. Вербальный (и невербальный) материал должен создавать благоприятный эмоциональный фон для занятий, стимулировать положительные эмоции. В некоторых случаях необходимо применение материала, вызывающего резко отрицательные эмоции у больного (сразу после положительных). Такой «конфликт» нередко создает условия для актуализации слов при амнестической и моторной афазиях. Однако этим методом надо пользоваться осторожно. Перечисленные принципы восстановительного обучения, являясь его научной основой, выдвигают ряд требований к методам, применяемым в практике обучения больных с афазией. Первым требованием к методам восстановления речи при афазии является их адекватность механизму нарушения речи. Восстановительное обучение должно идти не от симптома (больной «не говорит» или «не понимает речь» и т. д.), а от его механизма. Известно, что симптом нарушения понимания речи возникает при поражении различных участков мозга (заднелобных, височных, нижнетеменных и т. д.). Во всех случаях будет нарушено понимание речи, но механизм симптома будет разный, поэтому и методы восстановления должны быть разными, но соответствующими механизму дефекта.

Второе требование — обходность методов, воздействующих на дефект не прямо («в лоб»), а обходя непосредственный дефект с целью его преодолений с опорой на сохранные Уровни и звенья в структуре функции. Например, если нарушен фонематический слух и вследствие этого пострадал процесс звукоразличения (вследствие чего окажутся нарушенными и понимание, и говорение, и письмо, и чтение), то нужно работать методами, воздействующими не на пострадавший акустический анализатор, а на связанные с ним кинестетический, оптический, оптико-пространственный, с одной стороны, и воздействовать на уровень семантической организации восприятия (т. е. на смысл и значение слов) — с другой. Третье требование — применение опосредованных методов, воздействующих на нарушенную при афазии речь через другие психические процессы и образования — восприятие, память, мышление, предметные представления, эмоционально-волевую сферу, личность. И наконец, методы должны быть не изолированными, а системными. Системность приемов обеспечивает системное воздействие на дефект и восстановление не частных речевых операций, а вербального поведения в целом. Изолированное применение отдельных приемов даже в случае достаточного количества сопровождающих упражнений не является эффективным, так как всякий раз решается частная задача, с воздействием только на конкретный дефект функции без учета: а) ее взаимодействий с другими психическими функциями; б) ее многоуровневой организации. Изолированный прием может в лучшем случае привести к частичному и малоустойчивому эффекту, к восстановлению изолированных операций. Так, известно, например, что в случае моторной афазии методом постановки звуков (оптико-тактильный метод) можно научить больного произносить звуки, слоги, некоторые слова. Но при этом не будет переноса действия артикулирования на речь как деятельность, не будет восстановлена коммуникативная функция речи, в которой артикулирование является одним и далеко не центральным звеном. Методы должны исходить из знаний психологической и психофизиологической структуры ВПФ, в частности речи. Так, зная, что в структуру речи входят такие наиболее упроченные уровни ее организации, как эмоционально-выразительный, ритмико-мелодический, нужно разработать методы, которые могли бы реализовать эти уровни речи. На все эти уровни и аспекты речи необходимо системное воздействие, и только через такое воздействие на психическую сферу больного могут быть восстановлены и артикуляторные операции. Системы приемов как раз и предусматривают не только направленное, обходное и всестороннее воздействие на дефект, но и решают задачу восстановления функции как целостной деятельности. Эти «системы» имеют особенности: 1) в системе имеется ведущий метод, выбор которого зависит от нарушенной функции и механизма ее нарушения; 2) одни и те же приемы могут быть использованы в разных системах и решать там разные задачи; 3) система включает направленные и обходные методы; 4) она сопровождается рядом упражнений, которые закрепляют достигнутый эффект. Приведем пример применения системы приемов при восстановлении устной речи при моторной афазии. Центральный прием — это смыслослуховая стимуляция слова, которая позволяет растормозить и актуализировать семантические связи слова, связь его значения с материальными носителями слова — звучанием, произнесением. Этот метод позволяет актуализировать, извлечь из памяти и целый ряд других психологических связей этого слова — ситуативных, эмоциональных и др. Спектр действия этого метода весьма широк. К нему подключается и ряд других, воздействующих на актуализацию и произнесение отрабатываемого слова с других сторон — это метод классификации предметных картинок по разным основаниям, метод рисования по слову, позволяющий воздействовать на сферу предметных образов и их связь со словом и т. д. Вся система приемов применяется одновременно. Она направлена на решение одной задачи — восстановление произнесения слова, — но каждый прием вносит свое, специфическое. Эта система приемов предусматривает и воздействие на разные уровни организации произнесения слова — сенсомоторный, семантический, психологический. Все описанное выше — современные представления о ВПФ, о закономерностях их нарушения, путях их восстановления — дает возможность по-новому сформулировать задачи восстановительного обучения. Центральной задачей восстановительного обучения является восстановление психических функций, пострадавших в результате заболевания головного мозга различной этиологии. Именно восстановление функций, а не приспособление больного к дефекту, возвращение человека в нормальную социальную среду, а не создание упрощенных условий для больного — вот основные практические задачи восстановительного обучения. Отсюда вытекает ряд требований к восстановительному обучению, одним из которых является разработка таких путей и методов, которые должны способствовать восстановлению не изолированных операций или действий больного человека, а восстановлению его деятельности. Для этого восстановительное обучение должно быть направлено на восстановление прежних (где это возможно) или на создание новых механизмов осуществления функции. Например, при нарушении устной речи (при моторных формах афазии) мы должны работать не над восстановлением операций артикуляторного аппарата, т. е. операций механического произнесения отдельных звуков или слов и предложений, а над созданием механизма порождения речи, в котором артикулирование является лишь одним и далеко не центральным звеном. Только тогда мы можем получить системный эффект — эффект восстановления речевой деятельности, а не операций артикулирования и различения звуков.

Ясно, что такое понимание основной задачи восстановительного обучения исходит из современных представлений о формировании, структуре и распаде психических функций. Эти представления дают нам основания сформулировать задачи восстановительного обучения следующим образом: 1. Восстановление не изолированных частных умений и навыков, а нарушенной функции как психической деятельности. 2. Восстановление функции (частичное или полное), а не приспособление больного к дефекту. 3. Возвращение больного в нормальную социальную среду, а не в упрощенную. 4. Восстановление прежде всего коммуникативной функции речи, а не отдельных ее сторон (называния, повторения ИТ. д.). 5. Восстановление разных форм деятельности общения (вербальных и невербальных). Сформулированные задачи восстановительного обучения направлены на достижение широкого практического эффекта социальной и трудовой реабилитации больных с поражениями головного мозга. Постановка этих задач, а также пути и методы их решения имеют и большое теоретическое значение в плане дальнейшего изучения всей сложности строения психических функций. Вместе с тем восстановительное обучение строится таким образом, что оно может параллельно решать и ряд других важнейших задач, приобретая тем самым большое значение для медицинской и психологической практики. 1. Прежде всего, восстановительное обучение может выступать в качестве дополнительного метода топического дифференцированного диагноза. Дело в том, что разные формы нарушения психических функций, в частности речи и речевых процессов, наступающие при разной локализации патологического процесса, поддаются восстановлению лишь при воздействии на дефект адекватными методами обучения, т. е. такими методами, которые соответствуют психологической структуре дефекта. Анализ динамики восстановления функции и изменений ее психологической структуры, анализ связи эффекта восстановления с применяемыми методами может с большой точностью указать на локализацию патологического процесса. Кроме того, помимо решения чисто практических задач топической диагностики эта форма нейропсхологического анализа обратного развития психической функции приобретает и большое теоретическое значение, указывая на эффективность не всяких методов обучения, а лишь тех из них, которые адекватны природе нарушения и психологическим механизмам функции. Примером может служить наш опыт применения одних и тех же методов и программ обучения (конструктивной деятельности, решению арифметических задач, работе с литературным текстом и т. д.) к больным с лобным и теменно-затылочным синдромом. Оказалось, что те методы, которые давали эффект для одной группы больных, оказались абсолютно неэффективными для другой (Лурия, Цветкова, 1965 и др.). Именно это обстоятельство и дает возможность использовать восстановительное обучение в качестве диагностического метода в прямом практическом смысле этого термина и в переносном, т. е. восстановительное обучение становится диагностическим методом в изучении строения психических функций. 2. Далее, восстановительное обучение может измерить динамику обратного развития восстанавливаемого психического процесса, что оказывается весьма ценным показателем и динамики основного заболевания. 3. Следует указать и на те широкие возможности, которые дает восстановительное обучение для изучения эффективности применения фармакологических средств совместно с обучением, направленным на преодоление дефекта. 4. Далее, восстановительное обучение, решая специальные задачи (по восстановлению речи, например), захватывает широкую сферу влияния, положительно воздействуя на восстановление общей и умственной работоспособности. И наконец, восстановительное обучение решает и общие психотерапевтические задачи. Задачи, решаемые восстановительным обучением, направлены на достижение широкого практического эффекта социальной и трудовой реабилитации больных с поражениями головного мозга. Восстановительное обучение, помимо своего практического значения и социальной значимости, имеет большое теоретическое значение для неврологии и физиологии, психологии и психолингвистики. Материалы, получаемые в процессе обучения, способствуют дальнейшему развитию идеи пластичности центральной нервной системы, позволяют уточнить мозговые механизмы психических процессов, подтверждают и развивают одно из центральных положений отечественной психологии о прижизненное формирования высших психических процессов, дают ценный материал для теории речевой деятельности и др. Несмотря на всю важность этой области знания, в ней до сих пор существует много вопросов, требующих своего решения или дальнейшего развития. Многие зарубежные исследователи, исходя из ошибочных методологических и иных теоретических позиций, до сих пор считают возможности восстановления ВПФ весьма ограниченными и поэтому, в отличие от вышеперечисленных задач восстановительного обучения, выдвигают задачу приспобления больного к дефекту, задачу создания упрощенной среды для больного с афазией. Методы, применяемые в зарубежной практике, направлены на преодоление частных дефектов речи, т. е. на восстановление отдельных речевых операций. Так, там часто применяется постановка звуков при нарушениях устной речи, используется метод заучивания («задалбливания») произнесения звуков, прямые методы преодоления дефектов при нарушениях письма, чтения, счета (списывание, заучивание таблицы умножения и т. д.). Прямой метод в восстановительном обучении и заучивание («задалбливание») до сих пор нередко используются в практике восстановительногентр психологической помощи Просвет

53. Методы восстановления речи при эфферентной моторной афазии (продолжение) Восстановление рядовой и автоматизированной речи на этой стадии идет быстро, если правильно построить занятия — их методическую сторону, а также и форму проведения. Занятия должны быть интересными, носить «живой» характер, не должны быть монотонными. В середине занятия полезно устраивать больному активный отдых: ходьбу под музыку или совместное пение, рассматривание репродукций картин и т. д. На этой стадии больной научается активно и осознанно произносить ряд слов (раз, два, три, четыре…; январь, февраль… и др.), ряд строчек из стихотворений, может пропеть куплет из песни, но он еще не может активно выделить и произнести отдельное слово из того же речевого ряда, отдельное предложение. Вторая стадия обучения. Задачей второй стадии является восстановление активного произнесения отдельных слов. Материалом работы и здесь сначала является рядовая речь. Однако если на первой стадии автоматизированные речевые комплексы служили восстановлению произнесения целых рядов слов (и фраз), то на второй стадии они используются для вычленения и активного произнесения отдельных рядов. С этой целью больного обучают сначала развернутому способу активного произнесения отдельных слов из тех же речевых рядов и автоматизированной речи, затем программам речевого действия, сложность которых постепенна возрастает. Постепенное выполнение операций, содержащихся в программе, позволяет восстановить у больного способность к активному выделению и произнесению слов, сделать речь больного осознанным и произвольным актом, способствует преодолению персевераций. Поэтому больного сначала обучают развернутому способу активного произнесения отдельных слов из речевого ряда. Последовательный ряд программ (состоящих из последовательных операций) возрастающей сложности и позволяет перевести больного от пассивного к активному произнесению слов. Этот прием, разработанный нами, был назван «последовательной активизацией речевой деятельности». Он состоит из серии последовательных операций (программа активного речевого действия). Работа происходит следующим образом: а) педагог считает до десяти (или называет дни недели, наименования месяцев, хорошо знакомую стихотворную строку и др.); б) больной слушает и ударами рук по столу воспроизводит общую ритмику речевого ряда и фиксирует каждое услышанное им i слово; в) весь речевой ряд проговаривается сопряженно с педагогом с одновременным отстукиванием его ритма. После отработки этих трех операций, когда больной овладевает умением свободного воспроизведения (отстукивания рукой) ритма любого речевого ряда и сопряженного повторения, начинается работа по обучению следующим операциям, с помощью которых больной овладевает способом активного выделения и произнесения отдельного слова из ряда; г) операции по дискретному повторению. Педагог произносит весь ряд громко, больной произносит часть ряда (указанного | педагогом) громко, а часть — шепотом; д) затем процедура остается той же самой, операция проговаривания ряда усложняется, так как громкое повторение постепенно сужается до одного слова, а все остальные слова повторяются сначала громким шепотом, затем — «про себя»; е) самостоятельное произнесение речевого ряда шепотом и одного слова (указанного педагогом и всякий раз другого) громко. Раз, два, три, четыре пять шесть, семь… десять шепот громко шепот У лукоморья дуб зеленый златая цепь на дубе том шепот громко шепот громко шепот У ЛУКОМОРЬЯ дуб зеленый шепот громко шепот Психологический механизм действия этой программы операций заключается в развертывании и вынесении вовне, на уровень громкой речи, процесса активного выделения слова из ряда, в постепенной его интериоризации (уходе во внутреннюю речь), осознанности и произвольности речевых действий. Все эти операции способствуют созданию у больного способа активного произнесения слов, снятию персевераций. С помощью ряда упражнений этот заданный способ «присваивается» больными, закрепляется навык. Применяются разные упражнения: а) запись произносимых слов с опорой на громкое проговаривание слова (протяжное, послоговое) и на соответствующую картинку; б) поиски отрабатываемых слов в текстах, подчеркивание, произнесение, записывание их в тетрадь; в) включение этих слов в другие семантические связи — ситуативные, логические. Прием семантических связей слова. Известно, что семантическое содержание слова определяется не только тем, что оно означает, но и тем, чему оно противопоставляется. Известно также, что семантические поля в языке и в речевой практике человека складываются по разным основаниям: 1) по семантической общности (родовая общность, категориальная, ситуативная и др.); 2) по морфологическому признаку (однокоренные слова); 3) по оппозиции и т. д. Поэтому при построении методов восстановления речи важно учитывать эту характеристику словаря. Особенно важным становится это свойство лексики при построении методов, направленных на восстановление: а) актуализации и произнесения слов; б) активности речи; в) словарного запаса; г) понимания слов и т. д. Психологический механизм этого состоит в сужении поля выбора нужного слова и в определении круга слов, т. е. в указании направления, в кото больной должен искать нужное слово. Сужение поля выбора и указание его направления могут служить основой для становления процесса активного поиска слов, произнесен слов, а также и для преодоления дефектов номинативной функции речи, о которых будет сказано ниже.
2. Ритмико-мелодический прием. Он направлен также на преодоление инертности речи, персевераций, на общее растормаживание речи. Известно, что ритмика, мелодика речи являются генетически наиболее ранними характеристиками речи, наиболее автоматизированными и более сохранными. Использование этой стороны речи позволяет растормозить ее произносительную сторону, тесно взаимодействующую с ритмико-мелодической стороной речи. Способы реализации этого метода: а) отстукивание рукой ритма слова, фразы; б) «пропевание» голосом ритмической структуры фразы. Здесь и далее по тексту термин «прием» употребляется как синоним термина «метод». Процедура применения приема: а) педагог произносит фразу (можно использовать запись фраз на магнитофонной ленте); б) больной должен прослушать и отстучать ритм фразы рукой с одновременным пропеванием голосом сначала сопряженно с педагогом, позже — сопряженно-отраженно, в конце работы с этим методом — самостоятельно; в) затем ритм фразы отстукивается без пропевания. Материалом для работы обычно являются рядовая речь, автоматизированные речевые ряды; подбирается специальный вербальный материал: фразы из упроченных в опыте больного стихотворений, песен, из бытовой речи. Фразы должны произноситься мелодично, с выделением их ритма. Невербальный, картиночный материал подбирается с учетом вышеописанных требований. После успешного усвоения этих методов и получения положительных результатов (больной может самостоятельно выделить и отстучать ритмическую й пропеть мелодическую структуру любой фразы, может активно повторять отдельные слова, активно пересчитывать предметы и др.) можно переходить к отработке речевых действий, требующих от больного большей речевой активности и способствующих ее восстановлению. Для этой цели эффективен «прием заканчивания фразы». 3. Прием заканчивания фразы. Процедура реализации — Фразы подаются с магнитофонной ленты или произносятся педагогом с незаканчивающейся интонацией. Больной должен произнести недостающее слово. Способы применения приема: больному даются фразы и соответствующие им картинки. Больной, слушая фразу и рассматривая картинку, Должен закончить фразу нужным словом. Этот прием растормаживания подводит больного к способности активного выделения и произнесения отдельных слов. При применении этого приема необходимо учитывать ряд требований к материалу. Сначала больному предлагается ряд разных предложений, которые он должен закончить одним и тем же словом; позже — ряд предложений, которые заканчиваются соответствующими разными словами. Все фразы должны быт* с минимальным количеством альтернатив, чтобы вероятность искомого больным слова была высокой, а само предложение и искомое слово — высокочастотными. Например: «Я выглянул в окно и увидел, что на улице идет сильный (снег, дождь, град)»; «Сегодня по телевидению нет интересных… (передач, кинофильмов)»; «В моей палате два… (человека)» и др. 4. Прием порядкового счета. В эту систему приемов включается и работа по пересчету различных предметов окружающей обстановки, затем — порядковый счет с опорой на числа. Больного обучают порядковому счету от любого числа, а не только от единицы. (Например, больной считает «раз, два; три…», позже ему дается задание начать счет от числа 5, так больной должен считать «пять, шесть, семь…», от числа 8 — «восемь, девять, десять…» и т. д.). Процедура такого счета заканчивается вопросом педагога: «От какого числа вы считали?» Больной должен показать и вместе с педагогом назвать это число. Метод порядкового счета очень эффективен в целях активизирования речевого процесса и снятия персевераций. На этой стадии обучения применяется материал, автоматизированный, упроченный в прошлом опыте больного, отвечающий уровню образования, личным и профессиональным интересам больного. 5. Прием игр. Широко применяются на этой стадии различные игры: лото, шашки, шахматы, детские игры по конструированию предметов (различные виды конструкторов). Психологический механизм применения приема игр заключается в следующем: а) игра переключает внимание больного с речевой деятельности на другую деятельность и тем самым делает речь непроизвольным и автоматизированным актом, благодаря чему у больного могут возникать целые фразы (ситуативная речь), включенные в игровую деятельность; б) игра создает также и благоприятный для занятий положительный эмоциональный фон, что способствует растормаживанию речи и снятию инертности речевой деятельности. Процедура применения приема игр требует хорошего эмоционального фона, естественности игровой ситуации, т. е. педагог, логопед действительно играют с больным, а не «делают вид». Но в то же время больной знает, что эти игры способствуют восстановлению речи и в целом его реабилитации. Игры проводятся в начале и середине занятий. Начало каждого урока для больных всегда является наиболее трудным, так как больной тревожен, озабочен своим состоянием, своими речевыми трудностями и т. д. При подборе заданий, материала, процедуре проведения занятий учитываются индивидуальная характеристика больных, их интересы, особенности личности. Чтобы укрепить уверенность больного в своих возможностях, в эффективности обучения, в его положительном прогнозе, работа с больным начинается с доступных для больного заданий, приемов и материала.

Дата добавления: 2015-06-04