Про­ве­де­ние 5 страница

Абер­рант­ность дли­тель­но­го цик­ла

Ис­ка­же­ния фор­мы ком­плек­са QRS, воз­ни­каю­щие при уве­ли­че­нии сер­деч­но­го цик­ла и ис­че­заю­щие или умень­шаю­щие­ся при его со­кра­ще­нии, пред­став­ля­ют вто­рой ос­нов­ной тип абер­рант­но­сти. Хо­тя абер­рант­ность дли­тель­но­го цик­ла встре­ча­ет­ся не столь час­то, как абер­рант­ность ко­рот­ко­го цик­ла, это дос­та­точ­но хо­ро­шо изу­чен­ное яв­ле­ние [11, 151, 179, 222—249], ко­то­рое бы­ло впер­вые опи­са­но Kauf­mann и Rothber­ger в 1913 г. [151] и Wil­son в 1915 г. [222], а за­тем вос­про­из­ве­де­но экс­пе­ри­мен­таль­но Drury и McKenzie в 1934 г. [244], а так­же Elizari и со­авт. [2401. Этот ва­ри­ант абер­ра­ции луч­ше все­го ил­лю­ст­ри­ру­ет­ся кар­ти­ной бло­ка­ды нож­ки пуч­ка Ги­са при за­мед­ле­нии си­ну­со­во­го рит­ма, а так­же из­ме­не­ни­ем фор­мы ком­плек­са QRS при над­же­лу­доч­ко­вом рит­ме ус­коль­за­ния. Хо­тя абер­рант­ные ком­плек­сы по сво­ей фор­ме час­то со­от­вет­ст­ву­ют бло­ка­де пра­вой нож­ки, это, по-ви­ди­мо­му, не столь ха­рак­тер­но, как в слу­чае абер­ра­ции ко­рот­ко­го цик­ла [11, 179, 229, 232, 242, 243]. Кро­ме то­го, абер­ра­ция ко­рот­ко­го цик­ла в нор­маль­ном серд­це на­блю­да­ет­ся так же час­то, как при за­бо­ле­ва­нии серд­ца, то­гда как абер­ра­ция дли­тель­но­го цик­ла бо­лее ти­пич­на для слу­ча­ев с пред­ше­ст­вую­щей па­то­ло­ги­ей про­во­дя­щей сис­те­мы [6, 11, 178, 232, 235, 237, 238].

Об­щее про­гно­сти­че­ское зна­че­ние абер­ра­ции дли­тель­но­го цик­ла во мно­гом ана­ло­гич­но рас­смот­рен­но­му ра­нее для абер­ра­ции ко­рот­ко­го цик­ла. Абер­рант­ные над­же­лу­доч­ко­вые ком­плек­сы, воз­ни­каю­щие вско­ре по­сле дли­тель­ных цик­лов, мо­гут весь­ма на­по­ми­нать оди­ноч­ные над­же­лу­доч­ко­вые экс­т­ра­сис­то­лы ус­коль­за­ния, в том чис­ле слив­ные ком­плек­сы и «про­беж­ки» мед­лен­ной же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии. Их диф­фе­рен­циа­ция пред­став­ля­ет осо­бую про­бле­му в слу­чае не­вы­яв­ле­ния зуб­цов Р, в том чис­ле при мер­ца­нии пред­сер­дий. Что еще бо­лее важ­но, на­ли­чие абер­ра­ции это­го ти­па долж­но вы­звать у кли­ни­ци­ста по­доз­ре­ние на са­мо­стоя­тель­ное за­бо­ле­ва­ние про­во­дя­щей сис­те­мы или функ­цио­наль­ные рас­строй­ства, обу­слов­лен­ные та­ки­ми фак­то­ра­ми, как ише­мия, ток­си­че­ское дей­ст­вие пре­па­ра­тов и тя­же­лое на­ру­ше­ние ба­лан­са элек­тро­ли­тов. Вы­ска­зы­вае­мые пред­по­ло­же­ния о том, что по край­ней ме­ре не­ко­то­рые ти­пы абер­ра­ции дли­тель­но­го цик­ла мо­гут быть обу­слов­ле­ны де­по­ля­ри­за­ци­ей ла­тент­ных пейс­ме­кер­ных кле­ток в фа­зу 4 (см. ни­же), ука­зы­ва­ют на их воз­мож­ную связь с уси­ле­ни­ем же­лу­доч­ко­вой эк­то­пии.

На рис. 4.17, Б по­ка­за­на ти­пич­ная абер­ра­ция дли­тель­но­го цик­ла по ти­пу бло­ка­ды ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са в си­ну­со­вом воз­бу­ж­де­нии (ком­плекс 7), за­мы­каю­щем 1,8-се­кунд­ную пау­зу по­сле же­лу­доч­ко­вой экс­т­ра­сис­то­лы (ком­плекс 6). Во всех слу­ча­ях, ко­гда си­ну­со­вое воз­бу­ж­де­ние воз­ни­ка­ет по­сле пау­зы ме­нее 1,4 с, абер­ра­ция не раз­ви­ва­ет­ся, что под­чер­ки­ва­ет ее за­ви­си­мость от дли­тель­но­го цик­ла. Для срав­не­ния на рис. 4.17, А и Б по­ка­за­на абер­ра­ция ко­рот­ко­го цик­ла у то­го же боль­но­го.

На рис. 4.18 по­ка­зан при­мер абер­ра­ции дли­тель­но­го цик­ла по ти­пу бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са у жен­щи­ны 78 лет, гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ной с ост­рым пе­ред­не­пе­ре­го­ро­доч­ным ин­фарк­том мио­кар­да. Этот слу­чай от­ли­ча­ет­ся от пред­став­лен­но­го на рис. 4.17 и яв­ля­ет­ся ати­пич­ным, так как абер­ра­ция воз­ни­ка­ет уже при не­зна­чи­тель­ном уве­ли­че­нии цик­ла. От­ме­ча­ет­ся чет­кое че­ре­до­ва­ние дли­тель­но­сти цик­ла, обу­слов­лен­ное ин­тер­мит­ти­рую­щей пред­серд­ной би­ге­ми­ни­ей. Ком­плек­сы QRS, за­мы­каю­щие цик­лы ко­ро­че 0,76 с, име­ют нор­маль­ную фор­му, а ком­плек­сы в кон­це бо­лее дли­тель­ных цик­лов об­на­ру­жи­ва­ют абер­рант­ность ти­па бло­ка­ды пра­вой нож­ки раз­ной сте­пе­ни. Сте­пень бло­ка­ды за­ви­сит от ве­ли­чи­ны цик­ла: чем дли­тель­нее цикл, тем ши­ре ком­плекс QRS. Этот фе­но­мен поя­вил­ся на 3-й день пре­бы­ва­ния боль­ной в ста­цио­на­ре и со­хра­нял­ся в те­че­ние 4 дней, при­чем од­но­вре­мен­но от­ме­ча­лись ран­ние над­же­лу­доч­ко­вые экс­т­ра­сис­то­лы с абер­ра­ци­ей ти­па бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. Обе ано­ма­лии сме­ни­лись по­сто­ян­ной бло­ка­дой пра­вой нож­ки пуч­ка, ко­то­рая в свою оче­редь ис­чез­ла че­рез 3 дня, по­сле че­го абер­ра­ция дли­тель­но­го цик­ла боль­ше не воз­ни­ка­ла. В то же вре­мя ис­чез­ли и же­лу­доч­ко­вые экс­т­ра­сис­то­лы ти­па бло­ка­ды ле­вой нож­ки с пе­ре­мен­ным ин­тер­ва­лом сце­п­ле­ния, ко­то­рые на­блю­да­лись сра­зу по­сле гос­пи­та­ли­за­ции.

В от­ли­чие от абер­ра­ции ко­рот­ко­го цик­ла ва­ри­ант на­ру­ше­ний при дли­тель­ном цик­ле нель­зя объ­яс­нить толь­ко рас­про­стра­не­ни­ем им­пуль­сов в не пол­но­стью ре­по­ля­ри­зо­ван­ных во­лок­нах, по­сколь­ку до по­яв­ле­ния абер­рант­но­го ком­плек­са име­ет­ся бо­лее чем дос­та­точ­ное вре­мя для за­вер­ше­ния вос­ста­нов­ле­ния воз­бу­ди­мо­сти. Вви­ду это­го бы­ло пред­ло­же­но не­сколь­ко аль­тер­на­тив­ных объ­яс­не­ний.

«Пред­поч­ти­тель­ное» про­ве­де­ние абер­рант­ных воз­бу­ж­де­ний че­рез АВ-со­еди­не­ние

Пер­во­на­чаль­но вни­ма­ние ис­сле­до­ва­те­лей бы­ло со­сре­до­то­че­но на абер­ра­ции ус­коль­за­ния воз­бу­ж­де­ний АВ-со­еди­не­ния. В пер­вых ги­по­те­зах бы­ли сде­ла­ны по­пыт­ки объ­яс­не­ния раз­ли­чий в фор­ме нор­маль­ных си­ну­со­вых и абер­рант­ных АВ-уз­ло­вых ком­плек­сов на ос­но­ва­нии на­ли­чия раз­ных пу­тей рас­про­стра­не­ния им­пуль­сов в АВ-со­еди­не­нии [151, 226, 233, 245]. В со­от­вет­ст­вии с кон­цеп­ци­ей ана­то­ми­че­ской или функ­цио­наль­ной про­доль­ной дис­со­циа­ции в пре­де­лах соб­ст­вен­но этих струк­тур или в бо­лее об­шир­ных от­де­лах про­во­дя­щей пред­серд­но-же­лу­доч­ко­вой сис­те­мы, ко­то­рая бы­ла обос­но­ва­на Scherf и James [152, 245], Kauf­man и Rothber­ger при­пи­сы­ва­ли дан­ный фе­но­мен се­лек­тив­ной ак­ти­ва­ции при си­ну­со­вых и АВ-со­еди­ни­тель­ных воз­бу­ж­де­ни­ях на раз­лич­ных уча­ст­ках пуч­ка Ги­са [151]. Wel­lens в сво­ем объ­яс­не­нии так­же ис­поль­зо­вал идею функ­цио­наль­ной дис­со­циа­ции в сис­те­ме но­жек пуч­ка Ги­са [247]. Од­на­ко не­яс­но, по­че­му абер­ра­ция, обу­слов­лен­ная этим фак­то­ром, долж­на быть за­ви­си­мой от бра­ди­кар­дии. Кро­ме то­го, учи­ты­вая сте­пень рас­про­стра­не­ния та­кой дис­со­циа­ции, она долж­на бы яв­лять­ся до­воль­но обыч­ным фе­но­ме­ном, осо­бен­но у боль­ных с па­то­ло­ги­ей пред­серд­но-же­лу­доч­ко­вой про­во­дя­щей сис­те­мы. По­сколь­ку си­ну­со­вая бра­ди­кар­дия и ус­коль­заю­щие воз­бу­ж­де­ния АВ-уз­ла на­блю­да­ют­ся дос­та­точ­но час­то, абер­ра­ция дли­тель­но­го цик­ла так­же долж­на быть обыч­ным яв­ле­ни­ем. Ее от­но­си­тель­ная ред­кость, та­ким об­ра­зом, сви­де­тель­ст­ву­ет про­тив дан­но­го объ­яс­не­ния.

Pick [226] и дру­гие ис­сле­до­ва­те­ли [230, 233] ис­поль­зо­ва­ли для объ­яс­не­ния абер­ра­ции воз­бу­ж­де­ний АВ-со­еди­не­ния пред­по­ло­же­ние об их рас­про­стра­не­нии в па­ра­спе­ци­фи­че­ских во­лок­нах Ма­хай­ма, от­хо­дя­щих от АВ-уз­ла, пуч­ка Ги­са и его ле­вой нож­ки к мио­кар­ду меж­же­лу­доч­ко­вой пе­ре­го­род­ки [140, 141], ко­ли­че­ст­во ко­то­рых с воз­рас­том умень­ша­ет­ся [250]; это сви­де­тель­ст­ву­ет про­тив дан­но­го объ­яс­не­ния, по­сколь­ку абер­ра­ция ус­коль­заю­щих воз­бу­ж­де­ний АВ-со­еди­не­ния на­блю­да­ет­ся ча­ще все­го у лиц по­жи­ло­го воз­рас­та; кро­ме то­го, от­сут­ст­ву­ют убе­ди­тель­ные элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ские дан­ные о функ­цио­наль­ной зна­чи­мо­сти этих во­ло­кон. Тем не ме­нее нель­зя ис­клю­чать воз­мож­ность то­го, что по край­ней ме­ре в не­ко­то­рых слу­ча­ях абер­рант­ность дли­тель­но­го цик­ла от­ра­жа­ет рас­про­стра­не­ние им­пуль­са по тем или иным пред­серд­но-же­лу­доч­ко­вым пу­тям, шун­ти­рую­щим АВ-узел.

Эк­то­пи­че­ское воз­ник­но­ве­ние абер­рант­ных ком­плек­сов

Абер­ра­цию ус­коль­заю­ще­го воз­бу­ж­де­ния АВ-со­еди­не­ния мож­но так­же объ­яс­нить с точ­ки зре­ния ано­маль­но­сти мес­та его про­ис­хо­ж­де­ния. Rick счи­та­ет та­ким ме­стом во­лок­на Ма­хай­ма [226]. Позд­нее Ma­sumi и со­авт. [236], а так­же Lie и со­авт. [242] при­шли к за­клю­че­нию, что мно­гие из та­ких воз­бу­ж­де­ний воз­ни­ка­ют ско­рее в вет­вях (пе­ред­няя или зад­няя ветвь) ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са, не­же­ли в АВ-со­еди­не­нии. При та­ких воз­бу­ж­де­ни­ях сле­ду­ет ожи­дать по­яв­ле­ния от­но­си­тель­но уз­ких ком­плек­сов QRS с при­зна­ка­ми не­пол­ной бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са, что пред­став­ля­ет од­ну из воз­мож­ных при­чин абер­ра­ции ком­плек­сов АВ-со­еди­не­ния с кар­ти­ной бло­ка­ды пра­вой нож­ки. Од­на­ко та­ким об­ра­зом нель­зя объ­яс­нить абер­ра­цию ти­па бло­ка­ды ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са и не­спе­ци­фи­че­ские ти­пы абер­ра­ции. Бо­лее то­го, в этом слу­чае ос­та­ет­ся без от­ве­та во­прос о ме­ха­низ­мах абер­ра­ции дли­тель­но­го цик­ла для си­ну­со­вых воз­бу­ж­де­ний.

Влия­ние па­ра­сим­па­ти­че­ской нерв­ной сис­те­мы

По­сколь­ку во мно­гих опи­сан­ных ра­нее слу­ча­ях абер­ра­ции на­блю­да­лись в со­че­та­нии с ва­гус­но­опос­ре­до­ван­ным за­мед­ле­ни­ем си­ну­со­во­го рит­ма, бы­ло так­же вы­дви­ну­то пред­по­ло­же­ние, что уд­ли­не­ние QRS- обу­слов­ле­но пря­мым де­прес­сив­ным влия­ни­ем аце­тил­хо­ли­на на про­ве­де­ние в сис­те­ме Гис—Пур­ки­нье [222, 223, 229]. Од­на­ко дан­ные об от­сут­ст­вии уг­не­таю­ще­го влия­ния аце­тил­хо­ли­на на нор­маль­ную сис­те­му Гис—Пур­ки­нье [25], а так­же о его спо­соб­но­сти ре­аль­но улуч­шать про­ве­де­ние в уг­не­тен­ных тка­нях [251] ис­клю­ча­ют дан­ное объ­яс­не­ние. Dress­ier пред­ло­жил дру­гое объ­яс­не­ние, со­глас­но ко­то­ро­му по­вы­ше­ние па­ра­сим­па­ти­че­ской ак­тив­но­сти вы­зы­ва­ет из­ме­не­ние фор­мы ком­плек­са QRS вслед­ст­вие ва­гус­но­го со­су­до­су­жи­ваю­ще­го эф­фек­та [227]. Од­на­ко это не по­зво­ля­ет объ­яс­нить слу­чаи абер­ра­ции, ко­гда влия­ние па­ра­сим­па­ти­че­ской ак­ти­ва­ции не­со­мнен­но от­сут­ст­ву­ет, на­при­мер при абер­ра­ции над­же­лу­доч­ко­вых ком­плек­сов вско­ре по­сле по­стэкс­тра­си­сто­ли­че­ских па­уз.

Дата добавления: 2015-06-04