Апраксии

АФАЗИИ

В соответствии с классификацией, разработанной А. Р. Лурия и основанной на теории системной динамической локализации высших психических функций, существует 7 форм афазий, каждая из которых связана с нарушением одного из факторов, на котором основана речевая система, и наблюдается при определенной лока­лизации патологического процесса.

При выпадении афферентных звеньев речевой функциональной системы возникают следующие формы афазии.

Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височ­ной извилины (41, 42 и 22-е поля) левого полушария (у правшей). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слов. Речевой слух является главным афферентным звеном речевой системы; человек помимо неречевого слуха обладает и специализированным речевым слухом. Речевой и неречевой слух представляют собой две самостоятельные формы работы слуховой системы. Речевой слух является всецело прижизненным образованием, он образуется в определенной речевой среде и формируется по за­конам этой речевой среды. Речевой слух — это фонематический слух, т. е. способность к анализу и синтезу речевых звуков, к различению фонем данного языка. Фонемами обозначаются совокупности звуковых различительных признаков языка, сово­купности определенных признаков звуков речи, которые позволяют различать слова данного языка, различительные единицы звуково­го строя языка. В русском языке фонемами являются, во-первых, все гласные и их ударность. Это означает, что смена гласной и смена ударности гласной означает смену смысла слова. Такие признаки, как дли­тельность гласного звука, открытость или закрытость гласного звука, высота тона не важны для понимания русской речи (в отли­чие, например, от немецкого языка, где смыслоразличительным признаком является длительность гласных, или вьетнамского язы­ка, где различительным признаком является высота гласного зву­ка).

Во-вторых, фонемами являются согласные звуки русского языка, которые противопоставляются по таким признакам, как звонкость-глухость, твердость-мягкость (т. е. по месту и способу образования). Для русского языка слова «палка» и «балка», «пыл» и «пыль» имеют разный смысл, хотя они различаются только по одному фонематическому признаку (оппозиционные фонемы), а не по нескольким (дизъюнктные фонемы). Таким образом, смена гласных или их ударности и смена согласных по их звонкости (глухоте) и твердости (мягкости) меняют смысл русского слова. Умение различать эти звуковые признаки и называется речевым или фонематическим слухом (по отношению к русскому языку). Фонематический слух формируется у ребенка в процессе его обучения пониманию устной речи как первичная форма речевой деятельности. Овладение фонематическим строем языка предшест­вует другим формам речевой деятельности — устной речи, письму, чтению, поэтому фонематический слух является основой всей сложной речевой системы и потеря слуха ведет у детей к недораз­витию всей речевой системы (глухонемоте).

Нарушение фонематического слуха ведет к резкой дезорга­низации всей речевой системы. При полном разрушении этой области коры у человека исчезает способность различать фонемы родного языка. Такие больные не понимают обращенную к ним речь. В менее грубых случаях они перестают понимать быструю или «зашумленную» речь (например, когда одновременно говорят двое людей), т. е. речь в усложненных условиях. Особенно затруд­нено для них восприятие слов с оппозиционными фонемами. Так, слово «голос» они слышат как «колос», «холост», «колоз» и т. п., так как звуки «г-к-х» и, «с-з» они не различают; слова «забор—собор—запор» звучат для них как одинаковые. Дефект понимания устной речи является центральным в этом заболевании. Однако, поскольку все формы речевой деятельности связаны меж­ду собой, нарушение одного звена влияет на всю речевую систему, вторично страдают и все другие формы речевой деятельности. В грубых случаях у таких больных отсутствует активная спонтанная устная речь. Речевое высказывание заменяется «сло­весным салатом», когда больные произносят какие-то непонятные по своему звуковому составу слова или набор звуков. Иногда боль­ные правильно произносят только привычные слова. Как правило, они заменяют одни звуки другими. Эти замены носят название «литеральных парафазии» (замена одного звука или буквы дру­гим). Реже встречаются «вербальные парафазии» (замена одного слова другим). Для сенсорной афазии более характерны не вер­бальные, а литеральные парафазии, так как при этом распадается первичный звуковой состав слова, т. е. восприятие тех элементов (звуков),из которых складывается слово. У таких больных резко нарушено письмо под диктовку, потому что для них не ясен тот образец, который подлежит написанию; у них резко затруднено повторение услышанных слов; нарушено также и чтение, поскольку нет контроля за правильностью своей речи. Иными словами, вследствие нарушения фонематического слуха распадается вся речевая система. В то же время у больных с сенсорной афазией нет нарушений музыкального слуха, у них сохранена артикуляция; им доступны любые оральные позы (по образцу). В клинике локальных поражений головного мозга нередко встречаются стертые формы сенсорной афазии, когда для выявле­ния сенсорного дефекта требуются специальные усложненные (сенсибилизированные) пробы. К их числу относятся пробы на категоризацию звуков, на отчуждение смысла слова, пробы на подсказку слова, пробы на письмо под диктовку слов с оппозиционными фонемами и др.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении сред­них отделов коры левой височной области, расположенных вне ядерной зоны звукового анализатора (21-е и частично 37-е поля). При акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, больной правильно воспринимает звуки род­ного языка, понимает обращенную к нему устную речь. Однако он не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти. Здоровый человек, как правило, запоминает при первом предъ­явлении на слух 10-ти слов, не связанных между собой по смыс­лу, 6—7 слов (7 плюс минус 2). У больных с акустико-мнестической афазией объем слухоре­чевой памяти снижается до 3, а иногда и до 2 элементов. Это ведет к тому, что в специальных условиях, когда требуется запомнить большую фразу, возникает вторичное — из-за слабости слухоречевых следов — непонимание устной речи, поскольку понимание речи в значительной степени зависит и от запоминания речевого сообщения. Трудности понимания устной речи могут возникнуть у таких больных и в других усложненных условиях, связанных с объемом речевого сообщения.

У таких больных имеются отчетливые трудности в активной устной речи в виде поиска нужных слов, вербальных парафазии и др., т. е. амнестического типа нарушения речи. Эти больные характеризуются «скудной» речью, частым пропуском слов (обычно существительных). Центральным симптомом для данной категории больных является снижение объема запоминания. Оно проявляется в различных пробах. В опытах на повторение и сохра­нение серий слов у больных наряду со снижением объема воспроиз­ведения, как правило, нарушается и порядок воспроизведения слов, поскольку сохранение последовательности слов также зависит от состояния мнестических процессов. У таких больных снижается скорость переработки словесной информации. Для правильного воспроизведения образца слова (слоги или буквы) им требуется предъявлять медленно, но и не с большими интервалами, так как в этих случаях может возникнуть уже вторичное забывание материала. Все эти трудности запечатления и воспроизведения словесного материала отражают повыше­ние ретроактивного и проактивного торможения следов. Феномен ретроактивного торможения проявляется в виде воспроизведения последнего слова ряда (или слов) и забывания предшествующих слов (например, при предъявлении серии слов: «дом, лес, стол, кот» больной может повторить только одно послед­нее «кот»); это — торможение, направленное в ряду слов (или других речевых элементов) «назад». Феномен проактивного торможения заключается в невозмож­ности больного повторить какие-либо элементы словесного после­довательного материала кроме первых (одного-двух). Так, при предъявлении той же серии слов больной повторяет только первое слово «дом»; это — торможение, направленное в ряду речевых элементов (слов, слогов, букв) «вперед». Для больных с акустико-мнестической афазией характерны явления словесной реминисценции — лучшего воспроизведения словесного материала через несколько часов после его предъяв­ления. Все эти феномены отражают нарушения работы слухоречевой системы на мнестическом уровне. Нарушения нейродинамических процессов в слухоречевой сис­теме четко проявляются во всех формах речевой деятельности — устной активной речи, повторении слов, письме под диктовку и др.

Следует отметить, что больные и с сенсорной и с акустико-мнестической афазией активно используют в своей речи инто­нации, пытаясь с их помощью передать содержание сообщения. Часто слова сопровождаются жестикуляцией, которая также в определенной степени компенсирует речевой дефект. Итак, нарушение слухового звена речевой системы приводит к развитию сенсорной или акустико-мнестической афазии.

Второе афферентное звено речевой системы зрительное. Поражение этого звена приводит к другим речевым расстройствам. Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задне-нижних отделов (20, 21, 37 поля) височной области левого полушария (у правшей). В основе этой формы афазии лежит слабость зрительных представлений, зрительных образов слов. Это довольно хорошо описанная форма речевых расстройств, которая состоит в том, что больные не способны правильно называть предметы. В этих случаях распадает­ся преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связи между зрительным образом слов и их наименованием. В устной речи это проявляется в том, что больные не могут наз­вать предметы и пытаются дать им словесное описание («Ну, это то, чем пишут», «Это такое, ну, чтобы запирать» и т. п.). В описаниях нет четких зрительных образов, это обычно попытка охарактеризовать функциональное назначение предмета.

У больных с оптико-мнестической афазией нет каких бы то ни было явных зрительных гностических расстройств: они прекрас­но ориентируются и в зрительном пространстве, и в зрительных объектах. Однако у них нарушена способность изображать объек­ты. Специальное изучение их рисунков показало, что они не могут изобразить даже элементарные объекты (типа стол, стул, дом и т.д.), которые может изобразить любой здоровый человек, не имеющий специальных художественных способностей и не обу­ченный рисованию. Этот дефект рисования связан с нарушениями зрительных образов и входит в один комплекс симптомов вместе с расстройством называния предметов. Более грубо у этой категории больных страдает называние объектов при относительной легкости называния действий. Нарушения называния объектов у больных с оптико-мнести­ческой афазией является центральным симптомом. Другие речевые функции страдают при этом вторично.

Афферентная моторная афазия связана с выпадением (ослаб­лением) кинестетического афферентного звена речевой системы. Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов (40, 42 поля) теменной области коры левого полушария мозга (у правшей). В этих случаях нарушается кинестети­ческая речевая афферентация (речевые кинестезии), т. е. возмож­ность появления четких ощущений, поступающих от артикуляцион­ного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. У здорового человека ощущения, поступающие в мозг в тот момент, когда он произносит то или другое слово, конечно, не осоз­наются. Однако кинестетическая речевая афферентация играет очень важную роль как при формировании речи у ребенка, так и при нормаль­ном осуществлении речевой деятель­ности (произношении слов). Сущест­вует четкая связь между артикуля­цией и слуховым восприятием, что, и частности, было установлено при анализе письма детей под диктовку. Если у детей, которые только обучаются грамоте, затруднить нормальную артикуляцию (напри­мер, попросить их открыть рот или зажать язык зубами), то оказы­вается, что у них резко возрастает количество ошибок, потому что артикуляция необходима для анализа звукового состава слов. При выпадении артикуляционного звена речевой системы — кинестетической основы речи — нарушается вся рече­вая система в целом. Возникают нарушения произношения слов, замена одних звуков речи другими (по типу литеральных пара­фазии) вследствие трудностей дифференциации близких артикулем (т. е. артикуляционных движений, необходимых для произнесения звука и слова в целом). Первичный дефект состоит в труд­ностях различения близких по артикуляции звуков речи. В русском языке, например, ряд звуков образуется преимущественно при участии передней части языка: («д», «л», «н»). Эти согласные называются переднеязычными. Другая группа звуков — задне­язычная — осуществляется при преимущественном участии задней части языка («г», «х», «к»). Каждая из этих групп звуков, различ­ных по звуковым характеристикам, произносится с помощью близ­ких артикулом. При снижении способности к дифференциации артикулом возникает феномен смешения этих звуков (внутри каж­дой группы). Больные с поражением нижних отделов теменной области коры левого полушария смешивают близкие артикулемы и произносят, например, слово «халат», как «хадат», слово «слон», как «снол» или «слод» и т. п. Нарушение произношения слов явля­ется первичным симптомом, поэтому афазия, которая возникает в этих случаях, называется моторной афазией. Афферентной же она называется потому, что при этих поражениях, как уже гово­рилось выше, нарушается афферентное кинестетическое звено речевой моторики. Важно отметить, что данная категория больных не только неправильно произносит близкие артикулемы. т. е. сходно артику­лируемые слова, но и неправильно воспринимает их. Это объясня­ется тем, что артикуляторные теменные зоны коры тесно взаимодействуют с воспринимающими височными зонами. По­этому нарушение в нижнетеменной коре ведет к вторичному нару­шению функций слуховой системы. У больных с афферентной моторной афазией нередко нарушен и оральный (неречевой) праксис. У них затруднено произвольное по инструкции, а также по показу выполнение различных оральных движений. Например, больной не может надуть одну щеку или обе щеки, высунуть язык, облизать губы и т. п. Эти оральные движения не входят в состав речевого акта, они более просты, примитивны, тем не менее часто и эти движения распадаются вследствие трудностей произвольного управления оральным аппа­ратом вообще. Однако нередко афферентная моторная апраксия протекает на фоне полностью сохранного орального праксиса. В этих случаях страдает управление лишь более сложными артикуляторными движениями.

Трудности артикулирования звуков речи у больных с аффе­рентной моторной афазией проявляются в различных заданиях, например, при задании повторить определенные звуки речи (несколько гласных звуков). Быстрое повторение гласных звуков выявляет обычно артикуляционные дефекты у больных даже с тонкими симптомами моторной афферентной афазии. Еще большие трудности возникают в случае повторения соглас­ных звуков, произносимых с помощью близких артикулом, а также при повторении слов со стечением согласных, сложных в артику­ляционном отношении (типа «пропеллер», «пространство», «тро­туар» и др.). Характерно, что такие больные обычно понимают, что они произносят слова неверно, они «чувствуют» свою ошибку, но их рот как бы не подчиняется их волевым усилиям. При афферентной моторной афазии вследствие кинестетическо­го дефекта вторично нарушаются и другие формы речи. У подобных больных нарушено письмо (как самостоятельное, так и под диктов­ку), причем затруднение артикуляции (с помощью инструкции «открыть рот» или «зажать язык зубами») обычно ухудшает напи­сание слов. Чтение вслух хорошо упроченных (привычных) слов более сохранно, но сложные слова так же, как и в активной устной речи произносятся неверно, с литеральными заменами.

Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТРО (теменно-париетально-окципитальной зоны коры) — области сты­ка височных, теменных и затылочных областей мозга (37-го и час­тично 39-го полей слева). Зона ТРО относится к тре­тичным областям коры или к «заднему ассоциативному комплексу». При этом, страдает понимание граммати­ческих конструкций, которые в той или иной степени отражают одновременный симультанный анализ явлений, т. е. когда для понимания какого-либо выражения, слов требуется одновре­менное представление нескольких явлений, а также нарушается возможность оценки пространствен­ных и «квазипространственных» отношений. Данный фактор также можно отнести к афферентным, но он, безусловно, имеет более сложную природу, чем все предыдущие, и связан с целым комплек­сом афферентаций, опосредующих у человека пространственные (гностические) и «квазипространственные» (интеллектуальные) функции. Больные с семантической афазией не понимают целый ряд грамматических конструкций, в которых отражаются пространст­венные или «квазипространственные» отношения. К ним отно­сятся следующие:

а) Предлоги (над, под, сверху, снизу и др.). Такие больные не видят разницы в выражениях «круг над крестом», «круг под крестом» или «крест под кругом». Иными словами, больные не по­нимают пространственные отношения, выраженные с помощью предлогов.

б) Слова с суффиксами, например, такие, как «чернильница», «пепельница», где суффикс «ца» означает вместилище, т. е. выра­жает пространственные отношения.

в) Сравнительные отношения. Больные не понимают предло­жений типа «Ручка длиннее карандаша», «Карандаш короче руч­ки» или «Оля темнее Кати, но светлееАни, кто из них самый тем­ный?» Понимание такого рода конструкций требует мысленного сравнения двух или трех объектов, т. е. симультанного (одновре­менного) анализа. В данном случае слова связаны «квазипрост­ранственными» отношениями, поскольку в подобных конструкциях отсутствует собственно пространственное содержание.

г) Конструкции родительного падежа типа «брат отца», «отец брата», «мамина дочка», «дочкина мама» и т. д. Для больных эти выражения непонятны. Им понятно, что такое мама и дочка — отдельно, но не «мамина дочка», выражающее отношение между ними.

д) Временные конструкции, которые отражают временные отношения между событиями. Например: «Перед завтраком я про­читал газету» или «Прежде чем поехать в город, он зашел к това­рищу» и т. п.

е) Пространственные конструкции типа «Солнцеосвещаетсяземлей» или «Земля освещается солнцем» — Что верно?»

ж) Выражения, в которых имеются логические инверсии типа«Колю ударил Петя». Кто драчун?

з) Выражения, в которых логически связанные слова далеко разведены друг от друга, типа «В школу, где учится Ваня, пришел лектор, чтобы сделать доклад». В этой фразе выражение «где учится Ваня» — только определение школы. Такого рода конст­рукции со сложными определениями тоже непонятны больным.

и) Предложения с «переходящими» глаголами типа «Вера одолжила деньги Маше», «Сережа одолжил деньги у Коли». Кто кому должен?

Понимание всех перечисленных выше речевых конструкций, которые в большинстве случаев отражают «коммуникацию отно­шений», а не «коммуникацию событий», основано на сохранном симультанном пространственном анализе и синтезе, на способ­ности одновременно мысленно представить несколько событий и их отношение друг к другу. Семантическая афазия обычно сочетается с нарушениями счет­ных операций (акалькулией), которые также непосредственно связаны с анализом пространственных отношений, выраженных в числе. В единый синдром вместе с семантической афазией входят и нарушения наглядно-образного мышления и конструктивного праксиса.

Итак, все описанные выше формы афазий основаны на нару­шениях разного типа афферентаций: слуховой, зрительной, кине­стетической и той комплексной афферентаций, которая лежит в основе пространственного восприятия.

Другую группу афазий составляют афазии, связанные с нарушением эфферентных звеньев речевой системы.

Моторная эфферентная афазия возникает при поражении ниж­них отделов коры премоторной области (полей 44 и частично 45-го). Это «зона Брока», ученого, впервые описавшего в 1861 г. моторное наруше­ние речи у больного с поражением данной области мозга. В лите­ратуре эта форма афазии нередко называется афазией Брока. При полном разрушении зоны Брока больные не могут произнести почти ни одного слова. При попытке что-либо сказать они произ­носят нечленораздельные звуки. В то же время они в определен­ной степени понимают обращенную к ним речь (и отдельные слова, и целые фразы). Часто в устной речи таких больных остается одно слово (или сочетание слов). Этот словесный стереотип («эмбол») «застревает» и становится заменой всех других слов. Больные произносят его с разной интонацией и таким образом пытаются выразить свою мысль. При менее грубых поражениях этой зоны моторная эфферентная афазия протекает иначе. В этих случаях звуковой анализ слов и возможность артикули­ровать различные звуки речи сохранны, отсутствует и четко выра­женная оральная апраксия. Однако страдает собственно двига­тельная (или кинетическая) организация речевого акта, четкая временная последовательность речевых движений. Этот тип нару­шения речи А. Р. Лурия описывал как нарушение «кинетической мелодии речевого акта». Данная форма афазии входит в синдром премоторных нарушений движений (кинети­ческой апраксии), при которых центральным дефектом являются трудности переключения с одного движения на другое, трудности выполнения серийных двигательных актов. Существует большое сходство между нарушением речевой моторики и нарушением дви­жений руки, которые возникают при поражении премоторной области левого полушария мозга. В этих случаях нарушения и речевой и мануальной моторики характеризуются наличием дви­гательных персевераций, инертно повторяющихся движений. При попытках произнести слово больные не могут переклю­читься от одного слога к другому, возникают речевые персевера­ции. Они проявляются и в активной спонтанной речи, и в повтор­ной речи, и в письме. Это — генеральный симптом, характери­зующий нарушение речевой системы при моторной эфферентной афазии. Характерно, что отдельные звуки больные артикулируют верно, могут произнести и отдельные слоги, но их слияние в слово (или в более легких случаях слияние нескольких слов в плавную речь) оказывается невозможным из-за инертности уже произнесенных элементов речи. Даже при тонких стертых формах эфферентной афазии больные не могут правильно произнести «трудные» в мотор­ном отношении слова и сочетания слов (типа скороговорок и т. п.). Трудности в плавном протекании активной устной речи, в нару­шении ее автоматизированности приводят к вторичному наруше­нию других форм речевой деятельности — письма, чтения и даже понимания речи (при определенных сенсибилизированных усло­виях). Как известно, зона Брока связана тесными двусторонними связями с височными структурами мозга, и эти области работают вместе как единая система. Поражение зоны Брока отражается на работе и височных структур левого полушария, что проявляется в некоторых трудностях восприятия устной речи.

Таким образом, эфферентная моторная афазия, как и другие формы афазии, представляет собой системное нарушение всех видов и форм речевой деятельности при ведущей роли нарушения одного (кинетического) аспекта речи.

Динамическая афазия связана с поражением областей, распо­ложенных вблизи от зоны Брока. Это 9, 10, 46-е поля премоторной области, непосредственно примыкающие к зоне Брока кпереди и сверху. Поражение этих отделов коры конвекситальной поверхности левого полушария приводит к речевой адинамии. Впервые этот дефект речи был описан К. Кляйстом в 1934 г. под названием «дефекта речевой инициативы». Речь таких больных очень бедна. Самостоятельно они почти не высказываются. При ответе на вопросы отвечают односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса. В то же время у этих боль­ных нет нарушений речевой моторики, понимание устной речи также достаточно сохранно. Сначала было принято считать, что этот дефект — проявле­ние общей адинамии, характеризующей всю психическую деятель­ность таких больных, в том числе и речевую сферу, и что он не явля­ется специальной формой афазии. А. Р. Лурия впервые доказал, что «дефект речевой инициативы» представляет собой системное речевое расстройство и должен рассматриваться как особая форма афазии. В основе этой формы афазии лежат нарушения сукцессивной организации речевого высказывания. У больных страдает способ­ность дать развернутое речевое высказывание (устное или пись­менное). Это не просто затруднения в построении своей речи, а более глубокие нарушения, когда больные не могут составить даже элементарную фразу, не могут развернуто (в двух-трех фразах) ответить даже на простые вопросы (например, рассказать о своем здоровье). Как правило, они дают односложные ответы на любые вопросы. И уже совсем недоступно для них написать сочи­нение на заданную тему (или рассказать его устно). Один из методов, выявляющий этот дефект,— это метод заданных ассоциаций, когда больного просят назвать несколько (5—7) однотипных предметов (например, красного цвета, кислых, острых и т. п.) или перечислить животных, обитающих на севере, и т. п. В этих случаях больные могут назвать 1—2 предмета и замолкают. Подбадривание, подсказка им не помогают. Нередко при выполне­нии заданий типа «назовите 7 красных предметов» больные назы­вают только те, которые находятся непосредственно перед ними («красная книга», «красная кофточка». Еще? — «Красная коф­точка». Еще?—«Красная кофточка» и т.д.). Особенно плохо такие больные актуализируют слова, обозначающие действия. Если им предлагается вспомнить несколько существительных, а затем несколько глаголов, то оказывается, что они могут перечислить лишь несколько сущест­вительных, но ни одного глагола (или 1—2). Эта диссоциация, характерная для больных с динамической афазией, противополож­на той, которая наблюдается у больных с оптико-мнестической («амнестической номинативной») афазией, когда труднее актуали­зировать существительные, а не глаголы.

Динамическая афазия, проявляющаяся в нарушениях выска­зывания, связана прежде всего с дефектами внутренней речи. Для нормальной внутренней речи, как известно, характерна предика­тивность. Согласно Л. С. Выготскому внутренняя речь состоит из «психологических сказуемых» (не обязательно глаго­лов). У больных с динамической формой афазии предикатив­ность внутренней речи распадается, что проявляется в трудностях построения замысла высказывания. Трудности речевого высказывания у таких больных связаны не только с нарушениями внутренней речи как внутренней программы высказывания, но и с нарушениями про­цесса реализации этой программы во внешней речи. Дефекты речевого высказывания, связанные с инактивностью и нарушением внутренней планирующей речи, с перешиф­ровкой замысла в грамматические структуры языка, проявляются в различных формах экспрессивной речевой деятельности (устной и письменной), отражаясь также и на интеллектуальной сфере больных в виде обеднения и снижения уровня вербально-логических операций.

Нарушения произвольных движений и действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые в первую оче­редь связаны с поражением коркового уровня двигательных функ­циональных систем.

Этот тип нарушений двигательных функций получил в неврологии и нейропсихологии название «апраксий». Под апраксиями понимаются такие нарушения произвольных движений и действий, которые не сопровождаются четкими элементарными двигатель­ными расстройствами — параличами и парезами, грубыми нарушениями мышечного тонуса и тремора. Возможны сочетания и сложных, и элементарных двигательных расстройств. Апраксиями обозначают прежде всего нарушения произвольных движе­ний и действий, совершаемых с предметами.

Сложности понимания апраксий, их природы нашли отражение в классификациях апраксий. Наиболее известная классификация, предложенная Г. Липманном, выделяет три формы апраксий: идеаторную, предполагающую распад «идеи» о движении, его замысла; кинетическую, связанную с нарушением кинетических «образов» движения, и идеомоторную, в основе кото­рой лежат трудности передачи «идей» о движении в «центры исполнения» движений. Первый тип апраксий Г. Липманн связы­вал с диффузным поражением мозга, второй — с поражением коры в нижней премоторной области; третий — с поражением коры в нижней теменной области мозга. Другие исследователи выделяли формы апраксий в соответствии с пораженным двига­тельным органом («оральная апраксия», «апраксия туловища», «апраксия пальцев» и т. п.), иные в основу классифи­кации клали характер нарушенных движений и действий («апрак­сия выразительных движений лица», «объектная апраксия», «апраксия подражательных движений», «апраксия походки», «аграфия» и т. д.).

А. Р. Лурия разработал классификацию апраксий, исходя из общего понимания психологической структуры и мозго­вой организации произвольного двигательного акта. Суммируя свои наблюдения за нарушениями произвольных движений и действий, используя метод синдромного анализа, вычленяющий основной ведущий фактор в происхождении нарушений высших психических функций (включая и произвольные движения и дейст­вия), он выделил 4 формы апраксий.

Кинестетическая апраксия, возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий (т. е. задних отделов коркового ядра двига­тельного анализатора: полей 1-го, 2-го, частично 40-го преиму­щественно левого полушария). В этих случаях нет четких двига­тельных дефектов, сила мышц — достаточная, парезов — нет, однако страдает кинестетическая основа движений. Движения становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симп­том — «рука-лопата»), у больных нарушаются движения письма, возможность правильного воспроизведения различных поз руки (апраксия позы), они не могут показать без предмета, как совер­шается то или иное действие (например, как наливают в стакан чай, как закуривают папиросу и т. п.). В этих случаях при сохран­ности внешней пространственной организации движений нару­шается проприоцептивная кинестетическая афферентация двига­тельного акта. При усилении зрительного контроля движения мож­но в определенной степени скомпенсировать. При поражении левого полушария кинестетическая апраксия обычно носит двусто­ронний характер, при поражении правого полушария возможна кинестетическая апраксия только в одной левой руке.

Простран­ственная апраксия, или апрактоагнозия: возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и 39-го полей, особенно при поражении левого полушария или при двусторонних очагах. В основе данной формы апраксий — расстройство зри­тельно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений («верх-низ», «правое-левое» и т. п.). Таким обра­зом, в этих случаях страдает зрительно-пространственная афферентация движений. Пространственная апраксия может протекать на фоне сохранных зрительных гностических функций, но чаще она наблюдается на фоне зрительной оптико-пространственной агнозии, тогда возникает комплексная картина апрактоагнозии. Во всех случаях у больных наблюдается апраксия позы, труд­ности выполнения пространственно-ориентированных движений (например, больные не могут застелить постель, одеться и т. п.). Усиление зрительного контроля за движениями им не помогает. Нет четкой разницы при выполнении движений с открытыми и закрытыми глазами. К этому типу расстройств относится и конст­руктивная апраксия — трудности конструирования целого из отдельных элементов (кубики Кооса и т. п.). При левостороннем поражении теменно-затылочных отделов коры нередко возникает оптико-пространственная аграфия из-за трудностей правильного написания букв, различно ориентированных в пространстве.

Кинетическая апраксия связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий (6-го, 8-го полей, т. е. передних отделов коркового ядра двигатель­ного анализатора). Кинетическая апраксия входит в премоторный синдром, т. е. протекает на фоне нарушения автоматизации (вре­менной организации) различных психических функций. Прояв­ляется в виде распада «кинетических мелодий», т. е. нарушения последовательности, временной организации двигательных актов. Для этой формы апраксий характерны двигательные персевера­ции (элементарные персеверации), проявляющиеся в бесконтрольном продолжении раз начавшегося движения (особенно — серийно выполняемого). При данной форме апраксий общность нарушений двигательных функций руки и речевого аппарата в виде первичных трудностей автоматизации движений, выработки двигательных навыков. Кинетическая апраксия про­является в нарушении различных двигательных актов — предмет­ных действий, рисования, письма, в трудностях выполнения графи­ческих проб, особенно при серийной организации движений (динамическая апраксия). При поражении нижне-премоторных отделов коры левого полушария кинетическая апраксия проявляется, как правило, в обеих руках.

Регуляторная (или префронтальная) апраксия; возникает при поражении конвекситальной префронтальной. коры кпереди от премоторных отделов; протекает на фоне сохранности тонуса и мышечной силы; проявляется в виде нарушений программирования движений, отключении сознатель­ного контроля за их выполнением, замены нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. При грубом распаде произвольной регуляции движений у больных наблюдаются симп­томы эхопраксии в виде подражательных повторений движений экспериментатора. Для этой формы апраксии характерны системные персеверации, т.е. персеверации не элементов двигательной программы, а всей программы в целом. Такие больные после письма под диктовку на предложение нарисо­вать треугольник обводят контур треугольника движениями, характерными для письма и т. п. Наибольшие трудности для этих больных вызывает смена программ движений и действий. В основе дефекта лежит нарушение произвольного контроля за осуществле­нием движения, нарушение речевой регуляции двигательных актов. Данная форма апраксии наиболее демонстративно проявля­ется при поражении левой префронтальной области мозга.

Дата добавления: 2015-06-04