Про­ве­де­ние 4 страница

Рис. 4.17. Раз­лич­ные ти­пы абер­рант­но­сти, на­блю­дав­шие­ся при од­но­крат­ном хол­те­ров­ском мо­ни­то­рин­ге у то­го же боль­но­го, что и на рис. 4.8.

А — при­ступ час­той над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии (воз­бу­ж­де­ния 3—18). При пер­вых се­ми воз­бу­ж­де­ни­ях (3—9) от­ме­ча­ет­ся ва­риа­бель­ная абер­рант­ность, свя­зан­ная с бло­ка­дой ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са; ос­таль­ные воз­бу­ж­де­ния ана­ло­гич­ны до­ми­ни­рую­щим. Об­ра­ти­те вни­ма­ние: ин­тер­вал сце­п­ле­ния (0,52 с) пер­во­го абер­рант­но­го ком­плек­са и дли­тель­ность пред­ше­ст­вую­ще­го ему цик­ла (0,92 с) боль­ше со­от­вет­ст­вую­щих ве­ли­чин для по­след­не­го абер­рант­но­го ком­плек­са (0,36 с и 0,34 с). Б (фраг­мент I): за­пись, по­лу­чен­ная ра­но ут­ром во вре­мя сна или в пе­ри­од по­коя, по­ка­зы­ва­ет воз­ник­но­ве­ние и ис­чез­но­ве­ние абер­рант­но­сти ти­па бло­ка­ды ле­вой нож­ки в со­че­та­нии с не­боль­ши­ми из­ме­не­ния­ми дли­тель­но­сти цик­ла при си­ну­со­вой арит­мии. Об­ра­ти­те вни­ма­ние на раз­ли­чие в ве­ли­чи­не ин­тер­ва­ла, при ко­то­ром абер­ра­ция воз­ни­ка­ет (0,88 с) и ис­че­за­ет (1,0 с). Б (фраг­мент 2): за­пись, по­лу­чен­ная че­рез 2 ч по­сле пре­ды­ду­щей, де­мон­ст­ри­ру­ет абер­рант­ность ти­па бло­ка­ды ле­вой нож­ки с ко­рот­ким цик­лом (два преж­де­вре­мен­ных пред­серд­ных воз­бу­ж­де­ния 3 и 4) и абер­рант­ность ти­па бло­ка­ды ле­вой нож­ки с дли­тель­ным цик­лом (по­стэк­то­пи­че­ское си­ну­со­вое воз­бу­ж­де­ние 7). Об­ра­ти­те вни­ма­ние: преж­де­вре­мен­ный же­лу­доч­ко­вый ком­плекс (воз­бу­ж­де­ние б) име­ет фор­му, ха­рак­тер­ную для бло­ка­ды пра­вой нож­ки, что пред­по­ла­га­ет его ле­во­сто­рон­нее про­ис­хо­ж­де­ние. Об­су­ж­де­ние в тек­сте.

На рис. 4.15, А и Б по­ка­за­ны рит­мо­грам­мы, по­лу­чен­ные при пред­серд­ной та­хи­кар­дии (150—180 уд/мин) у 2 боль­ных в воз­рас­те 19 лет и 51 го­да с анам­не­зом па­ро­ксиз­мов уча­щен­но­го серд­це­бие­ния, но без ка­ких-ли­бо дру­гих при­зна­ков за­бо­ле­ва­ния серд­ца. У пер­во­го боль­но­го, не­смот­ря на час­тый ритм, абер­ра­ция не воз­ни­ка­ет, у вто­ро­го же — в пер­вых шес­ти со­кра­ще­ни­ях на­блю­да­ет­ся абер­ра­ция ти­па бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. По­сле­дую­щие со­кра­ще­ния име­ют нор­маль­ную кон­фи­гу­ра­цию. За­пись на рис. 4.15, В и Г, сде­лан­ная у боль­ных с ко­ро­нар­ной бо­лез­нью серд­ца, де­мон­ст­ри­ру­ет абер­ра­цию при по­сле­до­ва­тель­ном по­ни­же­нии час­то­ты (90 и 60 уд/мин) и ми­ни­маль­ном со­кра­ще­нии дли­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла. На рис. 4.15, Г абер­ра­ция име­ет тип бло­ка­ды ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. На рис. 4.16 по­ка­за­на за­пись, по­лу­чен­ная у боль­ной 35 лет с анам­не­зом па­ро­ксиз­маль­ной пред­серд­ной та­хиа­рит­мии на фо­не рев­ма­ти­че­ско­го по­ра­же­ния серд­ца. Элек­тро­кар­дио­грам­ма на рис. 4.16, А по­лу­че­на во вре­мя при­сту­па пред­серд­ной та­хи­кар­дии при час­то­те 140 уд/мин. Об­ра­ти­те вни­ма­ние: хо­тя час­то­та та­хи­кар­дии здесь ни­же, чем в слу­чае, по­ка­зан­ном на рис. 4.15, А и Б, все ком­плек­сы име­ют абер­ра­цию, ха­рак­тер­ную для бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. Вос­ста­нов­ле­ние си­ну­со­во­го рит­ма обыч­но при­во­дит к нор­ма­ли­за­ции внут­ри­же­лу­доч­ко­во­го про­ве­де­ния. Од­на­ко ино­гда сла­бо вы­ра­жен­ная абер­ра­ция со­хра­ня­ет­ся в те­че­ние не­ко­то­ро­го вре­ме­ни по­сле вос­ста­нов­ле­ния си­ну­со­во­го рит­ма (рис. 4.16, Б).

За­пись на рис. 4.17, по­лу­чен­ная при хол­те­ров­ском мо­ни­то­рин­ге у то­го же боль­но­го, что и на рис. 4.8, по­ка­зы­ва­ет ва­риа­бель­ность час­то­ты, при ко­то­рой мо­жет воз­ни­кать абер­ра­ция у од­но­го и то­го же че­ло­ве­ка в те­че­ние су­ток. Абер­ра­ция со­от­вет­ст­ву­ет бло­ка­де ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. На рис. 4.17, А по­ка­зан 18-ком­плекс­ный всплеск час­той (185 уд/мин) па­ро­ксиз­маль­ной над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии (ком­плек­сы 3—18), при­чем пер­вые воз­бу­ж­де­ния (ком­плек­сы 3—7) име­ют ва­риа­бель­ную абер­ра­цию ти­па бло­ка­ды ле­вой нож­ки пуч­ка, а по­след­ние де­вять — от­ра­жа­ют нор­маль­ное внут­ри­же­лу­доч­ко­вое про­ве­де­ние, не­смот­ря на от­сут­ст­вие су­ще­ст­вен­ных из­ме­не­ний в час­то­те. На рис. 4.17, Б раз­ви­тие абер­ра­ции двух преж­де­вре­мен­ных пред­серд­ных воз­бу­ж­де­ний (3 и 4) про­ис­хо­дит при ин­тер­ва­лах сце­п­ле­ния (0,64 и 0,68 с), эк­ви­ва­лент­ных час­то­там 90 и 95 уд/мин. На том же ри­сун­ке абер­ра­ция на­блю­да­ет­ся при уве­ли­чив­ших­ся ин­тер­ва­лах (0,76—0,80 с; час­то­та — 75 уд/мин) в со­че­та­нии лишь с ми­ни­маль­ным со­кра­ще­ни­ем дли­тель­но­сти си­ну­со­во­го цик­ла. На рис. 4.17, А так­же от­ме­ча­ют­ся раз­ли­чия в ин­тер­ва­лах сце­п­ле­ния, при ко­то­рых абер­ра­ция по­яв­ля­ет­ся (0,44 с) и ис­че­за­ет (0,32 с). В тот же день у это­го боль­но­го на­блю­да­лась абер­ра­ция ти­па бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са (см. рис. 4.8).

Элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ские де­тер­ми­нан­ты абер­ра­ции

Абер­ра­ция при над­же­лу­доч­ко­вой та­хиа­рит­мии объ­яс­ня­ет­ся на том же ос­но­ва­нии, что и абер­ра­ция изо­ли­ро­ван­ных экс­т­ра­сис­тол, т. е. рас­про­стра­не­ни­ем воз­бу­ж­де­ния по не пол­но­стью ре­по­ля­ри­зо­ван­ным во­лок­нам. Ве­ро­ят­ность воз­ник­но­ве­ния абер­ра­ции вслед­ст­вие оп­ре­де­лен­но­го по­вы­ше­ния час­то­ты, а так­же вы­ра­жен­ность и про­дол­жи­тель­ность на­ру­ше­ний про­ве­де­ния за­ви­сят от ря­да взаи­мо­свя­зан­ных фак­то­ров, вклю­чая тип от­но­ше­ния про­дол­жи­тель­но­сти цик­ла и дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия и реф­рак­тер­но­сти (1), ве­ли­чи­ну и рез­кость из­ме­не­ний час­то­ты (2) и ха­рак­те­ри­сти­ки сис­те­мы Гис—Пур­ки­нье (3).

За­ви­си­мость дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия от про­дол­жи­тель­но­сти цик­ла. Воз­мож­ная связь ме­ж­ду за­ви­си­мо­стью дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия от про­дол­жи­тель­но­сти цик­ла и воз­ник­но­ве­ни­ем абер­ра­ции над­же­лу­доч­ко­вых экс­т­ра­сис­тол уже об­су­ж­да­лась ра­нее. Абер­ра­ция од­но­го или двух на­чаль­ных воз­бу­ж­де­ний при над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии име­ет то же объ­яс­не­ние, что и абер­ра­ция экс­т­ра­сис­то­лии. С дру­гой сто­ро­ны, объ­яс­нить со­хра­не­ние абер­ра­ции в те­че­ние дос­та­точ­но дли­тель­но­го вре­ме­ни зна­чи­тель­но труд­нее, по­сколь­ку по­вы­ше­ние час­то­ты в нор­ме со­про­во­ж­да­ет­ся по­сте­пен­ным умень­ше­ни­ем дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия. Од­на­ко сте­пень, до ко­то­рой дли­тель­ность по­тен­циа­ла дей­ст­вия спо­соб­на умень­шать­ся, ог­ра­ни­че­на. По ме­ре уве­ли­че­ния час­то­ты сверх оп­ре­де­лен­но­го пре­де­ла та­кое со­кра­ще­ние дли­тель­но­сти ста­но­вит­ся все ме­нее эф­фек­тив­ным для ком­пен­са­ции умень­шаю­щей­ся диа­сто­лы. В кон­це кон­цов но­вые по­тен­циа­лы дей­ст­вия на­чи­на­ют воз­ни­кать рань­ше за­вер­ше­ния пред­ше­ст­вую­щей ре­по­ля­ри­за­ции, что при­во­дит к сни­же­нию ам­пли­ту­ды и Vmах, а так­же к раз­ви­тию как пре­хо­дя­щих, так и ус­той­чи­вых ано­ма­лий про­ве­де­ния, в том чис­ле абер­ра­ций.

Дли­тель­ность цик­ла, при ко­то­рой по­тен­циа­лы дей­ст­вия на­чи­на­ют на­кла­ды­вать­ся друг на дру­га и пре­тер­пе­вать из­ме­не­ния, со­про­во­ж­даю­щие­ся раз­ви­ти­ем на­ру­ше­ний про­ве­де­ния, варь­и­ру­ет. В нор­маль­ном мио­кар­де, за ис­клю­че­ни­ем тка­ни си­ну­со­во­го уз­ла и АВ-уз­ла [25, 30, 63, 64], для воз­ник­но­ве­ния зна­чи­тель­ных из­ме­не­ний по­тен­циа­ла дей­ст­вия и уг­не­те­ния про­ве­де­ния обыч­но тре­бу­ет­ся очень боль­шое по­вы­ше­ние час­то­ты. На рис. 4.10 по­ка­за­но влия­ние сту­пен­ча­то­го по­вы­ше­ния час­то­ты сти­му­ля­ции на дли­тель­ность по­тен­циа­ла дей­ст­вия в нор­маль­ных во­лок­нах Пур­ки­нье. Для за­мет­но­го умень­ше­ния ам­пли­ту­ды и ско­ро­сти на­рас­та­ния по­тен­циа­ла дей­ст­вия тре­бо­ва­лось по­вы­ше­ние час­то­ты сти­му­ля­ции с 30 до 300 имп/мин. Но да­же при та­кой час­то­те из­ме­не­ния прак­ти­че­ски ми­ни­маль­ны, что не да­ет ос­но­ва­ний ожи­дать зна­чи­тель­ной абер­ра­ции про­ве­де­ния.

При нор­маль­ной за­ви­си­мо­сти дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия от про­дол­жи­тель­но­сти цик­ла объ­яс­не­ние ус­той­чи­вой абер­ра­ции во вре­мя над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии тре­бу­ет уче­та ка­ких-ли­бо иных ме­ха­низ­мов, не­же­ли про­стая ини­циа­ция абер­рант­ных воз­бу­ж­де­ний до за­вер­ше­ния ре­по­ля­ри­за­ции пред­ше­ст­вую­ще­го воз­бу­ж­де­ния в во­вле­чен­ной об­лас­ти. Од­на из то­чек зре­ния со­сто­ит в том, что та­кая абер­ра­ция от­ра­жа­ет влия­ние скры­то­го транс­сеп­таль­но­го про­ве­де­ния им­пуль­сов при та­хи­кар­дии, ко­то­рое со­про­во­ж­да­ет­ся рет­ро­град­ной ак­ти­ва­ци­ей во­вле­чен­ной нож­ки пуч­ка, под­дер­жи­вая ее в реф­рак­тер­ном со­стоя­нии [ 170]. Та­ким об­ра­зом, по­вто­ряю­щая­ся абер­ра­ция ти­па бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка объ­яс­ня­ет­ся с по­зи­ций скры­то­го транс­сеп­таль­но­го про­ве­де­ния сле­ва на­пра­во и рет­ро­град­ной ак­ти­ва­ции пра­вой нож­ки, в ре­зуль­та­те че­го им­пуль­сы, про­ни­каю­щие в нее ор­то­дром­но, не­пре­мен­но за­ста­ют ее в реф­рак­тер­ном со­стоя­нии. И на­обо­рот, пре­кра­ще­ние абер­ра­ции сле­ду­ет рас­смат­ри­вать с точ­ки зре­ния бло­ка­ды транс­сеп­таль­но­го про­ве­де­ния и рет­ро­град­ной ак­ти­ва­ции, как след­ст­вие ор­то­дром­но­го про­ник­но­ве­ния им­пуль­сов в пра­вую нож­ку до ее рет­ро­град­ной ак­ти­ва­ции ли­бо как ре­зуль­тат умень­ше­ния про­дол­жи­тель­но­сти ре­по­ля­ри­за­ции или реф­рак­тер­но­сти в за­ви­си­мо­сти от со­кра­ще­ния дли­тель­но­сти цик­ла. Этот ме­ха­низм ус­пеш­но ис­поль­зо­вал­ся для объ­яс­не­ния по­вто­ряю­щей­ся абер­ра­ции в ря­де опи­сан­ных слу­ча­ев [208—210]; его на­ли­чие бы­ло под­твер­жде­но при внут­ри­сер­деч­ной элек­тро­гра­фии [211, 212] и мик­ро­элек­трод­ных ис­сле­до­ва­ни­ях in vi­tro [213]. Тем не ме­нее для нор­маль­но­го про­яв­ле­ния дан­но­го ме­ха­низ­ма, ве­ро­ят­но, не­об­хо­ди­ма вы­со­кая час­то­та рит­ма.

Вре­мя дос­ти­же­ния но­вой ста­биль­ной дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия по­сле из­ме­не­ния час­то­ты. Дос­ти­же­ние но­во­го ус­той­чи­во­го зна­че­ния дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия по­сле рез­ко­го из­ме­не­ния час­то­ты обыч­но не бы­ва­ет мгно­вен­ным да­же в нор­маль­ных во­лок­нах; ча­ще оно про­ис­хо­дит по­сте­пен­но в те­че­ние не­сколь­ких сер­деч­ных цик­лов [25, 214]. Ана­ло­гич­ные дан­ные по­лу­че­ны для за­ви­си­мых от час­то­ты из­ме­не­ний реф­рак­тер­но­сти в серд­це in situ [215]. От­сю­да сле­ду­ет, что ве­ро­ят­ность ини­циа­ции преж­де­вре­мен­ных от­ве­тов до за­вер­ше­ния ре­по­ля­ри­за­ции пред­ше­ст­во­вав­ше­го воз­бу­ж­де­ния (а зна­чит, и ве­ро­ят­ность абер­ра­ции) мак­си­маль­на сра­зу по­сле из­ме­не­ния час­то­ты и сни­жа­ет­ся с ка­ж­дым ком­плек­сом при но­вой час­то­те рит­ма. Это по­зво­ля­ет объ­яс­нить слу­чаи, ко­гда на­чаль­ный ком­плекс (ы) та­хи­кар­дии яв­ля­ет­ся абер­рант­ным, а так­же ко­гда абер­ра­ция по­сте­пен­но умень­ша­ет­ся или ис­че­за­ет (см. рис. 4.15, Б). Для дос­ти­же­ния но­вой ус­той­чи­вой дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия по­сле по­вы­ше­ния час­то­ты до то­го или ино­го уров­ня не­об­хо­дим ряд воз­бу­ж­де­ний, при­чем не­ко­то­рые ис­сле­до­ва­те­ли ука­зы­ва­ют, что обыч­но для это­го тре­бу­ет­ся до 40—50 воз­бу­ж­де­ний [214]. И в от­дель­ном во­лок­не (см. рис. 4.13), и в серд­це в це­лом (см. рис. 4.17) воз­мож­на оп­ре­де­лен­ная ва­риа­бель­ность ко­ли­че­ст­ва воз­бу­ж­де­ний, не­об­хо­ди­мых для ус­та­нов­ле­ния рав­но­ве­сия по­сле по­вы­ше­ния или сни­же­ния час­то­ты. Од­на­ко боль­шая часть из­ме­не­ний обыч­но про­ис­хо­дит во вре­мя от­но­си­тель­но не­боль­шо­го чис­ла воз­бу­ж­де­ний.

Из­ме­не­ния при за­бо­ле­ва­нии серд­ца

Ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ния об­раз­цов ише­ми­зи­ро­ван­но­го и по­ра­жен­но­го мио­кар­да ука­зы­ва­ют, что рас­смот­рен­ные ра­нее ме­ха­низ­мы абер­рант­но­сти во­все не обя­за­тель­но долж­ны учи­ты­вать­ся у боль­ных с за­бо­ле­ва­ни­ем серд­ца. В ос­нов­ном здесь при­ем­лем под­ход, ана­ло­гич­ный ис­поль­зуе­мо­му при оцен­ке абер­ра­ций от­дель­ных над­же­лу­доч­ко­вых воз­бу­ж­де­ний.

До­пол­ни­тель­но­го рас­смот­ре­ния тре­бу­ют толь­ко два фак­то­ра (см. ни­же).

Из­ме­не­ние за­ви­си­мо­сти дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия от про­дол­жи­тель­но­сти цик­ла. Од­ним из та­ких фак­то­ров яв­ля­ет­ся то, что в пре­па­ра­тах ише­ми­че­ско­го или по­вре­ж­ден­но­го мио­кар­да умень­ше­ние дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия при по­вы­ше­нии час­то­ты мо­жет быть вы­ра­же­но сла­бее как в час­тич­но де­по­ля­ри­зо­ван­ных, так и в нор­маль­но по­ля­ри­зо­ван­ных во­лок­нах (см. рис. 4.14) [21, 74, 81, 82, 87]. При про­чих рав­ных ус­ло­ви­ях это обу­сло­вит боль­шее, чем обыч­но, сни­же­ние ам­пли­ту­ды и Vmax по­тен­циа­ла дей­ст­вия при том или ином по­вы­ше­нии час­то­ты, а так­же раз­ви­тие абер­ра­ции при час­то­те ни­же ожи­дае­мой и ее со­хра­не­ние на про­тя­же­нии при­сту­па та­хи­кар­дии. За­мед­ле­ние ре­по­ля­ри­за­ции (см. рис. 4.4, 4.7 и 4.14), из­ме­не­ние ре­ак­тив­но­сти (см. рис. 4.3, Б) и со­хра­не­ние реф­рак­тер­но­сти по­сле за­вер­ше­ния ре­по­ля­ри­за­ции (см. рис. 4.6,111), ко­то­рые ха­рак­тер­ны для по­ра­жен­но­го мио­кар­да, еще боль­ше уси­лят эту тен­ден­цию. В свя­зи с этим по­лез­но срав­нить по­тен­циа­лы дей­ст­вия при со­пос­та­ви­мых час­то­тах в нор­маль­ном во­лок­не Пур­ки­нье у со­ба­ки (см. рис. 4.10) и в нор­маль­ных и час­тич­но де­по­ля­ри­зо­ван­ных во­лок­нах по­ра­жен­но­го же­лу­доч­ка че­ло­ве­ка (см. рис. 4.13 и 4.14). Об­ра­ти­те вни­ма­ние: при со­пос­та­ви­мых час­то­тах дли­тель­ность по­тен­циа­ла дей­ст­вия в во­лок­нах же­лу­доч­ко­во­го мио­кар­да че­ло­ве­ка боль­ше, чем в нор­маль­ных во­лок­нах Пур­ки­нье у со­ба­ки. Кро­ме то­го, в час­тич­но де­по­ля­ри­зо­ван­ном во­лок­не на рис. 4.14 при умень­ше­нии дли­тель­но­сти цик­ла от­ме­ча­ет­ся бо­лее силь­ное уг­не­те­ние ам­пли­ту­ды и Vmax по­тен­циа­ла дей­ст­вия, чем в нор­маль­но по­ля­ри­зо­ван­ном во­лок­не. Од­на­ко да­же в нор­маль­но по­ля­ри­зо­ван­ном во­лок­не при по­вы­ше­нии час­то­ты Vmax по­сте­пен­но сни­жа­ет­ся, что пред­по­ла­га­ет су­ще­ст­во­ва­ние по­стре­по­ля­ри­за­ци­он­ной реф­рак­тер­но­сти, ко­то­рая, воз­мож­но, обу­слов­ле­на за­держ­кой вос­ста­нов­ле­ния вслед­ст­вие инак­ти­ва­ции Na⁺-ка­на­лов и (или) за­ви­си­мой от час­то­ты бло­ка­ды этих ка­на­лов.

Уве­ли­че­ние вре­ме­ни дос­ти­же­ния ста­биль­ной дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия по­сле из­ме­не­ния час­то­ты. Вто­рой фак­тор со­сто­ит в том, что для дос­ти­же­ния ста­биль­но­го со­стоя­ния по­тен­циа­ла дей­ст­вия по­сле из­ме­не­ния час­то­ты в ише­ми­зи­ро­ван­ном и по­ра­жен­ном мио­кар­де мо­жет по­тре­бо­вать­ся зна­чи­тель­но боль­ше вре­ме­ни, чем в нор­ме [21, 36, 87]. На рис. 4.13 по­ка­за­но по­сле­до­ва­тель­ное из­ме­не­ние дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия в от­вет на рез­кое (де­ся­ти­крат­ное) уве­ли­че­ние (фраг­мент I) и умень­ше­ние (фраг­мент II) час­то­ты сти­му­ля­ции нор­маль­но по­ля­ри­зо­ван­но­го во­лок­на же­лу­доч­ко­во­го мио­кар­да из по­гра­нич­ной зо­ны анев­риз­мы же­лу­доч­ка че­ло­ве­ка. На фраг­мен­те I, А по­ка­за­на за­пись, по­лу­чен­ная при сти­му­ля­ции с пе­рио­дом 2000 мс (30 уд/мин). За­тем дли­тель­ность цик­ла сти­му­ля­ции бы­ла уве­ли­че­на до 200 мс (300 уд/мин) (фраг­мент 1,Б). И сра­зу же по­сле­до­вал от­вет 2:1. Толь­ко че­рез 14 с по­сле из­ме­не­ния час­то­ты дли­тель­ность по­тен­циа­ла дей­ст­вия со­кра­ти­лась в дос­та­точ­ной ме­ре для обес­пе­че­ния хо­тя бы абор­тив­но­го от­ве­та 1:1 (фраг­мент 1,Г). По­сле ус­та­нов­ле­ния ста­биль­но­го от­ве­та 1:1 (фраг­мент 1,Д) по­тен­ци­ал дей­ст­вия про­дол­жа­ет из­ме­нять­ся на про­тя­же­нии по­сле­дую­щих 30 с вплоть до дос­ти­же­ния его но­вой ус­той­чи­вой дли­тель­но­сти (фраг­мент II, А). В об­щей слож­но­сти для ус­та­нов­ле­ния ста­биль­но­го уров­ня тре­бу­ет­ся 45 с (или 190 ком­плек­сов). Об­ра­ти­те так­же вни­ма­ние на бо­лее вы­ра­жен­ное, чем в нор­маль­ном во­лок­не мио­кар­да со­ба­ки, сни­же­ние при дли­тель­но­сти цик­ла 200 мс (см. рис. 4.10).

На фраг­мен­те II рис. 4.13 по­ка­за­ны эф­фек­ты сле­дую­ще­го рез­ко­го сни­же­ния час­то­ты сти­му­ля­ции вновь до 30 уд/мин. Пер­вые не­сколь­ко ком­плек­сов по­сле сни­же­ния час­то­ты об­на­ру­жи­ва­ют ва­риа­бель­ное уве­ли­че­ние дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия, в по­сле­дую­щих ком­плек­сах от­ме­ча­ет­ся со­кра­ще­ние дли­тель­но­сти, а за­тем ее по­сте­пен­ное воз­рас­та­ние вплоть до но­во­го ста­биль­но­го зна­че­ния. Вре­мя дос­ти­же­ния рав­но­ве­сия вновь очень ве­ли­ко — 206 с (103 ком­плек­са).

Час­то­та и фор­ма абер­ра­ций над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии при за­бо­ле­ва­нии серд­ца. На ос­но­ва­нии при­ве­ден­ных вы­ше дан­ных мож­но сде­лать вы­вод, что раз­ви­тие стой­кой абер­ра­ции при над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии обыч­но ма­ло­ве­ро­ят­но, за ис­клю­че­ни­ем слу­ча­ев ее воз­ник­но­ве­ния при вы­со­кой час­то­те рит­ма (хо­тя не обя­за­тель­но столь уж вы­со­кой, как это по­ка­за­но на рис. 4.10). С дру­гой сто­ро­ны, элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния в во­лок­нах ише­ми­зи­ро­ван­но­го и по­ра­жен­но­го мио­кар­да, по-ви­ди­мо­му, обес­пе­чи­ва­ют не­об­хо­ди­мую ос­но­ву как для уве­ли­че­ния чис­ла абер­ра­ций в це­лом, так и для их по­яв­ле­ния при бо­лее низ­ких, чем обыч­но, час­то­тах. Абер­ра­ции над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии при фи­зио­ло­ги­че­ских час­то­тах рит­ма свя­за­ны с из­ме­не­ни­ем элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ских свойств про­во­дя­щей сис­те­мы и (или) гео­мет­рии рас­про­стра­не­ния им­пуль­сов под влия­ни­ем ише­мии, по­вре­ж­де­ний, ме­ди­ка­мен­тов или дру­гих фак­то­ров. Кро­ме то­го, как и в слу­чае экс­т­ра­сис­то­лии, та­кие из­ме­не­ния спо­соб­ст­ву­ют ис­ка­же­нию фор­мы абер­ра­ций. В ча­ст­но­сти, по­сколь­ку па­то­ло­ги­че­ский про­цесс, как пра­ви­ло, за­тра­ги­ва­ет ле­вый же­лу­до­чек в боль­шей сте­пе­ни, чем пра­вый, эти из­ме­не­ния спо­соб­ст­ву­ют уве­ли­че­нию чис­ла абер­ра­ций ти­па бло­ка­ды ле­вой нож­ки и абер­ра­ций сме­шан­но­го ти­па от­но­си­тель­но час­то­ты абер­ра­ции ти­па бло­ка­ды пра­вой нож­ки, обыч­но на­блю­дае­мой в от­сут­ст­вие за­бо­ле­ва­ния серд­ца. Мож­но так­же ожи­дать, что из­ме­не­ния элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ских свойств мио­кар­да при­ве­дут к ис­ка­же­нию за­ви­си­мо­сти ре­по­ля­ри­за­ции и реф­рак­тер­но­сти от дли­тель­но­сти цик­ла, что обу­сло­вит воз­ник­но­ве­ние ме­нее пред­ска­зуе­мой, чем обыч­но, абер­ра­ции и, сле­до­ва­тель­но, за­труд­нит ее диф­фе­рен­циа­цию с же­лу­доч­ко­вой эк­то­пи­ей.

Осо­бен­но­сти форм абер­ра­ции при ише­мии или по­вре­ж­де­нии мио­кар­да свя­зы­ва­ют так­же с тем, что дос­ти­же­ние но­во­го ста­биль­но­го зна­че­ния дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия по­сле рез­ких из­ме­не­ний час­то­ты мо­жет быть про­цес­сом го­раз­до бо­лее по­сте­пен­ным, чем в нор­ме. На­при­мер, крат­ко­вре­мен­ное со­хра­не­ние абер­ра­ции по­сле пре­кра­ще­ния та­хи­кар­дии мо­жет объ­яс­нять­ся ло­каль­ны­ми раз­ли­чия­ми в ско­ро­сти ста­би­ли­за­ции дли­тель­но­сти на но­вом уров­не по­сле сни­же­ния час­то­ты рит­ма. Тем же мож­но объ­яс­нить по­стта­хи­кар­ди­че­ские из­ме­не­ния сег­мен­та ST—Т. Ва­риа­бель­но­стью дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия по­сле рез­ко­го по­вы­ше­ния час­то­ты вплоть до дос­ти­же­ния ее но­во­го ста­биль­но­го со­стоя­ния объ­яс­ня­ет­ся и ряд дру­гих осо­бен­но­стей. На­при­мер, при из­ме­не­ни­ях час­то­ты рит­ма, обу­слов­ли­ваю­щих из­ме­не­ния дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия, по­ка­зан­ные на рис. 4.13,1Б и В, бу­дет на­блю­дать­ся че­ре­до­ва­ние ком­плек­сов нор­маль­ной фор­мы и абер­рант­ных ком­плек­сов. Кро­ме то­го, при рез­ком умень­ше­нии дли­тель­но­сти цик­ла от­ве­ты 1:1 по­яв­ля­ют­ся с не­ко­то­рой за­держ­кой, что по­зво­ля­ет объ­яс­нить по­вы­ше­ние час­то­ты пер­во­на­чаль­но мед­лен­ной над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии, а так­же воз­ник­но­ве­ние абер­ра­ции за пре­де­ла­ми эпи­зо­дов та­хи­кар­дии.

По­яв­ле­нию и ис­чез­но­ве­нию абер­ра­ций ко­рот­ко­го цик­ла при раз­лич­ных час­то­тах (см. рис. 4.17) мо­гут пред­ше­ст­во­вать дан­ные о раз­ном ко­ли­че­ст­ве ком­плек­сов, не­об­хо­ди­мых для дос­ти­же­ния но­вой ста­биль­ной дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия в од­ном и том же во­лок­не по­сле по­вы­ше­ния и сни­же­ния час­то­ты (см. рис. 4.13). До­пол­ни­тель­ный вклад мо­жет вне­сти оп­ре­де­ле­ние раз­ли­чий в дли­тель­но­сти пред­ше­ст­вую­ще­го цик­ла ме­ж­ду пер­вым абер­рант­ным (воз­бу­ж­де­ние 3) и не­абер­рант­ным (воз­бу­ж­де­ние 10) ком­плек­са­ми та­хи­кар­дии, ко­то­рые по­ка­за­ны на рис. 4.17, А. На ос­но­ва­нии ис­сле­до­ва­ний рас­про­стра­не­ния им­пуль­сов в час­тич­но де­по­ля­ри­зо­ван­ных об­лас­тях с ло­каль­ным бло­ком Hoff­man [216] пред­ло­жил третье воз­мож­ное объ­яс­не­ние: 1) за­мед­ле­ние про­ве­де­ния в уг­не­тен­ной об­лас­ти свя­за­но с уве­ли­че­ни­ем дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия на про­кси­маль­ном уча­ст­ке; 2) на­ру­ше­ние про­ве­де­ния, с дру­гой сто­ро­ны, со­про­во­ж­да­ет­ся зна­чи­тель­ным со­кра­ще­ни­ем дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла в той же тка­ни [134, 158]. В та­ких ус­ло­ви­ях рез­кое по­вы­ше­ние час­то­ты при­во­дит к воз­ник­но­ве­нию та­ких по­тен­циа­лов дей­ст­вия на про­кси­маль­ном уча­ст­ке, дли­тель­ность ко­то­рых не со­от­вет­ст­ву­ет про­дол­жи­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла. В ре­зуль­та­те при оп­ре­де­лен­ной про­дол­жи­тель­но­сти цик­ла раз­ви­ва­ет­ся за­ви­си­мый от час­то­ты блок. С его раз­ви­ти­ем дли­тель­ность по­тен­циа­ла дей­ст­вия умень­ша­ет­ся. При по­сле­дую­щем сни­же­нии час­то­ты нор­маль­ное про­ве­де­ние вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся при бо­лее ко­рот­ком цик­ле по срав­не­нию с тем цик­лом, при ко­то­ром блок воз­ни­ка­ет впер­вые. Та­ким об­ра­зом, при рез­ких из­ме­не­ни­ях дли­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла абер­ра­ция воз­ни­ка­ет при бо­лее низ­ких час­то­тах рит­ма, чем те, при ко­то­рых она ис­че­за­ет.

Рез­кие из­ме­не­ния дли­тель­но­сти цик­ла. Рез­кие из­ме­не­ния час­то­ты так­же мо­гут вли­ять на абер­рант­ность. В це­лом раз­ви­тие абер­ра­ции в от­вет на рез­кое по­вы­ше­ние час­то­ты пред­став­ля­ет­ся бо­лее ве­ро­ят­ным, чем в слу­чае по­сте­пен­но­го уве­ли­че­ния час­то­ты рит­ма до то­го же уров­ня. По­сте­пен­ное по­вы­ше­ние час­то­ты да­ет боль­ше вре­ме­ни для умень­ше­ния дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия, сни­жая тем са­мым ве­ро­ят­ность то­го, что пер­вые воз­бу­ж­де­ния при но­вом уров­не час­то­ты поя­вят­ся рань­ше за­вер­ше­ния ре­по­ля­ри­за­ции пред­ше­ст­вую­ще­го воз­бу­ж­де­ния. Это по­зво­ля­ет объ­яс­нить бо­лее низ­кую ве­ро­ят­ность воз­ник­но­ве­ния абер­ра­ции при си­ну­со­вой та­хи­кар­дии по срав­не­нию с па­ро­ксиз­маль­ной над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­ди­ей при со­пос­та­ви­мых час­то­тах, по­сколь­ку в пер­вом слу­чае из­ме­не­ния час­то­ты обыч­но про­ис­хо­дят бо­лее по­сте­пен­но. В здо­ро­вом серд­це дан­ный фе­но­мен, по-ви­ди­мо­му, бо­лее вы­ра­жен, чем в по­ра­жен­ном, где на­блю­дае­мые из­ме­не­ния, вклю­чая ос­лаб­ле­ние за­ви­си­мо­сти дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия от про­дол­жи­тель­но­сти цик­ла и уве­ли­че­ние вре­ме­ни, не­об­хо­ди­мо­го для дос­ти­же­ния но­во­го ста­биль­но­го со­стоя­ния по­сле из­ме­не­ния час­то­ты, спо­соб­ст­ву­ют сгла­жи­ва­нию раз­ли­чий, обу­слов­лен­ных рез­ким из­ме­не­ни­ем час­то­ты.

Элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ские ха­рак­те­ри­сти­ки сис­те­мы Гис—Пур­ки­нье. Раз­ви­тию абер­ра­ции при над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии спо­соб­ст­ву­ют те же свой­ст­ва про­во­дя­щей сис­те­мы, ко­то­рые пред­рас­по­ла­га­ют к абер­ра­ции над­же­лу­доч­ко­вых преж­де­вре­мен­ных ком­плек­сов.

При над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии абер­ра­ции обыч­но на­блю­да­ют­ся не­час­то, что свя­за­но ско­рее все­го с тем, что при со­кра­ще­нии цик­ла про­ис­хо­дит умень­ше­ние дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия, а так­же не­од­но­род­но­сти его дли­тель­но­сти в раз­лич­ных об­лас­тях серд­ца [157, 158, 170, 188], т. е. на со­пос­та­ви­мых уров­нях пра­во­го и ле­во­го же­лу­доч­ко­вых ком­по­нен­тов сис­те­мы Гис— Пур­ки­нье [157, 170] и на раз­лич­ных уча­ст­ках этой сис­те­мы [157, 158, 188]. Кро­ме то­го, Наn и со­авт. [170, а] по­ка­за­ли, что сте­пень вре­мен­ной не­од­но­род­но­сти вос­ста­нов­ле­ния воз­бу­ди­мо­сти мио­кар­да же­лу­доч­ков об­на­ру­жи­ва­ет об­рат­ную за­ви­си­мость от час­то­ты. На рис. 4.11.IA по­ка­зан при­мер умень­ше­ния не­од­но­род­но­сти дли­тель­но­сти по­тен­циа­лов дей­ст­вия, за­ре­ги­ст­ри­ро­ван­ных од­но­вре­мен­но в двух нор­маль­ных во­лок­нах Пур­ки­нье при со­кра­ще­нии дли­тель­но­сти цик­ла.

С дру­гой сто­ро­ны, по­вы­ше­ние абер­рант­но­сти при над­же­лу­доч­ко­вой та­хиа­рит­мии в по­ра­жен­ном серд­це от­ра­жа­ет и ос­лаб­ле­ние обыч­но на­блю­дае­мо­го умень­ше­ния не­од­но­род­но­сти дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия на раз­лич­ных уча­ст­ках про­во­дя­щей сис­те­мы при из­ме­не­нии час­то­ты рит­ма, ко­то­рое обу­слов­ле­но сле­дую­щи­ми фак­то­ра­ми: 1) ос­лаб­ле­ни­ем за­ви­си­мо­сти дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия от про­дол­жи­тель­но­сти цик­ла; 2) по­яв­ле­ни­ем по­стре­по­ля­ри­за­ци­он­ной реф­рак­тер­но­сти од­но­вре­мен­но с из­ме­не­ни­ем ре­ак­тив­но­сти, как по­ка­за­но на рис. 4.6 и 4.3, Б. В поль­зу та­кой ин­тер­пре­та­ции го­во­рит тот факт, что эф­фек­ты ише­мии и за­бо­ле­ва­ния серд­ца не яв­ля­ют­ся оди­на­ко­вы­ми. На рис. 4.14 по­ка­за­но по­вы­ше­ние не­од­но­род­но­сти ре­по­ля­ри­за­ции в пре­па­ра­те же­лу­доч­ка че­ло­ве­ка при умень­ше­нии дли­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла.

Ан­ти­арит­ми­че­ские пре­па­ра­ты и абер­ра­ция ко­рот­ко­го цик­ла

Мно­гие ме­ди­ка­мен­тоз­ные пре­па­ра­ты, вклю­чая стан­дарт­ные ан­ти­арит­ми­че­ские сред­ст­ва и пре­па­ра­ты на­пер­стян­ки, при­ме­няе­мые для ле­че­ния за­бо­ле­ва­ний серд­ца [24, 25, 27—29, 33, 38—47, 117], влия­ют на про­цесс ре­по­ля­ри­за­ции и реф­рак­тер­но­сти не­за­ви­си­мо от ка­ких-ли­бо из­ме­не­ний диа­сто­ли­че­ско­го по­тен­циа­ла. Хо­ро­шо из­вест­но, что но­во­каи­на­мид и хи­ни­дин [117] вы­зы­ва­ют за­мед­ле­ние ре­по­ля­ри­за­ции, осо­бен­но в кон­це фа­зы 3 по­тен­циа­ла дей­ст­вия. И уже дав­но бы­ло по­ка­за­но, что эти пре­па­ра­ты уси­ли­ва­ют абер­рант­ность [217]. На­про­тив, та­кие пре­па­ра­ты, как ди­фе­нил­ги­дан­то­ин [218] и про­пра­но­лол [219], ко­то­рые со­кра­ща­ют вре­мя ре­по­ля­ри­за­ции, спо­соб­ны умень­шить и абер­ра­ции [220].

Хи­ни­ди­но­по­доб­ные пре­па­ра­ты, кро­ме то­го, ока­зы­ва­ют влия­ние на про­ве­де­ние преж­де­вре­мен­ных воз­бу­ж­де­ний, так как они бло­ки­ру­ют бы­ст­рые Nа⁺-ка­на­лы [45, 46, 146, 221]. Мно­го лет на­зад Hoff­man [118] по­ка­зал, что эти пре­па­ра­ты из­ме­ня­ют ре­ак­тив­ность мио­кар­да та­ким об­ра­зом, что кри­вая (клет­ка «а» на рис. 4.3, Б) сме­ща­ет­ся вниз и впра­во в диа­па­зо­не сред­них и боль­ших от­ри­ца­тель­ных по­тен­циа­лов. Де­прес­сив­ное влия­ние на Nа⁺-ка­на­лы за­ви­сит от ве­ли­чи­ны по­тен­циа­ла, при­чем в де­по­ля­ри­зо­ван­ных клет­ках оно вы­ра­же­но боль­ше, чем в нор­маль­но по­ля­ри­зо­ван­ных [46, 116]. Кро­ме то­го, под влия­ни­ем этих пре­па­ра­тов про­ис­хо­дит уве­ли­че­ние пе­рио­да функ­цио­наль­ной реф­рак­тер­но­сти, ко­то­рая со­хра­ня­ет­ся и по окон­ча­нии ре­по­ля­ри­за­ции («по­стре­по­ля­ри­за­ци­он­ная реф­рак­тер­ность»), что свя­за­но с за­держ­кой вос­ста­нов­ле­ния бы­ст­рых Nа⁺-ка­на­лов по­сле инак­ти­ва­ции [45]. При про­чих рав­ных ус­ло­ви­ях эти эф­фек­ты спо­соб­ст­ву­ют по­вы­ше­нию ве­ро­ят­но­сти абер­ра­ции при преж­де­вре­мен­ных воз­бу­ж­де­ни­ях, воз­ник­ших как в кон­це фа­зы ре­по­ля­ри­за­ции, так и во вре­мя диа­сто­лы. За­ви­си­мость от по­тен­циа­ла ме­ди­ка­мен­тоз­ной бло­ка­ды Nа⁺-ка­на­лов пред­по­ла­га­ет, что уве­ли­че­ние -абер­рант­но­сти долж­но быть осо­бен­но вы­ра­же­но в ише­ми­че­ских и по­ра­жен­ных тка­нях серд­ца, при­чем глав­ным об­ра­зом — в час­тич­но де­по­ля­ри­зо­ван­ных клет­ках.

Сле­ду­ет ожи­дать, что в слу­чае над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии ука­зан­ные вы­ше из­ме­не­ния в це­лом бу­дут пред­рас­по­ла­гать к уве­ли­че­нию чис­ла абер­ра­ций, а так­же об­лег­чать их раз­ви­тие при бо­лее низ­кой, чем обыч­но, час­то­те и, воз­мож­но, да­же при по­сте­пен­ном (в про­ти­во­по­лож­ность рез­ко­му) по­вы­ше­нии час­то­ты рит­ма. На­до так­же иметь в ви­ду не­дав­но по­лу­чен­ные дан­ные о том, что хи­ни­дин и но­во­каи­на­мид вы­зы­ва­ют «ис­поль­зо­ва­ние» бы­ст­рых Nа⁺-ка­на­лов с за­ви­си­мым от час­то­ты бло­ком [45, 46, 146, 221], по­сколь­ку дей­ст­вие этих пре­па­ра­тов спо­соб­ст­ву­ет даль­ней­ше­му уси­ле­нию абер­ра­ций во вре­мя при­сту­пов та­хи­кар­дии.

Рис. 4.18. Не­пре­рыв­ная ЭКГ (А—Г) в мо­ди­фи­ци­ро­ван­ном от­ве­де­нии II, по­лу­чен­ная у боль­ной 78 лет во вре­мя на­чаль­ной ста­дии ост­ро­го пе­ред­не­сеп­таль­но­го ин­фарк­та мио­кар­да.

Ком­плек­сы QRS ре­ту­ши­ро­ва­ны. Ве­ли­чи­на ин­тер­ва­лов R—R ука­за­на в се­кун­дах. На боль­шей час­ти за­пи­си на­блю­да­ет­ся пред­серд­ная би­ге­ми­ния. Об­ра­ти­те вни­ма­ние на ва­риа­бель­ную абер­рант­ность по ти­пу бло­ка­ды пра­вой нож­ки в кон­це воз­бу­ж­де­ний с дли­тель­но­стью цик­ла ^0,76 с, а так­же на сте­пень абер­рант­но­сти, обыч­но свя­зан­ную здесь с уве­ли­че­ни­ем дли­тель­но­сти цик­ла. От­меть­те так­же ком­плек­сы в кон­це двух иден­тич­ных цик­лов в 0,76 с (за­пись Г}, один из ко­то­рых име­ет фор­му, ха­рак­тер­ную для не­пол­ной бло­ка­ды пра­вой нож­ки, а дру­гой яв­ля­ет­ся нор­маль­ным. Об­су­ж­де­ние в тек­сте.

Дата добавления: 2015-06-04