Декларація та підпис

DECLARATION AND SIGNATURE

НЕ СКЛЕЮЙТЕ КЛЕЙКОЮ СТРIЧКОЮ

ПЕРЕЛІК ДОДАНИХ ДОКУМЕНТІ (ДОДАВАЙТЕ НЕ ОРИГІНАЛИ

ЗАЯВА СТОСОВНО ПРОЦЕДУР У ІНШИХ МІЖНАРОДНИХ ІНСТАНЦІЯХ

STATEMENT CONCERNING OTHER INTERNATIONAL PROCEEDINGS

L’AFFAIRE

(Voir chapitre VI de la note explicative)

(See Part VI of the Explanatory Note)

(Див. Розділ VI Пояснювальної нотатки)

20. Avez-vous soumis а une autre instance internationale d’enquкte ou de rиglement les griefs йnoncйs dans la prйsente requкte? Si oui, fournir des indications dйtaillйes а ce sujet.

Have you submitted the above complaints to any other procedure of international investigation or settlement? If so, give full details.

Чи подавали Ви скарги, викладені вище, до будь-якої іншої міжнародної інстанції для розслідування або урегулювання? Якщо так, вкажіть подробиці.

VII. PIÈCES ANNEXÉES (PAS D’ORIGINAUX,

UNIQUEMENT DES COPIES,

PRIÈRE DE N'UTILISER NI AGRAFE, NI ADHÉSIF,

NI LIEN D'AUCUNE SORTE)

LIST OF DOCUMENTS (NO ORIGINAL DOCUMENTS,

ONLY PHOTOCOPIES,

DO NOT STAPLE, TAPE OR BIND DOCUMENTS)

ДОКУМЕНТІВ, А ВИКЛЮЧНО КОПІЇ;

НЕ ПРОШИВАЙТЕ СТЕПЛЕРОМ,

I НЕ СКРIПЛЯЙТЕ ДОКУМЕНТИ)

(Voir chapitre VII de la note explicative. Joindre copie de toutes les dйcisions mentionnйes sous ch. IV et VI ci-dessus. Se procurer, au besoin, les copies nйcessaires, et, en cas d’impossibilitй, expliquer pourquoi celles-ci ne peuvent pas кtre obtenues. Ces documents ne vous seront pas

retournйs.)

(See Part VII of the Explanatory Note. Include copies of all decisions referred to in Parts IV and VI above. If you do not have copies, you should obtain them. If you cannot obtain them, explain why not. No documents will be returned to you.)

(Див. Розділ VII Пояснювальної нотатки. Додайте копії усіх рішень, зазначених у Розділах IV та VI заяви. Якщо у Вас немає копій, отримайте їх. Якщо Ви не можете їх отримати, поясніть, чому.)

21. a)......................................................................................................................................................

b).............................................................................................................................................................

c).............................................................................................................................................................

VII. DÉCLARATION ET SIGNATURE

(Voir chapitre VIII de la note explicative)

(See Part VIII of the Explanatory Note)

(Див. Розділ VIII Пояснювальної нотатки)

Je dйclare en toute conscience et loyautй que les renseignements qui figurent sur la prйsente formule de requкte sont exacts.

I hereby declare that, to the best of my knowledge and belief, the information I have given in the present application form is correct.

Я свідомо заявляю, що усі представлені у цій заяві відомості є точними.

Lieu / Place / Місце...................................................................................

Date / Date / Дата....................................................................................

(Signature du / de la requйrant(e) ou du / de la reprйsentant(e))

(Signature of the applicant or of the representative)

(Підпис заявника або представника) ____________________

Дата добавления: 2015-06-04