Шунтирующие операции

V

только зависят от суммы сегментар-
ных сопротивлений, но и включают
в себя феномен «обкрадывания».
Учитывая, что проксимальный ар-
териальный сегмент кровоснабжает
не только сосудистое русло, кото-
рое питается за счет более дисталь-
ного артериального сегмента, но и
промежуточное, нагрузка вызовет
обкрадывание дистального русла за
счет промежуточного.

Кровоток тяжело оценить с испо-
льзованием неинвазивных методик,
поэтому в клинике ограничиваются
измерением периферического арте-
риального давления. В отличие от
кровотока нормальные значения
периферического давления прибли-
жаются к центральному артериаль-
ному давлению. Более того, давле-
ние точнее, чем объемная скорость
кровотока, отражает возможность
циркуляторного русла выполнять
свое предназначение.

Влияние стеноза на напряжение
сдвига и атерогенез. Тонкий слой
крови, контактирующий с интимой
сосуда, находится практически в
неподвижности, а прилегающие
слои движутся, что создает силу
противодействия между этими сло-
ями и стенкой сосуда, которая на-
зывается напряжением сдвига. Ее
значение прямо пропорционально
средней скорости кровотока и об-
ратно пропорционально внутренне-
му радиусу сосуда. Так, в любой
фазе сердечного цикла напряжение
сдвига возрастает при увеличении
скорости или уменьшении радиуса,
и наоборот.

На выходе из стеноза возникает
зона разделения потока крови, ко-
торое начинается от места оконча-
ния сужения. В этом участке ток
крови замедляется и принимает
различные направления вплоть до
обратного. Напряжение сдвига со-
ответственно снижается и в зависи-
мости от фазы сердечного цикла
может менять свой знак.

Патофизиологическое значение
напряжения сдвига открыто недав-

но. Низкие значения этого показа-
теля позволяют агрегатам тромбо-
цитов и другим субстанциям, взаи-
модействующим с интимой, уско-
рять развитие атеросклеротических
бляшек, вызывать утолщение ин-
тимы и фибромышечную диспла-
зию. Это объясняет предпочтитель-
ную локализацию бляшек в каро-
тидном бульбусе, бифуркациях тер-
минального отдела аорты, общей
бедренной или подколенной арте-
риях, т.е. во всех местах, геометрия
которых увеличивает разделение
кровотока и снижает напряжение
сдвига. После образования бляшки
ее дальнейшее распространение
может быть ускорено возникаю-
щим за ней участком со снижен-
ной скоростью кровотока. Сни-
женное напряжение сдвига и виб-
рация, возникающая в артериаль-
ной стенке, могут вызвать постсте-
нотическую дилатацию.

Внутри суженного участка уве-
личение напряжения сдвига выше
некоторых пределов может вызвать
повреждение стенки сосуда, но
пока мало убедительных доказа-
тельств связи данного факта с ате-
рогенезом. Возможно, рецепторы
эндотелия фиксируют увеличение
напряжения сдвига и передают ин-
формацию мышечным элементам
стенки, возникает дилатация сосу-
да, и напряжение сдвига возвраща-
ется к престенотическому уровню.
Это может сглаживать выражен-
ность стеноза, чем можно объяс-
нить некоторые случаи ангиогра-
фических наблюдений «рассасыва-
ния» бляшек. Другие исследовате-
ли предполагают, что повышение
напряжения сдвига при других
сходных обстоятельствах ответст-
венно за артериальный тромбоз
за счет позитивной корреляции с
отложением фибрина и тромбоци-
тов.

Таким образом, стеноз не только
воздействует на давление и перифе-
рическую перфузию, но и имеет
местное немаловажное влияние.

Протез функционирует как еще
один коллатеральный канал, дейст-
вующий параллельно окклюзиро-
ванному сосуду и существующим
коллатералям. Сопротивление про-
теза определяется не только его
длиной и диаметром, но также кон-
фигурацией проксимального и дис-
тального анастомозов.

Сопротивление протеза. Как уже
говорилось, закон Пуазейля может
быть применен для расчета минима-
льного сопротивления синтетиче-
ского протеза. Этот закон не прини-
мает во внимание инерционные по-
тери энергии, которые возникают
на входе и выходе и при каждом из-
гибе протеза, хотя они могут быть
значительными. Более того, пульси-
рующий кровоток также увеличива-
ет потери, которые не ожидаются в
случае постоянного ламинарного
потока жидкости. Например, аорто-
бедренный протез длиной 20 см и
диаметром 7 мм может иметь объем-
ный кровоток 3000 мл/мин с мини-
мальными потерями давления; од-
нако 5-миллиметровый протез той
же длины и в той же позиции уже
имеет значительное сопротивление
даже без учета инерционных факто-
ров. Бедренно-подколенный протез
длиной 40 см и диаметром 4 мм
и более будет иметь кровоток
500 мл/мин без выраженных энерге-
тических потерь, тогда как протезы
в той же позиции, но меньшего диа-
метра обладают выраженным со-
противлением. Длинные протезы
(80 см) в бедренно-тибиальном по-
ложении используют для купирова-
ния симптомов критической ише-
мии, когда уровень кровотока в по-
кое незначителен и градиент давле-
ния 10 мм рт.ст. допустим. Неэф-
фективными кондуитами в этой по-
зиции считаются протезы диамет-
ром менее 3 мм.

После имплантации в синтетиче-
ских протезах развивается псевдо-
интима, которая уменьшает внут-

ренний диаметр, и хотя тонкий
круговой слой 0,5 мм незначитель-
но влияет на градиент давления в
крупном кондуите, он может по-
влиять на функцию протеза с ма-
лым диаметром. В связи с тем что
большие скорости ответственны за
образование тонкого слоя псевдо-
интимы, диаметр протеза должен
быть не больше необходимого
для обеспечения удовлетворитель-
ной гемодинамики. Если диаметр
протеза будет больше необходимо-
го, то на внутренней поверхности
протеза при приспособлении пото-
ка крови к большему диаметру кон-
дуита образуются тромботические
массы, что может вызвать тромбо-
эмболию или тромбоз шунта. При
одинаковом среднем объемном
кровотоке скорость в протезе диа-
метром 7 мм будет в два раза боль-
ше, чем в протезе 10 мм. Учитывая
вышесказанное, при вмешательстве
на подвздошных артериях следует
предпочесть протез меньшего диа-
метра, так как функциональные ха-
рактеристики этих двух протезов
мало различаются.

Подкожные вены, используемые
при бедренно-подколенных и бед-
ренно-тибиальных реконструкциях,
содержат клапаны, которые умень-
шают площадь поперечного сече-
ния вены на 60 %. Несмотря на то
что создаваемое таким образом
препятствие сравнительно корот-
кое, сохраненные клапаны создают
дополнительные инерционные по-
тери. Исследования показали, что
сопротивление аутовены даже в ре-
версированной позиции после раз-
рушения клапанов снижается.

Показано, что сужение просвета
в аутовенозных трансплантатах вы-
звано интимальной гиперплазией,
образование которой связано с низ-
ким напряжением сдвига.

Низкое напряжение сдвига сти-
мулирует секреторную активность
миоцитов и провоцирует адгезию
тромбоцитов. В то же время высо-
кое напряжение сдвига увеличивает

отдаленную проходимость шунта и
уменьшает тенденцию к гиперпла-
зии интимы. Этот факт можно объ-
яснить супрессией высвобождения
эндотелина-1, пептида эндотелио-
цитов, действующего как вазокон-
стриктор и митоген гладкомышеч-
ных клеток.

Сопротивление путей оттока. Вы-
сокое периферическое сопротивле-
ние приводит к тромбозу протеза.
Несмотря на существование мно-
жества различных методик оценки
периферического сопротивления,
все они основаны на измерении
давления в дистальном отделе про-
теза при инфузии солевого раствора
и представляют собой отношение
давления и объемного кровотока
солевого раствора. Периферическое
сопротивление, измеренное таким
образом, отражает сопротивление
как магистральных путей оттока,
так и коллатеральных сосудов, от-
ходящих ниже дистального анасто-
моза. При низкой объемной скоро-
сти инфузии давление, развиваю-
щееся в протезе, не превышает та-
ковое в проксимальном отделе кол-
латеральных сосудов; таким обра-
зом, коллатеральный кровоток кон-
курирует с кровотоком по протезу
за кровоснабжение периферическо-
го сосудистого русла. Однако при
высокой объемной скорости инфу-
зии давление, создаваемое в проте-
зе, достаточно высокое и способно
реверсировать кровоток в коллате-
ралях, которые в этом случае стано-
вятся дополнительным путем отто-
ка. Таким образом, сопротивление
зависит от уровня инфузии солево-
го раствора: оно обманчиво высо-
кое при низкой скорости инфузии
и низкое — при высокой скорости.
Для точного моделирования пери-
ферического сопротивления изме-
рения должны производиться при
предполагаемом давлении работы
шунта.

Пережатие артерии проксималь-
нее дистального анастомоза снижа-
ет объем коллатерального русла и

приближает периферическое сопро-
тивление к «истинному», но не вы-
ключает коллатерали, впадающие
ниже анастомоза. Тем не менее
этот маневр повышает возможности
прогнозирования тромбоза шунта с
помощью измерения перифериче-
ского сопротивления. Другим недо-
статком метода является использо-
вание солевого раствора, вязкость
которого меньше вязкости крови,
что занижает результаты измерения
периферического сопротивления
при функционирующем шунте.

Распределение кровотока в парал-
лельных стенозированной артерии и
шунте. Теоретически не существует
возможности «обкрадывания» шун-
та стенозированной артерией при
анастомозе по типу конец в бок.
Даже если предоперационный гра-
диент давления в стенозированной
артерии составляет всего 10 мм
рт.ст., более 90 % объемного тока
крови будет протекать по шунту.
Следовательно, выбор анастомоза
типа конец в конец должен базиро-
ваться на других соображениях.

Аутовенозные шунты с двумя
стволами. Иногда подкожная вена
разделяется на два отдельных ство-
ла примерно одинакового диаметра,
которые через какое-то расстояние
вновь объединяются. В этой ситуа-
ции хирург стоит перед выбором:
включать в шунт или перевязывать
дополнительный ствол. Учитывая,
что оба параллельных ствола будут
иметь диаметр, меньший, чем ис-
ходная аутовена, у них и общее со-
противление окажется больше, чем
у исходной вены такой же длины
(за исключением случая, когда диа-
метр дополнительного ствола не
превышает 84 % диаметра исходной
вены). Очевидно, гемодинамиче-
ский эффект такой ситуации зави-
сит от соотношения длин стволов и
неразделенного участка вены; дру-
гими словами, градиент давления
через такой шунт будет увеличива-
ться с увеличением длины раздво-
енного участка вены.

Рис. 1.1. Кровоток в покое (А) и при физической нагрузке (Б) через аутовену дли-
ной 40 см с раздвоенным участком длиной 20 см в бедренно-подколенной пози-
ции. Диаметр основного ствола 5 мм, раздвоенных участков — 3 мм. Объемный
кровоток в покое на бедре и на голени 200 и 100 мл/мин соответственно. Компью-
терная модель [по Haimovici's Vascular Surgery, 1996].

а — исходные значения объемного кровотока; б — кровоток через шунт с перевязанным до-
полнительным стволом; в — кровоток через шунт с сохраненным дополнительным стволом.

При одинаковом исходном кро-
вотоке в мышцах бедра и голени
давление и объемный кровоток в
подколенной артерии выше при со-
храненном дополнительном стволе
вены, чем в случае ее перевязки
(рис. 1.1). Различия возрастают во
время нагрузки. Тем не менее оба
варианта операции улучшают гемо-
динамику пораженной конечности.
Опасение, что сохраненный допол-
нительный просвет ухудшает отда-
ленную проходимость аутовенозно-
го шунта за счет снижения скоро-

сти кровотока, неоправданно —
скорость тока крови в каждом из
стволов превышает таковую в не-
раздвоенной вене. Таким образом,
сохранение двух стволов желатель-
но, хотя и не обязательно. Если же
диаметр одного из стволов значите-
льно превышает диаметр второго,
то сохранение меньшего не улуч-
шит гемодинамическую ситуацию.

Секвенциальные шунты. При по-
ражениях поверхностной бедрен-
ной и подколенной артерий есть
несколько вариантов оперативного

Рис. 1.2. Исходный кровоток (а) и кровоток через 40 см бедренно-подколенный
шунт в изолированный сегмент подколенной артерии (б), бедренно-тибиальный
(в) и бедренно-подколенно-тибиальный шунты (г) диаметром 5 мм в покое. Объ-
емный кровоток на бедре, голени и стопе 200, 70 и 30 мл/мин соответственно [по
Haimovici's Vascular Surgery, 1996].

пособия: бедренно-берцовое или
секвенциальное бедренно-подко-
ленно-берцовое шунтирование. Ка-
кие же существуют теоретические
преимущества использования каж-
дого типа операции?

Бедренно-берцовый и бедренно-
подколенно-берцовый шунты по-
вышают давление в голени и лоды-
жечное давление и уменьшают сте-
пень ишемии конечности (рис. 1.2),
однако при последнем варианте

Рис. 1.3. Исходный кровоток (а) и кровоток через бедренно-подколенный шунт в
изолированный сегмент подколенной артерии (б), бедренно-тибиальный (в) и
бедренно-подколенно-тибиальный (г) шунты во время физической нагрузки. Объ-
емный кровоток на бедре, голени и стопе 400, 140 и 30 мл/мин соответственно [по
Haimovici's Vascular Surgery, 1996].

улучшение более заметно за счет
дополнительного включения колла-
тералей из включенного изолиро-
ванного сегмента подколенной ар-
терии. Таким образом, при нагруз-
ке секвенциальный шунт лучше
справляется со своей задачей
(рис. 1.3).

Теоретически объемный крово-
ток в бедренно-берцовом шунте
ниже, чем в проксимальном отделе
бедренно-подколенно-берцового
шунта, но выше, чем в его дисталь-
ных отделах. Проксимальный сег-
мент секвенциального шунта кро-
воснабжает не только голень, но и

(за счет ретроградной перфузии)
бедро. В связи с тем что скорость
зависит от уровня кровотока, дис-
тальные сегменты секвенциального
шунта больше склонны к тромбо-
зам, чем проксимальные, однако
бедренно-берцовые шунты имеют
большую склонность к тромбозам,
чем проксимальные сегменты сек-
венциальных шунтов.

Перекрестные шунты. Функцио-
нирование экстраанатомических
бедренно-бедренных, подключич-
но-подключичных, подключично-
бедренных и других подобных шун-
тов зависит от способности донор-
ской артерии обеспечивать повы-
шенный кровоток без существенно-
го падения давления. Учитывая, что
градиент давления в любом артери-
альном сегменте — это функция от
сопротивления и объемного крово-
тока, то сопротивление в донор-
ской артерии должно быть сравни-
тельно низким. Обычно проблем
при интактной артерии-доноре не
возникает, но если она содержит
атеросклеротические бляшки, мо-
жет развиться феномен «обкрады-
вания». Вопросы, касающиеся со-
противления в донорской артерии,
легко решаются при исследовании
ее гемодинамики, тогда как ангио-
графические данные могут вводить
в заблуждение. Например, перед
бедренно-бедренным перекрестным
шунтированием хирург должен из-
мерить давление в донорской об-
щей бедренной артерии в условиях
двойного увеличения кровотока,
что обычно легко достигается при
пробе с введением папаверина.
Если операция выполняется по по-
воду перемежающейся хромоты, то
возможно небольшое падение дав-
ления; при операции, выполняемой
по поводу критической ишемии,
допускается больший градиент дав-
ления. Другими словами, создавае-
мое давление в реципиентной арте-
рии должно быть достаточно высо-
ким для адекватной перфузии ише-
мизированных тканей. Следует

принимать во внимание эффект
снижения давления в донорской
конечности. Обычно это уменьше-
ние перфузионного давления несу-
щественно, но при поражении ар-
терий бедра или голени может
спровоцировать появление симпто-
мов ишемии в ранее асимптомной
конечности или утяжеление суще-
ствовавшей ишемии донорской ко-
нечности.

Конфигурация анастомоза также
оказывает влияние на возникнове-
ние инерционных потерь и соответ-
ственно повышение градиента дав-
ления. Постоянно существует не-
сколько зон нарушения ламинарно-
го тока крови, где напряжение сдви-
га низкое и возникает турбуленция:
это «дно» (в артерии-реципиенте —
напротив анастомоза), «мыс» и
«пятка» (сразу около линии шва)
анастомоза типа бок в конец. В свя-
зи с тем что низкое напряжение
сдвига сопряжено с адгезией тром-
боцитов, гиперплазией интимы и
атерогенезом, отдаленные результа-
ты реконструктивного вмешательст-
ва могут зависеть от соблюдения хи-
рургом гемодинамических принци-
пов построения анастомоза.

Для снижения возможных энер-
гетических потерь, связанных с
турбуленцией кровотока, переход
протеза в реципиентную артерию
должен быть максимально плав-
ным. Этой цели лучше всего отве-
чают анастомозы типа конец в ко-
нец. Другие типы анастомозов (ко-
нец в бок или бок в конец) часто
вызывают нарушения в ламиниро-
ванном токе крови. Нивелирует на-
рушения удлинение анастомоза или
наложение его под острым углом к
артерии-реципиенту. Все же при
этом, несмотря на уменьшение тур-
буленции в дистальном направле-
нии, она возрастает в ретроград-
ном. Другая ошибка, которой сле-
дует остерегаться, — это выражен-
ное различие в диаметрах протеза и
сосуда и щелевидная конфигурация
анастомоза. Последняя возникает

при попытке анастомозировать
протез с избыточно длинным арте-
риотомическим отверстием. Тем не
менее на практике существующий
градиент давления на анастомозе
(при условии его качественного на-
ложения и отсутствия стенозов) не-
значителен независимо от его угла
или конфигурации.

Бифуркационные протезы. Ни
одна геометрическая конфигурация
существующих в настоящее время
бифуркационных протезов для аор-
топодвздошно-бедренных реконст-
рукций не удовлетворяет всем не-
обходимым требованиям. Доступ-
ные в настоящее время коммерче-
ские протезы 16 х 9, 14 х 8, 12x7 мм
имеют отношение диаметров бран-
шей, равное 0,56, 0,57 и 0,58 соот-
ветственно. Хотя эти протезы име-
ют улучшенное строение по сравне-
нию со старыми (у которых соотно-
шение размеров браншей было рав-
но 0,5), тем не менее у них все так
же повышена скорость кровотока
во вторичных браншах; градиент
давления и количество отраженной
энергии составляют 30 %, что мо-
жет ослаблять линию швов прокси-
мального анастомоза при наложе-
нии его с измененной аортой и
приводить к образованию ложных
аневризм и аортотонкокишечных
фистул. Например, для создания
постоянной скорости кровотока че-
рез бифуркацию отношение диа-
метров вторичной к основной
бранше должно быть 0,71, для от-
сутствия градиента давления —
0,84, для достижения минимальной
отраженной волны это отношение
должно быть 0,76. У взрослого че-
ловека и новорожденного оно ко-

леблется от 0,74 до 0,76. Таким об-
разом, гемодинамически оптималь-
ная конфигурация еще не создана.

Несмотря на то что у большинст-
ва бифуркационных протезов, ис-
пользуемых для реконструкций в
аортоподвздошно-бедренном сег-
менте, размер вторичной бранши
протеза равен половине диаметра
основной бранши, эта конфигура-
ция не является оптимальной.

Имеет значение также угол меж-
ду вторичными браншами. Наруше-
ния кровотока минимальны при
остром угле. При тупом угле обра-
зуются пристеночные зоны наруше-
ния кровотока, в итоге провоциру-
ющие образование тромботических
наложений. Этот угол можно уме-
ньшить, сохраняя короткой основ-
ную и длинными — вторичные
бранши протеза.

Таким образом, знание основных
принципов гемодинамики и реоло-
гии облегчает понимание симпто-
мов заболевания артерий, интер-
претацию функциональных проб и
выработку хирургической тактики
лечения. При прогнозировании от-
даленных результатов реконструк-
тивных вмешательств нужно при-
нимать во внимание все аспекты
кровообращения, включая коллате-
ральное русло, периферическое со-
противление, ауторегуляцию, на-
правление кровотока, феномены
«обкрадывания» и инерционные
факторы; другой подход будет диле-
тантским. Каждая ситуация инди-
видуальна и требует тщательного и
всестороннего рассмотрения с при-
менением как неинвазивных, так и
инвазивных методов диагностики
давления и кровотока.

Дата добавления: 2015-06-04