АПРАКСИИ 3 страница

Этот тип нарушений двигательных функций получил в неврологии и нейропсихологии название «апраксий». Под апраксиями понимаются такие нарушения произвольных движений и действий, которые не сопровождаются четкими элементарными двигатель­ными расстройствами – параличами и парезами, грубыми нарушениями мышечного тонуса и тремора. Возможны сочетания и сложных, и элементарных двигательных расстройств. Апраксиями обозначают прежде всего нарушения произвольных движе­ний и действий, совершаемых с предметами. История изучения апраксий насчитывает несколько десятилетий, однако, до насто­ящего времени проблему апраксий нельзя считать решенной окончательно. Сложности понимания апраксий, их природы нашли отражение в классификациях апраксий.

Наиболее известная классификация, предложенная Г. Липманном, выделяет три формы апраксий: идеаторную, предполагающую распад «идеи» о движении, его замысла; кинетическую, связанную с нарушением кинетических «образов» движения, и идеомоторную, в основе кото­рой лежат трудности передачи «идей» о движении в «центры исполнения» движений. Первый тип апраксий Г. Липманн связы­вал с диффузным поражением мозга, второй — с поражением коры в нижней премоторной области; третий — с поражением коры в нижней теменной области мозга. Другие исследователи выделяли формы апраксий в соответствии с пораженным двига­тельным органом («оральная апраксия», «апраксия туловища», «апраксия пальцев» и т. п.), иные в основу классифи­кации клали характер нарушенных движений и действий («апрак­сия выразительных движений лица», «объектная апраксия», «апраксия подражательных движений», «апраксия походки», «аграфия» и т. д.).

А. Р. Лурия разработал классификацию апраксий, исходя из общего понимания психологической структуры и мозго­вой организации произвольного двигательного акта. Суммируя свои наблюдения за нарушениями произвольных движений и действий, используя метод синдромного анализа, вычленяющий основной ведущий фактор в происхождении нарушений высших психических функций (включая и произвольные движения и дейст­вия), он выделил 4 формы апраксий.

Первую он обозначил как кинестетическую апраксию, возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий (т. е. задних отделов коркового ядра двига­тельного анализатора: полей 1-го, 2-го, частично 40-го преиму­щественно левого полушария). В этих случаях нет четких двига­тельных дефектов, сила мышц – достаточная, парезов – нет, однако страдает кинестетическая основа движений. Движения становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симп­том – «рука-лопата»), у больных нарушаются движения письма, возможность правильного воспроизведения различных поз руки (апраксия позы), они не могут показать без предмета, как совер­шается то или иное действие (например, как наливают в стакан чай, как закуривают папиросу и т. п.). В этих случаях при сохран­ности внешней пространственной организации движений нару­шается проприоцептивная кинестетическая афферентация двига­тельного акта. При усилении зрительного контроля движения мож­но в определенной степени скомпенсировать. При поражении левого полушария кинестетическая апраксия обычно носит двусто­ронний характер, при поражении правого полушария возможна кинестетическая апраксия только в одной левой руке.

Вторая форма апраксий – простран­ственная апраксия, или апрактоагнозия – возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и 39-го полей, особенно при поражении левого полушария или при двусторонних очагах. В основе данной формы апраксий лежит расстройство зри­тельно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений («верх-низ», «правое-левое» и т. п.). Таким обра­зом, в этих случаях страдает зрительно-пространственная афферентация движений. Пространственная апраксия может протекать на фоне сохранных зрительных гностических функций, но чаще она наблюдается на фоне зрительной оптико-пространственной агнозии, тогда возникает комплексная картина апрактоагнозии. Во всех случаях у больных наблюдается апраксия позы, труд­ности выполнения пространственно-ориентированных движений (например, больные не могут застелить постель, одеться и т. п.). Усиление зрительного контроля за движениями им не помогает. Нет четкой разницы при выполнении движений с открытыми и закрытыми глазами. К этому типу расстройств относится и конст­руктивная апраксия – трудности конструирования целого из отдельных элементов (кубики Кооса и т. п.). При левостороннем поражении теменно-затылочных отделов коры нередко возникает оптико-пространственная аграфия из-за трудностей правильного написания букв, различно ориентированных в пространстве.

Третья форма – кинетическая апраксия связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий (6-го, 8-го полей, т. е. передних отделов коркового ядра двигатель­ного анализатора). Кинетическая апраксия входит в премоторный синдром, т. е. протекает на фоне нарушения автоматизации (вре­менной организации) различных психических функций. Прояв­ляется в виде распада «кинетических мелодий», т. е. нарушения последовательности, временной организации двигательных актов. Для этой формы апраксий характерны двигательные персевера­ции (элементарные персеверации по определению А. Р. Лурия), проявляющиеся в бесконтрольном продолжении раз начавшегося Движения (особенно серийно выполняемого). При данной форме апраксий общность нарушений двигательных функций руки и речевого аппарата в виде первичных трудностей автоматизации движений, выработки двигательных навыков. Кинетическая апраксия про­является в нарушении различных двигательных актов — предмет­ных действий, рисования, письма, в трудностях выполнения графи­ческих проб, особенно при серийной организации движений (динамическая апраксия). При поражении нижне-премоторных отделов коры левого полушария кинетическая апраксия проявляется, как правило, в обеих руках.

Четвертая форма апраксии – регуляторная (или префронтальная) апраксия; возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов; протекает на фоне сохранности тонуса и мышечной силы; проявляется в виде нарушений программирования движений, отключении сознатель­ного контроля за их выполнением, замены нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. При грубом распаде произвольной регуляции движений у больных наблюдаются симп­томы эхопраксии в виде подражательных повторений движений экспериментатора.

Для этой формы апраксии характерны системные персеверации (по определению А. Р. Лурия), т.е. персеверации не элементов двигательной программы, а всей программы в целом. Такие больные после письма под диктовку на предложение нарисо­вать треугольник обводят контур треугольника движениями, характерными для письма и т. п. Наибольшие трудности для этих больных вызывает смена программ движений и действий. В основе дефекта лежит нарушение произвольного контроля за осуществле­нием движения, нарушение речевой регуляции двигательных актов. Данная форма апраксии наиболее демонстративно проявля­ется при поражении левой префронтальной области мозга.

Дата добавления: 2015-06-04