Образование вторичных пирогенов является основным патогенетическим фактором в развитии лихорадки независимо от вызывающей ее причины. 15 страница

Подагра (от греч. podagra - капкан, боль в ногах) - заболевание, характеризующееся гипер-урикемией и отложением солей мочевой кислоты (уратов) в различных тканях, преимущественно в области суставных хрящей, околосуставных тканей и в почках. Кристаллы уратов фагоцитируются нейтрофилами, что сопровождается выделением в окружающие ткани лизосомальных ферментов и активных радикалов кислорода. Кроме того, повышается активность фактора Хагемана, что ведет к активации кининовой системы и системы комплемента. Как следствие этих явлений возникает острое воспаление (острый подагрический артрит), сопровождающееся резкими болями. В дальнейшем воспаление приобретает хронический характер. Поражаются наиболее часто мелкие суставы ног, реже голеностопные и коленные, а также пальцы рук. Отложения кристаллов с последующим развитием воспаления в окружающих тканях приводит к образованию подагрических узлов. Может развиться почечная недостаточность вследствие инфильтрации ткани почек уратами.

По этиологии различают подагру первичную и вторичную.

Первичная подагра является наследственным, сцепленным с Х-хромосомой рецессивным заболеванием; болеют мужчины. Генетический дефект обусловливает резкое повышение активности фермента 5-фосфорибозил-1-пирофосфат-синтетазы (ФРПФ-синтетазы) или частичную потерю активности фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансферазы. В том и другом случае происходит избыточное образование и повышенная экскреция уратов.

Вторичная подагра обусловлена длительно существующей гиперурикемией приобретенного характера, связанной с повышенной продукцией в тканях или нарушенной экскрецией мочевой кислоты и ее солей. Факторами риска при развитии вторичной подагры являются, кроме вышеупомянутых, лечение цитостатиками и диуретиками, алкоголизм, отравление свинцом, постоянное употребление пищи, богатой нуклеиновыми кислотами. Болеют как мужчины, так и женщины, но у последних она возникает несколько реже, что связывают с защитной функцией эстрогенов, стабилизирующих лизосомы нейтрофилов и других повреждаемых клеток.

Очень интересными являются данные о влиянии гиперурикемии на формирование личности. В настоящее время можно считать доказанным наличие прямой корреляционной связи между уровнем мочевой кислоты в крови индивида и его интеллектуальными возможностями [Эфроимсон В.П., 1984]. Среди лиц, имевших аномалии пуринового обмена и страдавших подагрой, немало гениальных личностей, оставивших значительный след в истории человечества, - Микеланджело Буонарроти, Мартин Лютер, Петр Великий, Карл XII, Чарлз Диккенс и др.

11.8. РАССТРОЙСТВА ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА (ДИСГИДРИИ). ОБЕЗВОЖИВАНИЕ. OTEKИ

Вода является универсальной средой и непременным структурным компонентом любой живой системы. Она - уникальный растворитель биополимеров и необходимая среда для протекания всех биохимических реакций организма. В жидкой воде при температуре тела человека хаотически распределены ее свободные молекулы и структурированные «кристаллические» агрегаты, находящиеся в состоянии подвижного равновесия между собой. Степень структуриро­ванности воды в клетках отражает их функциональную активность при действии самых разнообразных факторов внешней и внутренней среды даже в сверхмалоинтенсивных дозах. Структурированность воды клеток определяет способность тканей насыщаться и отдавать воду (гидратационная способность тканей). Высокая частота расстройств водно-электролитного обмена и тяжесть течения процессов, вызванных этим расстройством, особенно в детском возрасте, делают проблему важной и акту­альной.

11.8.1. Изменения распределения и объема воды в организме человека

Известны следующие нарушения водного баланса организма: отрицательный, сопровождающийся развитием обезвоживания организма со всеми наблюдающими­ся при этом последствиями, и положительный, приводящий к развитию отеков и водянок.

Общее содержание воды в организме (общая вода тела - ОВТ) зависит от воз­раста, массы тела и пола (табл. 45).

Как видно из таблицы, содержание общей воды тела с возрастом уменьшается, причем процесс этот продолжается непрерывно до глубокой старости. В старости несколько повышается объем внеклеточной жидкости, в то время как содержание воды в клетках продолжает падать.

Общая вода тела у взрослого мужчины в возрасте 25-30 лет составляет в среднем примерно 60% от массы его тела (около 42 л при массе тела 70 кг), у взрослой женщины - 50%. Нормальные колебания от средних значений не должны превышать 15%.

Внутриклеточный водный сектор организма (внутриклеточная вода тела - ВВТ). Значительная часть воды (30-35% от массы тела) сосредоточена внутри кле­ток - внутриклеточный (интрацеллюлярный) водный сектор организма. Это вода клеточной массы организма. У мужчины 25 лет и массой 70 кг внутри клеток сосредоточено примерно 25 л воды, у женщины того же возраста и массой 60 кг - примерно 17 л (при OBT» 32 л).

Внутриклеточная жидкость представлена в виде трех состояний: 1) связанная с гидрофильными структурами вода протоплазмы; 2) вода притяжения на поверхности коллоидных структур; 3) вода капиллярности - в лакунах протоплазмы - наиболее мобильная, относительно свободная вода клеток.

При различных патологических состояниях объем внутриклеточного водного сектора может меняться как в сторону его увеличения (например, при водной инток­сикации), так и в сторону снижения (водное истощение). Эти изменения происходят чаще за счет варьирования объема мобильной воды клеток. Как правило, изменение объема внутриклеточного сектора организма развивается медленнее и позже по сравнению с изменением объема внеклеточного водного сектора (особенно объема плазмы крови).

Внеклеточный (экстрацеллюлярный) водный сектор организма (внекле­точная вода тела - ВнВТ). Объем его составляет 20-24% от массы тела человека (около 17 л у мужчин массой тела 70 кг). Этот сектор включает в себя воду плаз­мы крови, интерстициальную и трансцеллюлярную жидкости.

В о д а п л а з м ы к р о в и - часть внеклеточного водного сектора (интраваскулярный водный подсектор организма). Одной из важнейших функций плазмы крови является формирование среды для нормальной жизнедеятельности формен­ных элементов крови. Объем плазмы крови составляет 3,5-5% от массы тела. Со­держание белков в плазме крови у взрослого человека равно 70-80 г/л (это создает величину коллоидно-осмотического давления 3,25-3,64 кПа, или 25-28 мм рт. ст.), что значительно превышает содержание их в интерстициальной жидкости (10-30 г/л). На долю чистой воды в плазме крови приходится 93% от ее объема.

И н т е р с т и ц и а л ь н а я ж и д к о с т ь представляет собой жидкость внекле­точного и внесосудистого пространств. Она непосредственно омывает клетки, близ­ка по ионному и молярному составу к плазме крови (за исключением содержания белка) и вместе с лимфой составляет 15-18% от массы тела. Эта жидкость находится в постоянном обмене с плазмой крови, так что за сутки из сосудов в ткани перехо­дит приблизительно 20 л жидкости с растворенными в ней веществами и такое же количество возвращается из тканей в общий кровоток, причем 3 л - через лимфати­ческие сосуды.

Т р а н с ц е л л ю л я р н а я ж и д к о с т ь - особая группа жидкостей организма. Она не состоит в простом диффузном равновесии с плазмой крови, а образуется в результате активной деятельности клеток, отчего занимает в организме особое по­ложение. К этой группе жидкостей относятся пищеварительные соки, со­держимое почечных канальцев, синовиальная, суставная и спинномозговая жидкости, камерная влага глаз и др. На их долю у взрослого человека приходится 1-1,5% от массы его тела.

Изменения объемов водных секторов организма. Объем всех указанных жидкостей организма, входящих в состав внеклеточного водного сектора, как и жид­костей внутриклеточного водного сектора, может существенно изменяться и в сто­рону уменьшения, и в сторону повышения. Эти изменения могут происходить вследствие: 1) первичного изменения электролитного состава жидкостных сред орга­низма (сдвиги, перемещения воды); 2) первичного обезвоживания орга­низма; 3) патологической задержки воды в организме. При этом в пер­вую очередь меняют свои объемы мобильные жидкости организма - интраваскулярная и интерстициальная.

Жидкие среды организма обладают довольно постоянным электролитным составом (табл. 46), электронейтральны и находятся в состоянии осмотического равно­весия. Однако электролитный состав внеклеточных жидкостей существенно отли­чается от электролитного состава внутриклеточных жидкостей. Клеточные жидко­сти содержат значительно больше ионов калия, магния, фосфатов, внеклеточные жидкости - ионов натрия, хлора, кальция, бикарбонатов. Содержание белков в клет­ках намного превышает их содержание в межтканевой жидкости.

Постоянство электролитного состава жидкостных сред организма поддержива­ет постоянство объемов этих жидкостей и определенное распределение их по вод­ным секторам организма. И наоборот, постоянство объемов жидкостей организма поддерживает постоянство их электролитного состава. Эту тонкую саморегуляцию осуществляют антидиуретическая и антинатрийуретическая системы, главным ис­полнительным органом которых являются почки. Сенсорами антидиуретической системы служат осморецепторы, основная рефлексогенная зона которых заложена в переднем гипоталамусе. Кроме того, имеются и менее чувствительные осморецепторы печени (от печени по афферентным нервным путям сигналы достигают гипоталамуса). При повышении осмотического давления крови отмечается раздражение осморецепторов, что приводит к увеличению выделения антидиуретического гормона (АДГ). АДГ повышает реабсорбцию воды в дистальных канальцах нефрона, при этом диурез уменьшается.

Сенсорами антинатрийуретической системы являются волюморецепторы (рецепторы объема) предсердий, адекватным раздражителем для которых служит изменение объема жидкостных сред организма (главным образом объема циркулирующей крови). При уменьшении ОЦК раздражение волюморецепторов сопровождается увеличением секреции надпочечниками альдо-стерона, который повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах и способствует его задержке в организме. Активация секреции альдо-стерона осуществляется через ренин-ангиотензинную систему.

При различных патологических состояниях (сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, голодание и др.) эта регуляция, направленная на поддержание водно-электролитного гомеостаза в здоровом организме, повреждается и может ста­новиться важным патогенетическим звеном, приводящим к серьезным расстрой­ствам обмена воды и электролитов.

Расстройства водно-электролитного обмена могут иметь место и при наруше­нии поступления воды в организм из внешней среды. Потеря воды в количестве 0,5% от массы тела вызывает чувство жажды и стремление пить воду. Жажда бывает обусловлена как возрастанием осмотической концентрации внеклеточной жидкости и раздражением осморецепторов гипоталамуса (это так называемая гиперосмотическая жажда), так и сокращением объема крови и воздействием образующегося при этом ангиотензина-II на центр жажды (гиповолемическая жажда). Питьевое поведение человека обусловлено изменением состояния центра жажды в гипоталамусе, представляющего собой нейроны, чувствительные к ангиотензину-II (в меньшей степени к ангиотензину-III), к атриопептиду (предсердный натрийуретический фактор) и осмотической активности жидкостных сред организма. Избыточное поступление воды по сравнению с выделительными возможностями организма приводит к развитию вод­ной интоксикации. Общий объем воды тела при этом увеличивается. Недостаточ­ное поступление воды в организм может сопровождаться развитием водного исто­щения. В этом случае объем воды тела уменьшается.

11.8.2. Потери и потребность в воде организма человека в норме и при патологии

Человек за сутки должен потреблять такое количество жидкости, которое в со­стоянии возмещать суточные потери ее через почки и внепочечными путями. Оптимальный суточный диурез у здорового взрослого человека составляет 1200-1700 мл (при патологических состояниях он может увеличиваться до 20-30 л и понижаться до 50-100 мл за сутки). Выведение воды происходит также при испарении с поверхности альвеол и кожи - неощутимое пропотевание (лат. perspiratio insensibilis). При нормальных температурных условиях и влажности воздуха взрослый человек таким путем за сутки теряет от 800 до 1000 мл воды. Эти потери при определенных условиях могут возрасти до 10-14 л. Наконец, незначительная часть жидкости (100-250 мл/сут) теряется через желудочно-кишечный тракт. Однако суточные потери жид­кости через желудочно-кишечный тракт при патологии могут достигать 5 л. Это происходит при тяжелых расстройствах деятельности пищеварительной системы. Таким образом, суточные потери жидкости у здоровых взрослых людей при выполнении умеренной физической работы и местопребывании их в средней географиче­ской полосе могут колебаться от 1000 (1500) до 3000 мл. В тех же условиях нор­мальная сбалансированная суточная потребность взрослого человека в воде колеблется в этих же объемах - от 1000 (1500) до 3000 мл и зависит от массы тела, воз­раста, пола и т.п.

При различных обстоятельствах и ситуациях, в которых может оказаться чело­век, и особенно при патологических состояниях суточные потери и потребление во­ды могут существенно отличаться от средненормальных. Это ведет к разбалансировке водного обмена и сопровождается развитием отрицательного или положительного водного баланса (табл. 47).

11.8.3. Виды обезвоживания и причины их развития

Обезвоживание (гипогидрия, дегидратация, эксикоз) развивается в тех случа­ях, когда потери воды превышают поступление ее в организм. При этом возникает абсолютный дефицит ОВТ, сопровождающийся развитием отрицательного водного баланса. Этот дефицит может быть связан с уменьшением объема внутриклеточной воды тела (ВВТ), с уменьшением объема внеклеточной воды тела (ВнВТ), что прак­тически встречается наиболее часто, а также за счет одновременного снижения объ­емов ВВТ и ВнВТ.

Виды обезвоживания. Различают два вида обезвоживания: 1) обезвожи­вание, вызываемое первичной абсолютной нехваткой воды (водное истощение, «десикация»). Этот вид обезвоживания развивается либо вследствие ограничения приема воды, либо вследствие избыточно­го выведения гипотонической или вовсе не содержащей электролитов жидкости из организма при недостаточной компенсации потерь; 2) обезвоживание, вызываемое первичным недостатком минеральных солей в организме. Данный вид дегидратации развивается тогда, когда организм теряет и недостаточно восполняет запасы минеральных солей. Все формы этого обезвоживания характеризуются отрицательным балансом внеклеточных электроли­тов (в первую очередь ионов натрия и хлора) и не могут быть устранены только приемом чистой воды.

При развитии обезвоживания практически важно учитывать два момента: 1) скорость потери жидкости (если дегидратация вызвана избыточными потерями воды) и 2) каким путем теряется жидкость. Эти факторы во многом определяют характер формирующегося обезвоживания и принципы его терапии: при быстрой (в течение нескольких часов) потере жидкости (например, при острой высокой тонко­кишечной непроходимости) в первую очередь уменьшаются объем внеклеточного водного сектора организма и содержание электролитов, входящих в его состав (прежде всего ионов натрия). Возмещать потерянную жидкость в этих случаях сле­дует быстро. Основой переливаемых сред должны быть изотонические солевые рас­творы - в данном случае изотонический раствор хлорида натрия с добавлением не­большого количества белков (альбумина).

Медленно (в течение нескольких дней) развивающаяся дегидратация (напри­мер, при резком снижении или полном прекращении поступления воды в организм) сопровождается уменьшением диуреза и потерей значительных количеств внутри­клеточной жидкости и ионов калия. Возмещение таких потерь должно быть мед­ленным: в течение нескольких дней вводят жидкости, основным электролитным компонентом которых является хлорид калия (под контролем уровня диуреза, кото­рый должен быть близким к норме).

В зависимости от скорости потерь жидкости организмом выделяют острую дегидратацию и хроническую; в зависимости от преимущественной потери воды или электролитов - гипертоническую или гипотоническую дегидратацию. При поте­ре жидкости с эквивалентным количеством электролитов (например, плазмы крови или интерстициальной жидкости) развивается изотоническая дегидратация.

В табл. 48 представлены классификации дегидратации по патогенетическому (Керпель - Фрониус) и анатомическому (Гембл) принципам.

Для правильной терапевтической коррекции различных видов обезвоживаний организма, помимо представления о причинах дегидратации, изменения осмотиче­ской концентрации жидкостей и объема водных пространств, за счет которых пре­имущественно происходит обезвоживание, необходимо знать и об изменении рН жидкости организма. С этой точки зрения различают дегидратации с изменением рН в кислую сторону (например, при хронических потерях кишечного содержимо­го, панкреатического сока или желчи), в щелочную сторону (например, многократная рвота при стенозе привратника сопровождается значительными потерями НCl и ионов калия и компенсаторным повышением содержания в крови HCO3–, что ведет к развитию алкалоза), а также дегидратацию без изменения рН жидкостных сред организма (например, обезвоживание, развивающееся при снижении поступления воды извне).

Обезвоживание в связи с первичной абсолютной нехваткой воды (водное истощение, «десикация»)

К развитию такого состояния могут приводить: 1) алиментарное ограничение поступления воды; 2) избыточные потери воды через легкие, кожу и почки; 3) значительные потери гипотонической жидкости с обширных обожженных и травмированных поверхностей тела.

О г р а н и ч е н и е п о с т у п л е н и я воды. У здоровых людей ограниче­ние или полное прекращение поступления воды в организм происходит при чрезвы­чайных обстоятельствах: у заблудившихся в пустыне, у засыпанных при обвалах и землетрясениях, при кораблекрушениях и т.д. Однако значительно чаще водный де­фицит наблюдается при различных патологических состояниях: 1) при затрудне­нии глотания (сужение пищевода после отравления едкими щелочами, при опухо­лях, атрезии пищевода и др.); 2) у тяжелобольных и ослабленных лиц (коматозное состояние, тяжелые формы истощения и др.); 3) у недоношенных и тяжелобольных детей; 4) при некоторых формах заболевания головного мозга (идиотия, микроце­фалия), сопровождающихся отсутствием чувства жажды.

При полном прекращении поступления питательных веществ и воды (абсолют­ное голодание) у здорового человека возникает суточный дефицит воды в 700 мл (табл. 49).

При голодании без воды организм начинает использовать прежде всего мо­бильную жидкость внеклеточного водного сектора (вода плазмы, интерстициальная жидкость), позже используются мобильные водные резервы внутриклеточного сектора. У взрослого человека массой 70 кг таких резервов мобильной воды до 14 л (при средней суточной потребности 2 л), у ребенка массой 7 кг - до 1,4 л (при средней суточной потребности 0,7 л).

Продолжительность жизни взрослого человека при полном прекращении по­ступления воды и питательных веществ (при обычных температурных условиях внешней среды) составляет 6-8 сут. Теоретически рассчитанная продолжительность жизни ребенка массой в 7 кг в тех же условиях в 2 раза меньше. Детский организм значительно тяжелее переносит обезвоживание по сравнению со взрослым. При одинаковых условиях грудные дети на единицу поверхности тела, приходящейся на 1 кг массы, теряют через кожу и легкие в 2-3 раза больше жидкости. Экономия во­ды почками у грудных детей выражена плохо (концентрационная способность почек низкая, в то время как способность разводить мочу формируется быстрее), а функ­циональные резервы воды (соотношение между резервом мобильной воды и суточ­ной ее потребностью) у ребенка в 3,5 раза меньше, чем у взрослого. Интенсивность обменных процессов у детей намного выше. Следовательно, и потребность в воде (см. табл. 47,49), а также чувствительность к ее недостатку у детей существенно выше по сравнению со взрослым организмом.

И з б ы т о ч н ы е п о т е р и в о д ы о т г и п е р в е н т и л я ц и и и у с и ­л е н н о- г о п о т о о т д е л е н и я. У взрослых суточная потеря воды через легкие и кожу может повышаться до 10-14 л (в нормальных условиях это количество не превышает 1 л). В детском возрасте особенно большое количество жидкости может те­ряться через легкие при так называемом гипервентиляционном синдроме, нередко осложняющем инфекционные и вирусные заболевания. При этом возникает частое глубокое дыхание, продолжающееся в течение значительного времени, что приво­дит к потере большого количества чистой (почти без электролитов) воды, газовому алкалозу.

Потеря значительных количеств гипотонической жидкости через кожу и дыха­тельные пути может иметь место при лихорадке, усилении потоотделения, а также при искусственной вентиляции легких, которую проводят без достаточного увлаж­нения дыхательной смеси. В результате данной формы обезвоживания (когда потери воды превышают потери электролитов) повышается концентрация электролитов внеклеточных жидкостей организма и увеличивается их осмолярность - гиперто­ническая дегидратация. Концентрация натрия в плазме крови, например, может достигать 160 ммоль/л (норма 135-145 ммоль/л,) и более. Увеличивается показатель гематокрита, относительно возрастает содержание белка плазмы крови (рис. 100, 2). В результате повышения осмолярности плазмы развивается дефицит воды в клетках, что проявляется возбуждением, беспокойством, в тяжелых случаях - коматозным состоянием.

Появляется мучительное чувство жажды, сухость кожных покровов, языка и слизистых оболочек, повышается температура тела, серьезно расстраиваются функ­ции сердечно-сосудистой, центральной нервной системы, почек. Возникает опасное для жизни состояние.

И з б ы т о ч н ы е п о т е р и в о д ы ч е - р е з п о ч к и. Обезвоживание от полиурии может возникнуть, например, при несахарном диабете (недостаточной выработке или высвобождении вазопрессина).

Чрезмерные потери воды через почки имеют место при врожденной форме по­лиурии (врожденно обусловленное снижение чувствительности дистальных канальцев и собирательных трубочек почек к вазопрессину), некоторых формах хро­нического нефрита и пиелонефрита и т.д.

При несахарном диабете суточное количество мочи с низкой относительной плотностью у взрослых может достигать 20 л и более. Если потеря жидкости ком­пенсируется, то водный обмен остается в равновесии, обезвоживание и расстройства осмотической концентрации жидкостных сред организма не возникают. Если же по­теря жидкости не компенсируется, то в течение нескольких часов развивается тяжелое обезвоживание с коллапсом и лихорадкой. Возникает прогрессирующее рас­стройство деятельности сердечно-сосудистой системы из-за сгущения крови - опас­ное для жизни состояние.

П о т е р и ж и д к о с т и с о б ш и р н ы х о б о ж ж е н н ы х и т р а в м и р о в а н н ы х п о в е р х н о с т е й т е л а. Таким путем возможны значитель­ные потери воды с малым содержанием солей, т.е. гипотоничной. В этом случае во­да из клеток и плазмы крови переходит в интерстициальный сектор, увеличивая его объем (рис. 100, 4). При этом содержание электролитов там может не измениться (рис. 100, 3). Если же потеря воды происходит относительно медленно, но достигает значи­тельных размеров, то содержание электролитов в интерстициальной жидкости мо­жет повыситься.

Обезвоживание от недостатка электролитов

Электролиты организма обла­дают способностью связывать и удерживать воду. Особенно активны в этом отношении ионы натрия, калия и хлора. Поэтому потеря и недостаточное пополнение электролитов сопровождается развитием обезвоживания. Этот вид обезвоживания продолжает развиваться при свободном приеме чистой воды и не может быть устранен одним только введением воды без восстановления нормального электролитного состава жидкостных сред организма. При потерях электролитов могут возникнуть гипотоническая и изотоническая дегидратации.

Г и п о т о н и ч е с к а я д е г и д р а т а - ц и я. В тех случаях, когда потери электролитов превышают потерю воды, возникает гипотоническая дегидратация (см. рис. 100, 4). Это может иметь место при хронических потерях жидкости, содержащей большое количество электролитов. Чаще других такие потери могут происходить через желудочно-кишечный тракт: долго незаживающие свищи желудка, протока поджелудочной железы, многократная рвота и поносы. Много электролитов может теряться через почки и кожу.

П о т е р я э л е к т р о л и т о в и в о д ы ч е р е з п о ч к и. Экспериментально добиться больших потерь воды и солей через почки можно путем удаления надпочечников, многократным введением диуретических средств, «осмотическим» диурезом (введением мочевины, гипертонических растворов глюкозы, сахарозы, маннитола и пр.) и другими способами. Большое количество солей и воды может теряться при некоторых формах нефритов, при болезни Аддисона, при полиурии с высокой осмотической плотностью мочи и т.д. (см. рис. 100, 4; 101; 102).

П о т е р я э л е к т р о л и т о в и в о д ы ч е р е з к о ж у. Содержание электролитов в поте относительно низкое. Средняя концентрация натрия - 42 ммоль/л, хлора - 15 ммоль/л. Однако при обильном потоотделении потеря их может достигать значительных величин. Суточное количество пота у взрослого человека в зависимости от температурных факторов внешней среды и мышечной нагрузки колеблется от 800 мл до 10 л, при этом натрия может теряться более 420 ммоль/л, а хлора - более 150 ммоль/л. Поэтому при обильном потоотделении (тяжелая физическая нагрузка, работа в горячих цехах, длительные марши) без соответствующего приема соли и воды наблюдается столь же тяжелое и быстрое обезвоживание, как при тяжелых гастроэнтеритах и неукротимой рвоте. Если пытаться возместить потерянную воду бессолевой жидкостью, наступают внеклеточная гипоосмия и переход воды в клетки с последующим клеточным отеком.

И з о т о н и ч е с к а я д е г и д р а т а - ц и я. При острых стремительных поте­рях соков желудочно-кишечного тракта изменения осмолярности и состава внекле­точной жидкости практически не происходят. При этом возникает солевой дефицит, осложненный потерей эквивалентного количества жидкости (см. табл. 48). Развивается изотоническая дегидратация (см. рис. 100, 3).

Острая дегидратация в результате потери внеклеточной жидкости может воз­никнуть при стенозе привратника, острой бактериальной дизентерии, холере, язвен­ном колите, высокой тонкокишечной непроходимости. Изотоническая дегидратации может развиться также при обширной механической травме, массивных ожогах по­верхности тела, длительном применении диуретиков и др.

При данном виде обезвоживания потеря воды организмом происходит в основ­ном за счет внеклеточной жидкости (до 90% от объема потерянной жидкости), что крайне неблагоприятно сказывается на гемодинамике из-за быстро наступающего сгущения крови. На рис. 102 показаны изменения объема внутри- и внеклеточной жидкости организма, а также перемещение (сдвиги) воды из одних водных пространств в другие при острой потере внеклеточной жидкости (см. рис. 102, позиции 3,5).

При медленном обезвоживании объем воды пропорционально уменьшается за счет всех водных пространств организма. При быстром обезвоживании организма теряются главным образом интерстициальная жидкость и вода плазмы крови. При этом имеет место сдвиг воды внутриклеточного сектора в интерстициальный.

При обширных ожогах и травмах вода из клеток и плазмы крови перемещается в интерстициальный сектор, увеличивая его объем.

После сильной кровопотери вода быстро (от 750 до 1000 мл за сутки) перемещается из интерстициального водного сектора в сосуды, восстанавливая объем циркулирующей крови.

При неукротимой рвоте и поносах (гастроэнтериты, токсикоз беременности и др.) организм взрослого ежесуточно может терять до 15% от общего количества натрия, до 28% от общего количества хлора и до 22% от всей внеклеточной жидкости. Нарушения функций органов и систем организма при изотоническом обезвоживании проявляются быстрее и протека­ют тяжелее, чем при гипертонической дегидратации - прогрессивно уменьшается масса тела, падает артериальное и центральное венозное давление, уменьшается минутный объем сердца, расстраивается деятельность центральной нервной системы, нарушается выделительная функция почек. Быстро нарастают апатия и адинамия, расстраивается сознание и возникает коматозное состояние.

11.8.4. Экспериментальное воспроизведение обезвоживания

Обезвоживание может быть получено в эксперименте различными путями: 1) ограничением или лишением организма воды в сочетании с пищевым рационом, бо­гатым белками; 2) лишением организма воды и солей путем перорального введения сернокислого магния (в качестве слабительного) при одновременном повышении температуры окружающей среды; 3) внутривенным введением гипертонических растворов различных сахаров (осмотический диурез); 4) многократным откачиванием желудочного сока или назначением рвотных средств (апоморфин и др.); 5) внутриперитонеальным диализом; 6) искусственным сужением пилорического от­дела желудка или начальной части двенадцатиперстной кишки с постоянным отве­дением наружу секрета поджелудочной железы и др.

Дата добавления: 2015-06-04