Синдромный анализ нарушений высших психических функций. Проблема факторов в нейропсихологии

Системный принцип психологического строения высших психических функций и их системная динамическая моз­говая организация приводят к тому, что при локальных пораже­ниях головного мозга (преимущественно корковых структур) нару­шается не одна какая-либо психическая функция (или психиче­ская «деятельность»), а целая совокупность функций, составля­ющих единый нейропсихологический синдром. Нейропсихологические синдромы пред­ставляют собой не случайное, а закономерное сочетание нейропсихологических симптомов (нарушений психических функций), в основе которого лежит нарушение (выпадение) определенного фактора (или факторов). Важнейшим принципом нейропсихологического изучения нарушений высших психических функций у больных с локальными поражениями мозга является синдромный анализ этих наруше­ний. Синдромный анализ (он же «факторный» или системный) основан на трех основных положениях.

1. Он предпола­гает тщательную качественную квалификацию нарушений психи­ческих функций, а не просто констатацию того, что та или иная функция нарушена. Под качественным анализом понимается определение формы нарушения психической функции. Так, напри­мер, при обнаружении у больного мнестического дефекта необхо­димо выяснить, носят ли эти нарушения модально-неспецифи­ческий характер или связаны лишь с определенной модальностью, страдает ли преимущественно звено непосредственного или отсро­ченного воспроизведения материала и т. д. Уточнение этих осо­бенностей мнестического дефекта поможет обнаружить и другие нарушения психических процессов, связанные с мнестическим общим фактором.

А. Р. Лурия писал, что «нейропсихологическое исследование никогда не должно ограничиваться простым указанием на «сни­жение той или другой формы психической деятельности. Оно всегда должно давать качественный (структурный) анализ наблю­даемого симптома, указывая какой характер носит наблюдаемый дефект и в силу каких причин (или факторов) этот дефект появляется». Качественный анализ дефекта предполагает изучение не столько результатов выполнения больными тех или других заданий, сколько особенностей процесса их выполне­ния (характера ошибок и т. д.), т. е. особенностей осуществления той или иной психической деятельности.

Необходимость качественного анализа нарушений психических функций отнюдь не является альтернативой количественному под­ходу, количественной оценке этих нарушений. А. Р. Лурия считал, что в тех случаях, где это возможно, необходимо вводить и коли­чественную меру нарушений психических процессов, что отражено, в частности, в «Схеме нейропсихологического исследования», в которой степень выраженности нейропсихологических симптомов оценивается по трехбалльной шкале («нет», «слабо», «сильно»). Качественный подход к изучению нарушений высших психи­ческих функций у больных с локальными поражениями мозга отличает советскую нейропсихологическую школу от традицион­ной западной (в основном американской) нейропсихологии, в кото­рой доминирует количественный статистический анализ дефектов по определенной строго заданной схеме.

2. Второе положение заключается в анализе и сопоставлении первичных нарушений, непосредственно связан­ных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций. Это сопо­ставление позволяет уяснить структуру нейропсихологического синдрома в целом, что в свою очередь дает основание для топи­ческого диагноза. Как указывал А. Р. Лурия, «сложная функцио­нальная система может нарушаться при самых разнообразных по своему расположению корковых поражениях, но каждый раз ее страдание носит специфический характер. Первичным в каждом случае выступает нарушение «собственной функции» пораженного участка (т. е. собственного «отправления» данного участка мозго­вого аппарата ), которая обеспечивает нормальное проте­кание определенного звена функциональной системы. Вторичным (или системным) следствием данного нарушения является распад всей функциональной системы в целом», более того, не только данной функциональной системы, но и других, которые связаны с первой (по принципу общего звена). Выявление и сопо­ставление различных нарушений высших психических функций требует специальных навыков и опыта, применения специальных сенсибилизированных проб, выявляющих, скрытые нарушения, и т. д.

3. Третье положение заключается в необходимости изучения состава не только нарушенных, но и сохранных высших психических функций. При любом ограниченном корковом очаге поражения одна группа психических функций нарушается, другие остаются сохранными. Это явление, названное Тойбером принципом «двойной диссоциации функций», непосредственно связано с системным избирательным принципом нарушения высших психических функций при локальных поражениях мозга. Так, например, при поражении теменно-затылочной области левого полушария и нарушении пространственного анализа и синтеза (как первичного фактора) возникает целый комплекс нейропсихологических симптомов, а именно: нарушения пространственной организации восприятия и движения, трудности ориентировки в пространственных координатах на рисунках, схемах, «непони­мание» часов, нарушения арифметического счета, «непонимание» логико-грамматических структур, отражающих пространственные ц «квазипространственные» отношения. Эта группа функций вклю­чает в себя пространственный фактор. В то же время другие функ­ции, такие, как узнавание и воспроизведение музыкальных мело­дий, речевой слух, мнестические процессы, остаются сохранными, поскольку эта группа функций не связана с пространственным фактором. Дифференциация нарушенных и сохранных функций – окончательный шаг к постановке топического диагноза, являющегося целью синдромного анализа нарушений психических функций. Таким образом, качественная квалификация нарушений психи­ческих процессов, выделение основного дефекта (т. е. первичных нарушений) и вторичных системных нарушений, анализ состава и не только нарушенных, но и сохранных психических функций и составляет сущность синдромного анализа, направленного на то­пическую диагностику локальных поражений головного мозга.

Синдром­ный анализ структуры нейропсихологического синдрома с выявле­нием общей причины (фактора), лежащей в основе первичных и вторичных дефектов, адресуется к определенным мозговым зонам (преимущественно коры больших полушарий), которые «ответст­венны» за данный фактор. Именно в этих мозговых зонах и нахо­дится очаг поражения. Таким образом, синдромный анализ являет также и инструментом теоретического исследования одной из важнейших проблем нейропсихологии – проблемы факторов.

Под факто­ром А. Р. Лурия понимал «собственную функцию» (modus operandi) той или иной мозговой структуры, определенный принцип (или способ) ее работы. Каждая зона мозга, входящая в функ­циональную систему, лежащую в основе той или иной психической функции, ответственна за определенный фактор. Его устранение (или патологическое изменение) приводит к нарушению работы соответствующей функциональной системы в целом. Это означает, что функциональная система может нарушаться при поражении большого числа мозговых зон, но при различных по локализациям поражениях она нарушается по-разному. Поражение той или иной мозговой структуры (звена функциональной системы) может про­являться либо в полном выпадении ее «собственной функции» (или способа ее работы), либо чаще в патологическом изменении режима ее работы (угнетении, раздражении, патологическом изменении принципа работы). Патологическое состояние различ­ных участков мозга проявляется прежде всего в изменении физио­логических закономерностей работы этой структуры, т. е. в изме­нении нервных процессов, их силы, уравновешенности, подвиж­ности, ослаблении аналитической, синтетической, следовой дея­тельности и т. д. Таким образом, под фактором понимаются те физиологические процессы, которые протекают в определенных мозговых структурах. Нарушение этих процессов локальной нейродинамики, которое не может не отражаться на работе сложных комплексных нейродинамических систем, и является непосредст­венной причиной нарушения работы всей функциональной систе­мы, обеспечивающей ту или иную психическую функцию. Эти нейродинамические физиологические изменения и есть изменения фактора. Следовательно, «фактор» – это физиологическое понятие. Введя это понятие в теоретический понятийный аппарат нейропсихологии, А. Р. Лурия преодолел присущее психоморфологическому направлению (в любой из его модификаций) непо­средственное соотнесение психического и морфологического и, в свое время, это «непосредственное наложение психологических понятий на морфологическую канву» И. П. Павлов считал основ­ной ошибкой психоморфологического направления в решении проблемы «мозг и психика». Согласно теории системной дина­мической локализации высших психических функций, с мозговым субстратом надо соотно­сить не непосредственно психические явления, а физиологические процессы, их опосредующие факторы. Именно факторы следует локализовать в определенных мозговых структурах. В этом поло­жении содержится принципиальное признание важности раскры­тия физиологических основ психической деятельности. Важно отметить, что эти физиологические основы А. Р. Лурия рассматри­вал как системные образования, объединенные в ту или иную функциональную систему, в зависимости от содержания психи­ческой деятельности и способов ее осуществления.

В зада­чу клинической нейропсихологии входит выделение факторов с помощью синдромного анализа и их характеристика на нейропсихологическом уровне. На основании синдромного анализа или изучения структуры различных нейропсихологических синдромов, возникающих при локальных поражениях мозга взрос­лого человека, можно выделить следующие типы факторов.

1. Модально-специфические факторы, связанные с работой различных анализаторных систем: зрительной, слуховой, кожно-кинестетической, двигательной. Эти факторы изучались (и продол­жают изучаться) в нейропсихологии в первую очередь. Именно они послужили основой для формирования самого понятия «фак­тор». Морфологическим субстратом этих факторов являются, прежде всего, вторичные поля коры больших полушарий, входя­щие в «ядерные зоны» корковых отделов анализаторов (И. П. Па­лов). Нарушения функций вторичных полей коры больших полу­шарий могут быть следствием как непосредственных корковых поражений, так и результатом поражений, связанных с ними подкорковых образований. Модально-специфические нарушения в зрительной, слуховой, кожно-кинестетической и двигательной сферах проявляются в виде различных гностических дефектов и дефектов праксиса (разных форм зрительных, слуховых и так­тильных агнозий, разных форм апраксий, разных сенсорных и моторных нарушений речи) и в виде различных модально-специфических мнестических нарушений (зрительной, слуховой, тактильной, двигательной памяти). Нарушения модально-специ­фических факторов лежат в основе целого ряда хорошо изученных нейропсихологических синдромов.

2. Модально-неспецифические факторы, связанные с работой неспецифических срединных структур мозга. К ним относится це­лая группа факторов, имеющих отношение к разным уровням (и разделам) неспецифической системы. Это «фактор инерт­ности – подвижности» нервных процессов, лежащий в основе синдромов поражения передних (премоторных, префронтальных) отделов мозга, обусловливающий различного рода персеверации в двигательной, гностической и интеллектуальной сферах; «фактор активации – дезактивации», нарушение которого ведет к явлени­ям адинамии, нарушениям произвольного внимания, селективного протекания всех психических процессов. К ним относится, по-види­мому, и «фактор спонтанности – аспонтанности», лежащий в ос­нове активного целесообразного поведения, направляемого целями и программами, нарушение которого ведет к дезорганизации поведения, замене целесообразных актов шаблонами и стереоти­пами. Перечисленные факторы следует соотносить, по-видимому, с различными разделами неспецифической системы.

3. Факторы, связанные с работой ассоциативных (третичных) областей коры больших полушарий. Данные факторы не относятся к какой-либо анализаторной системе, а отражают процессы взаимодействия (интеграции) разных анализаторных систем, процессы переработки уже преобразованной в коре больших полу­шарий информации. Эти факторы отражают работу двух основных комплексов третичных полей – префронтального (конвекситального) и теменно-затылочно-височного (зоны ТРО). Первый из этих комплексов связан с «фактором программирования и контроля» и различными видами психической деятельности, второй – с «фактором симультанной организации» психических процессов. Нарушения этих факторов лежат в основе самостоятельных нейропсихологических синдромов: «префронтального» (или «лоб­ного») синдрома и синдрома ТРО (и их вариантов). Действие этих факторов проявляется в самых различных видах психической деятельности. При поражении префронтальных конвекситальных отделов коры больших полушарий нарушения программирования и контроля наблюдаются как в относительно элементарных дви­гательных и сенсорных процессах, так и в сложных формах пер­цептивной, мнестической или интеллектуальной деятельности. При поражении зоны ТРО (левого полушария) нарушения симультанного анализа и синтеза проявляются в самых различных операциях (или «умственных действиях»), начиная от наглядно-образных и кончая вербально-логическими.

4. Полушарные факторы, связанные с работой левого и право­го полушарий мозга как целого. Изучение полушарных факторов началось в нейропсихологии сравнительно недавно в связи с инте­ресом к проблеме межполушарной асимметрии мозга. Данные факторы являются интегративными, характеризуя не работу отдельных зон мозга, как описанные выше регионарные факторы, а работу всего полушария в целом. Необходимость выделения таких факторов связана с хорошо установленным фактом функ­циональной неоднородности, неравнозначности левого и правого полушарий в мозговой организации высших психических функций, прежде всего, речевых. Полушарные факторы характеризуют общую стратегию (или общие принципы) работы левого и правого полушарий. Они носят характер дихотомий, различающих принци­пы работы левого и правого полушарий мозга. В современной нейропсихологии нет общепризнанной классификации этих страте­гий – дихотомий. На основании нейропсихологических данных можно выделить следующие полушарные стратегии работы (или факторы):

а) Факторы, связанные с абстрактными (вербально-логиче­скими) и конкретными (наглядно-образными) способами перера­ботки информации. Абстрактно-логическая и конкретно-образная Дихотомия, как известно, хорошо изучена и в общей психологии как два различных типа кодирования и переработки информации (в психологии восприятия, памяти, мышления). Клинические фак­ты также подтверждают самостоятельный характер этих двух основных способов обработки информации. Речевые и опосредованные речью функции преимущественно свя­заны с работой левого полушария мозга так же, как и хорошо известно участие правого полушария в анализе и синтезе нагляд­но-образной информации. Рассматривая эту дихотомию, следует избегать упрощенных представлений о том, будто бы речевые-неречевые функции «разнесены» по разным полушариям. И в рече­вых операциях может присутствовать наглядно-образный компо­нент, и в наглядно-образных операциях возможно участие вербально-логической системы. Таким образом, противопоставление специализации полушарий следует проводить не по функциям, а по способам обработки информации.

б) Фактор произвольной (непроизвольной) регуляции психи­ческой деятельности. Как известно, каждая высшая психическая функция имеет уровневую организацию. После Джексона, впервые высказавшего это положение, идея уровней была принята как в физиологии, так и в психологии. Наиболее четко выделены уров­ни произвольной и непроизвольной регуляции психических функ­ций. Клинические, экспериментально-психологические и психофи­зиологические данные указывают на то, что произвольный уровень регуляции высших психических функций связан по преимуществу с работой левого полушария (у правшей), а непроизвольный, автоматизированный – с работой правого полушария. Нейропсихологические исследования показали, что произвольная (речевая) регуляция движений и действий страдает главным образом при поражении передних отделов левого полушария. Произ­вольное запоминание и воспроизведение вербального и невербаль­ного материала нарушается преимущественно при поражении раз­личных структур левого полушария. Произвольная регу­ляция временных характеристик интеллектуальной деятельности (в виде замедленности, трудностей произвольного ускорения тем­па, персевераций и т. д.) страдает главным образом у больных с поражением левого полушария так же, как и произ­вольная регуляция эмоциональных состояний. Нарушения автоматизированного уровня реализации психических функций (например, письма) наблюдаются, как правило, у больных с пора­жением правого полушария.

в) Фактор осознанности (неосознанности) психических функций и состояний. Осознанность как способность субъекта дать отчет о собственных психических процессах и состояниях тесно связана с речевой системой, с языковыми семантическими катего­риями, что прежде всего и объясняет различное отношение левого и правого полушарий мозга к этому аспекту психической деятель­ности. Клинические нейропсихологические наблюдения свидетель­ствуют о том, что поражения правого полушария значительно чаще, чем поражения левого, сопровождаются нарушениями осоз­нания больным своего дефекта (т. е. явлениями анозогнозии). Этот феномен может проявляться в зрительной, тактильной, дви­гательной сфере в виде полного отрицания левостороннего дефекта или в виде явлений игнорирования левой половины тела и левой части зрительного и слухового пространства. Эти симптомы могут протекать на фоне общих нарушений сознания. При левосторонних поражениях мозга подобные дефекты осознания встречаются зна­чительно реже.

г) Фактор сукцессивной (симультанной) организации высших психических функций. Сукцессивность, понимаемая как последо­вательная, развернутая во времени организация психической дея­тельности, подчиненная определенной программе, в большей степени связана с работой левого полушария (у правшей). Симультанный принцип организации психических процессов (принцип гештальта) преимущественно представлен в правом полушарии. Больным с левосторонними поражениями в большей степени свойственны симптомы адинамии как в поведении, так и в различных психиче­ских функциях. Для правосторонних больных более характерны трудности объединения различных стимулов (признаков) в единое целое (зрительный образ, мелодию и т.п.). У таких больных наблюдается фрагментарность восприятия, трудности пространст­венного симультанного синтеза в наглядном плане, нарушения рисунка и другие симптомы нарушения симультанной организа­ции психических функций.

5. Факторы межполушарного взаимодействия. Данные факто­ры обеспечивают закономерности совместной работы левого и пра­вого полушарий мозга и связаны со структурами мозолистого тела и других срединных комиссур мозга. Важность этого принципа работы мозга продемонстрировали результаты исследования боль­ных с «расщепленным мозгом», показавшие, что при нарушении межполушарного взаимодействия возникает особый синдром в виде дизграфии, аномии, трудностей переноса информации и т. п. Нейропсихологическое исследование больных с поражением раз­личных отделов мозолистого тела показало, что возможны пар­циальные «синдромы расщепления» или нарушения взаимодейст­вия полушарий в передних, средних и задних отделах мозолистого тела. В детском возрасте вследствие недоразвития срединных комиссур мозга «синдромы расщепленного мозга» не возникают и поражение мозолистого тела протекает иначе, чем у взрослых.

6. Общемозговые факторы, связанные с действием различных общемозговых механизмов: кровообращения, ликворообращения, гуморальными, биохимическими процессами и т. п., т. е. с меха­низмами, обеспечивающими интегративную целостную работу всего мозга. Нарушение общемозговых факторов приводит к появлению особых нейропсихологических синдромов. Общемозговые факторы влияют на общее функциональное состояние мозга, изме­няя протекание всех видов психической деятельности. Они могут действовать как изолированно, так и в сочетании с другими, более региональными факторами. В связи с этим в нейропсихологии возникла проблема дифференциации локальных и общемозговых симптомов, которая весьма актуальна, например, при исследовании травматических поражений мозга и послеоперационных сос­тояний. Общемозговая нейропсихологическая симптома­тика характеризуется, как известно, широким спектром наруше­ний преимущественно динамических аспектов психических функ­ций, колебаниями в осуществлении различных видов психической деятельности. В некоторых случаях при нарушении общемозговык факторов обеспечения психических процессов (например, при грубом нарушении ликворообращения) возникает «вторичный лоб­ный синдром» – комплекс симптомов, в определенной мере сход­ных с симптомами поражения префронтальных отделов мозга, причины появления которого пока неясны.

7. Помимо перечисленных факторов самостоятельное значение, возможно, имеют и те факторы, которые связаны с работой глубин­ных подкорковых структур головного мозга. Успехи стереотаксической нейрохирургии открыли широкие возможности для изуче­ния роли подкорковых структур в осуществлении психических функций и особенностей «глубинных факторов». Однако синдромный анализ нарушений высших психических функций при поражении различных подкорковых структур в значительной степени еще дело будущего, хотя в литературе имеется уже описание отдельных нейропсихологических симптомов, возникающих при электрическом раздражении или деструкции того или иного подкоркового образования. Так, пока­зано, что эффекты одностороннего раздражения или разрушения некоторых глубинных структур (например, вентролатерального ядра таламуса) имеют латеральный характер, преимущественно отражаясь либо на речевых, либо на наглядно-пространственных функциях.

Все факторы, описанные в нейропсихологии, обладают общей чертой, а именно: нарушение каждого из них вследствие того или другого локального поражения мозга приводит к появлению нейропсихологического синдрома, характеризующегося определенной структурой симптомов. Факторы обладают определенной автономностью, независи­мостью; нарушение одного из них может не сказываться на других. Это означает, что они отражают работу определенных отно­сительно автономных дифференцированных мозговых систем, которые характеризуются собственными закономерностями. Разработка проблемы факторов в нейропсихологии неразрывно связана с дальнейшей разработкой теории системной динамиче­ской локализации высших психических функций, с изучением специфики тех функциональных систем, которые обеспечивают протекание сложных форм психической деятельности человека.

Дата добавления: 2015-06-04