Карбункулы и Фурункулы лица

Случай 1

Кахор Берды Р., 32 лет, болен 4-й день. Вся нижняя губа занята карбункулом. Подбородок сильно возвышается в виде полушария, и, очевидно, в нем тоже имеется карбункул, хотя кожа здесь имеет нормальный вид. От левого угла рта инфильтрат распространяется до края челюсти; здесь ясно прощупывается тромбированная и, по-видимому, уже нагноившаяся передняя лицевая вена. Вся подчелюстная область очень отечна. Операция под эфирным наркозом

произведена в тот же день, как поступил больной, и начата с перевязки внутренней яремной вены; рана зашита с марлевым выпускником. Губа на всем протяжении распластана глубоким разрезом, который был продолжен к краю челюсти и вдоль нагноившейся передней лицевой вены; и здесь, и в губе найдены многочисленные мелкие гнойники. На подбородке сделан крестообразный разрез; здесь также оказались мелкие свежие гнойнички карбункула. Все раны затампонированы марлей, смоченной перекисью водорода.

На следующий день у больного обнаружены многочисленные влажные хрипы в обоих легких. Состояние тяжелое, пульс 132. Ночью бредит, мечется, срывает повязку. Еще через день обнаружен инфильтрат в левой щеке и сделана вторая операция. На щеке произведены два параллельных разреза, и, кроме того, плоскостным разрезом туннелирована кожа между первым из этих разрезов и разрезом от угла рта, сделанным при первой операции. В щеке обнаружено продолжение карбункула. И эта операция не помогла. Инфильтрат продолжал распространяться и занял угол рта. Сознание было затемнено, в легких множество хрипов, пульс 132. Смерть на 6-й день после первой операции. При вскрытии установлен двусторонний гнойный плеврит с очень большим

экссудатом, двусторонняя пневмония типа крупозной, занимающая все доли обоих легких, двусторонний гнойный пиелит.

Трудно понять, почему многие хирурги считают необходимым полный консерватизм при карбункулах и фурункулах лица. Есть даже такие крайние сторонники этой доктрины, для которых всякий абсцесс на лице — noli me tangere. Я уже говорил, что радикальные операции при карбункулах, не особенно злокачественных, давали у меня часто отличные результаты. В главе о глубоких флегмонах лица будет указано, как необходимы операции при флегмонах щеки, а здесь я приведу случай фурункула лица, в котором необходимость операции представляется мне бесспорной.

Случай 2

У Василия П., 18 лет, 10 дней тому назад близ правого угла рта появился воспалительный инфильтрат величиной с горошину; он с каждым днем увеличивался и наконец, приобрел вид абсцесса величиной с лесной орех; в его окружности, в толще щеки и подбородка, прощупывается очень большой воспалительный инфильтрат (около 6 см в поперечнике). На щеке, губах и в подчелюстной области небольшой отек. Пульс 144 при температуре 37,8°.

Дома бывали познабливания. Немедленная операция под местной анестезией.

Сделана перевязка (конечно, с перерезкой) передней лицевой вены, тромба в

ней не было, и рана была зашита наглухо. Крестообразным разрезом вскрыт абсцессу угла рта, содержавший около чайной ложки гноя. На другой день частота пульса понизилась до 94, а температура на третий день стала нормальной. Самочувствие больного после операции было отличным; воспалительный отек исчез, рана быстро очищалась; разрез на шее зажил per

primam. На щеке остался небольшой крестообразный рубец, нисколько не обезобразивший больного.

При оценке результатов оперативного и различных консервативных методов лечения карбункулов лица необходимо принимать во внимание степень злокачественности их, которая бывает очень различна.Еще несколько слов о лечении обычных незлокачественных фурунку-

лов в разных местах тела. В ранней стадии лучше всего глубоко прижечь середину фурункула тонким термокаутером: воспаление быстро стихнет, и фурункул не разовьется. В более позднем периоде надо сделать крестообразный глубокий разрез, и часто вы будете поражены большим количествомгноя, которое при этом вытекает. Для анестезии при маленьких фурункулах достаточно замораживания хлорэтилом, а при больших — следует впрыснуть 0,5-1 мл новокаина с адреналином в подкожную клетчатку по концам крестообразного разреза.

Наблюдения проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого поучительны, но они относятся к тому периоду, когда не было антибиотиков. Автору ≪Очерков гнойной хирургии≫, работавшему в лечебных учреждениях далекой периферии, пришлось лечить больных с крайне запущенными заболеваниями. Естественно, что в те времена хирурги возлагали большие надежды на оперативное лечение фурункулов и карбункулов, стремясь предотвратить сепсис, уносивший в могилу многих больных. Этим обстоятельством можно объяснить большой радикализм В. Ф. Войно-Ясенецкого в лечении карбункулов и фурункулов любых участков тела, не исключая и лица. В настоящее время редко встречаются больные со столь запущенными заболеваниями, как это описано в ≪Очерках≫. Культурный уровень населения возрос, а хирургическая помощь стала настолько доступной, что больные обращаются к хирургам в более ранние сроки, чем в былые времена. С другой стороны, применение антибиотиков оказывает настолько хорошее лечебное действие, что при гнойных заболеваниях оказываются часто ненужными те крайне радикальные вмешательства, о которых пишет проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий.

Прижигание центра фурункула термокаутером утратило свое значение, так как использование антибиотиков дает возможность наилучшим образом содействовать прекращению воспалительного процесса, не повреждая тканей и не нарушая их естественных защитных свойств. Радикальное оперативное лечение фурункулов и карбункулов лица не снижает угрозу осложнений, что с очевидностью подтверждают наблюдения самого проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. При тяжелом течении карбункулов или фурункулов лица В. Ф. Войно-Ясенецкий применяет перевязку или иссечение угловой вены носа (v. angularis nasi) и передней лицевой вены (v. facialis anterior); иногда перевязывает общую лицевую вену (v. facialis communis). Далее, воспаленные ткани на лице рассекаются или иссекаются, не считаясь с разрушением формирующегося грануляционного вала. Однако клинические примеры, приведенные в книге, говорят не в пользу столь радикального хирургического лечения карбункулов и фурункулов лица. Самым радикальным иссечением воспалительного инфильтрата и перевязкой лицевых вен обычно не удается предотвратить тромбоз сосудов, менингит и общую гнойную инфекцию.

Лечение фурункулов и карбункулов лица путем опрыскивания воспали-

тельного очага кровью больного (способ Левена) теперь оставлено. Такова

же судьба некоторых других способов, упоминаемых в книге

Современная клиническая практика дает полное основание придерживаться преимущественно консервативного лечения карбункулов и фурункулов лица. Результаты лечения самых тяжелых фурункулов и карбункулов лица при консервативном лечении лучше, чем при оперативном. Раннее применение антибиотиков в больших дозах дает возможность предотвратить развитие сепсиса, являющегося самым грозным осложнением при фурункулах и карбункулах лица.

Помимо местного лечения фурункулёза, необходимы общие ме­роприятия, направленные на улучшение общего состояния орга­низма. Назначают диету, богатую белками и витаминами, дрож­жи, производят аутогемотерапию, ультрафиолетовое облучение.

Лечение комплексное. Проводят общую антибиотикотерапию: пенициллин по 250 000 ЕД 4—6 раз в сутки и стрептомицин по 250 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно. Хороший эффект оказывает последовательное введение антибиоти­ков по Муратову с целью пролонгированного действия. Для этого в подкожную клетчатку плеча или бедра вводят 10 мл 2% раствора новокаина. Иглу прикрывают стериль­ным шариком в виде капюшона. Через 10 мин через эту же иглу вводят по 500 000 ЕД пенициллина и стрептомицина, разведенных в 5 мл 0,25—-0,5% раствора новокаина. Антибиотики вводят один раз в сутки.. Данная методика может быть применена при лечении и других воспалительных процессов. Применяют пробиотики типа Эуфлорин. Экспериментально доказано, что при фурункулах и карбункулах лица однократное воздействие на гнойную рану потоком оксида азота в режиме коагуляции приводит к снижению бактериальной обсемененности. Назначают витамины, диету и местное лечение. При местном лечении применяют короткие или последовательные новокаиновые блокады. В случае безуспешно­сти указанных мероприятий производят оперативное лечение — крестообразное рассечение воспалительного инфильтрата и пол­ное иссечение некротизированных тканей в пределах здоровых тканей. Образующуюся полость заполняют тампонами с мазью Вишневского, синтомициновой или стрептомицийовой эмульсией. Хороший эффект очищения дают протеолитические ферменты и гипертонические растворы. Особенностями лечения фурункулов и карбункулов в области лица являются массивная антибак­териальная терапия и местная новокаиновая блокада. Категори­чески запрещается выдавливание гнойника

Острый гематогенный остеомиелит

Случай 1

Петр Т., 10 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 10/V 1914 г. Три дня тому назад у мальчика, очень здорового и хорошо упитанного, появился периостит на щечной стороне нижней челюсти, в области коренных зубов. Заболевание сперва не внушало никаких опасений, но накануне поступления в больницу был приглашен врач, так как температура у мальчика поднялась до 39" и самочувствие его резко ухудшилось. Больной поступил в

очень тяжелом состоянии; в амбулатории с ним был обморок и повторная рвота; голову он держал несколько откинув назад, сгибание позвоночника было болезненно; температура 40°, пульс 120, довольно слабый. Над правой половиной нижней челюсти довольно большая отечная припухлость; все нижние коренные зубы с правой стороны сильно разрыхлены, и из-под десны течет гной. Надо заметить, что при обыкновенном альвеолярном периостите вы найдете только один шатающийся зуб; расшатанность же многих соседних зубов свидетельствует о

глубоком поражении альвеолярного отростка и чаще всего об остеомиелите челюсти. Был распознан остеомиелит нижней челюсти и немедленно сделана операция под эфирным наркозом. Предварительно, однако, сделан спинномозговой прокол, так как ригидность затылка и спины давала основание предполагать, что остеомиелит челюсти уже осложнился менингитом. Однако была получена совершенно прозрачная жидкость и под микроскопом в ней найдено очень небольшое количество клеточных элементов. Челюсть обнажена широким разрезом слизистой оболочки преддверия рта и наружным разрезом по краю челюсти. Обнаружен поверхностный некроз кости и долотом снесен кортикальный слой ее; в губчатом веществе оказалось немного гноя. Рана выполнена марлей, все

коренные зубы удалены. На другой день состояние больного несколько улучшилось. Влито в вену 5 мл 2% раствора колларгола; 12/V вливание колларгола повторено в той же дозе. По удалении тампона на второй день найдено обширное омертвение челюсти. Больной снова усыплен эфиром, и сделана резекция челюсти, которая оказалась омертвевшей на протяжении двух третей. Челюсть перепилена в области второго моляра левой стороны и легко удалена, так как все прикрепления к ней мышц и связок были уже отделены гноем. От челюсти осталась

лишь левая восходящая ветвь и небольшой кусок левой горизонтальной части. Язык потерял свое важнейшее прикрепление к spina mentalis, и западение его могло бы вызвать асфиксию; поэтому подбородочно-язычные мышцы пришлось пришить к коже шеи, а язык прошить длинной нитью, за которую его в любой момент можно было бы вытянуть. Большая рана выполнена марлей, и ни одного шва на нее не наложено. Кормили больного два раза в день через зонд. Состояние его не улучшалось, по ночам он был в очень возбужденном состоянии, и его

трудно было удержать в постели температура все время держалась около 39°. В ночь на 15/V начались боли в правой руке и в правой ноге, при исследовании установлена сильная болезненность при давлении на верхние концы диафизов плеча и бедра. Ясно было, что начался остеомиелит этих костей. Днем был потрясающий озноб и температура поднялась до 41,3°: пульс был очень част и слаб. Больной впал в бессознательное состояние и в 1 час

ночи умер

Не всегда, однако, разлитое гнойное воспаление всей нижней челюсти оканчивается смертью, даже если не была сделана операция. Так, однажды мне пришлось оперировать больного, 42 лет, у которого протекавший без лечения остеомиелит окончился полным некрозом челюсти. Через разрез вдоль края челюсти с добавочными разрезами вдоль задних краев восходящих ветвей до уровня лицевого нерва я удалил из слабой секвестральной капсулы всю челюсть, целиком омертвевшую. Такие обширные и тяжкие остеомиелиты челюсти наблюдаются, конечно, не часто, но воспаление кости и надкостницы, ограничивающееся частью челюсти и заканчивающееся более или менее обширной секвестрацией,— явление весьма обычное. В остром периоде я находил, например, приоперации, что вся восходящая ветвь окружена гноем, отделившим от нее крыловидные мышцы; в поздней стадии удалял восходящую ветвь с частью тела или только куски тела челюсти, особенно же часто секвестрированный альвеолярный отросток.

В наше время лечение гематогенного остеомиелита состоит в общем влиянии на организм и местном воздействии на очаг инфекции.

а) Общее лечение

Общие принципы лечения гнойной инфекции справедливы и в отношении остеомиелита.

Комплексная терапия при остром остеомиелите включает в себя следующие элементы.

1. Антибиотикотерапия.

С момента постановки диагноза больному внутримышечно вводят полусинтетические пенициллины, линкомицин или цефалоспорины, что обычно приводит к резкому улучшению состояния больного, понижению температуры, уменьшению интоксикации и быстрому выздоровлению. Если лечение антибиотиками начато рано, воспалительный процесс в костном мозге удается ликвидировать, а нарушенная гнойным процессом структура кости постепенно восстанавливается. Применение антибиотиков в ранних стадиях гематогенного остеомиелита в значительной степени изменило его течение и улучшило исходы лечения. Хорошо зарекомендовало себя эндолимфатическое введение антибиотиков.

2. Мощная дезинтоксикационная терапия.

Осуществляется с первых дней, проводится переливание кристаллоидных растворов и кровезаменителей дезинтоксикационного действия, а также плазмы крови. В тяжелых случаях возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации.

3. Иммунокоррекция и симптоматическая терапия.

Проводятся по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции.

б) Местное лечение

С самого начала заболевания необходимы покой и иммобилизация больной конечности с помощью гипсовой лонгеты.

Благодаря эффективности лечения антибиотиками к операции приходится прибегать довольно редко. Хирургическое лечение показано при запущенных процессах с развитием межмышечной флегмоны и в тех случаях, когда консервативное лечение не дает успеха в течение нескольких суток при ухудшении общего состояния. При операции на ранних стадиях (до прорыва гноя в мягкие ткани) рассекают мягкие ткани, наносят фрезевые отверстия через кость к полости абсцесса костного мозга и устанавливают дренажи для проточно-промывного дренирования.

При развитии межмышечной флегмоны ее вскрывают широким разрезом, выполнять который нужно с учетом расположения флегмоны, топографии сосудов, нервов и мышц. При этом рассекают надкостницу, тщательно ревизуют подлежащую кость, а при наличии костной полости осуществляют трепанацию кости и налаживают постоянное проточное дренирование.

Остеоперфорация у детей производится под общим обезболиванием. После обнажения пораженного участка кости через ее кортикальный слой проникают в костномозговой канал с помощью электродрели или трехгранного шила; в образованные отверстия вставляют катетеры для дренирования и промывания костномозгового канала. Для этих же целей можно использовать две иглы Кассирского или Дюфо на определенном расстоянии.

После введения в костномозговой канал 0,25% раствора новокаина через проточный дренаж в полость вводится около 1 литра физ. раствора с антибиотиками. В последующие 5-7 дней внутрикостные промывания повторяют 2 раза в день тем же количеством раствора, но проводят его капельно (90 капель в минуту).

Внутрикостные промывания способствуют быстрому и полному удалению гноя и других продуктов распада из кости, предотвращая интоксикацию, обеспечивают постоянную высокую концентрацию антибиотиков в кости, снимают патологическую импульсацию из очага поражения и создают условия для ускорения восстановительных процессов.

Расширять объем хирургического вмешательства до широкой трепанации костномозгового канала нельзя т. к. это может привести к диссеминированию гнойного процесса и летальному исходу.

В послеоперационном периоде проводится лечение по общим принципам лечения гнойных ран, обязательна иммобилизация до полного купирования воспалительного процесса.

Флегмоны шеи

Случай 1. Больной П. (рис. 31). Флегмона после ангины, трехнедельной давности. Температура доходила до 40°. Плотная и болезненная опухоль обозначена на рисунке штриховкой. Пульс 98, температура 37,9-38,2°. Операция под местной анестезией. Все ткани на месте разреза вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы были отечны и спаяны, так что трудно было отличить эту мышцу. Вскрыт хорошо отграниченный со всех сторон гнойник,

помещавшийся над сосудисто-нервным пучком и содержавший около 1 Уг чайных ложек густого гноя. Выздоровление через 8 дней.

Случай 2.

Больная М. (рис. 32). Гриппозная флегмона трехнедельной давности. Температура до 40°. Опухание имеет тестоватую консистенцию и неясно флюктуирует. Гнойная полость, вскрытая разрезом вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, была велика и приблизительно соответствовала границам опухоли. Она имела ту особенность, что не была отграничена склерозированной клетчаткой, и густой гной проникал между мышцами, сосудами и нервами, точно распрепаровывая их. Полость достигала сосцевидного отростка височной кости. Выздоровление в 7 дней.

Случай 3.

Ребенок С. (рис. 34, а). Флегмона недельной давности после кори. В результате сильного насморка возникла экскориация кожи на верхней губе, которую усердно смазывали йодом вплоть до ожога. Температура 38,2°, пульс 112. Опухоль болезненна, обнаруживает глубокую флюктуацию. Под эфирным опьянением вскрыта глубокая, хорошо отграниченная гнойная полость под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. На дне ее ясно прощупывались поперечные отростки шейных позвонков. Выписан через 8 дней. 5. Ребенок П. (рис. 34, б). 20 дней тому назад заболел после кори и фурункула шеки. Припухлость тверда, не флюктуирует и в задней части дает ощущение бугристого пакета лимфатических желез. Разрез вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus глубиной в 1,5 см привел к плотной воспалительной опухоли, очевидно, состоявшей из конгломерата спаянных

лимфатических желез. Гноя вышло не больше двух капель, и в глубине пакета его, очевидно, не было, так как глубоко введенные в опухоль и там раскрытые куперовские ножницы гнойника не открыли. В глубину опухоли введен марлевый выпускник. На 11-й день ребенок выписанс резко уменьшившейся опухолью, чистой ранкой и нормальной температурой.

Как видите, картина болезни у обоих малышей была почти одинакова, а находки при операции совершенно различны. Кое-кто может сказать, что операция в случае 5 была не нужна. Я этого не думаю: где имелось две капли гноя, там его стало бы много, если бы не был сделан разрез. Но мне иногда случалось совсем не находить гноя в таких случаях, когда я с уверен-

ностью ожидал его1.

В современных условиях при восполительных инфильтратах, где еще не наступило гнойное расплавление тканей, нет необходимости в немедленной операции. В таких случаях введение пенициллина в восполительный инфильтрат и применение физиотерапевтического лечения (соллюкс, УВЧ) приводит иногда к исчезновению воспалительной припухлости и полному излечению больных. При неуспехе консервативного лечения нельзя надолго откладывать вскрытие назревающего гнойника.

С самого начала лечение больных с острыми воспалительными процессами в области шеи должно включать все современные методы борьбы с острой гнойной инфекцией. Прежде всего должен быть создан покой как общий, так и в области воспалительного очага, поэтому предписывается постельный режим.

С самого начала заболевания назначают инъекции антибиотиков, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов. Местно может быть рекомендовано тепло в виде грелки, согревающего компресса, УВЧ-терапия.

Местное применение холода может быть рекомендовано только в самых ранних стадиях заболевания, до появления воспалительного инфильтрата. В ранних стадиях (стадия серозного отека) может быть применен диадинамофорез протеолитических ферментов.

Сочетание всех перечисленных мер может вызвать обратное развитие воспалительного процесса, о чем будет свидетельствовать падение температуры, исчезновение отека, болей, улучшение самочувствия. Наоборот, нарастание указанных явлений свидетельствует о прогрессировании процесса, о переходе его в стадию гнойного расплавления, а следовательно, и о необходимости оперативного вмешательства. При выполнении его надо строго руководствоваться топографо-анатомическими соотношениями органов и локализацией гнойника.

Важно учитывать, что аденофлегмоны шеи почти всегда располагаются под фасцией. Исключением являются те из них, которые возникают при поражении поверхностных лимфатических узлов области верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Место разреза должно соответствовать участку наибольшей флюктуации. Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает возможность повреждения важных образований, в первую очередь сосудов. Разрез для вскрытия подбородочных флегмон проводят строго по средней линии от подбородка до уровня подъязычной кости.

Гнойник обнаруживают после рассечения кожи и фасции. Здесь нет опасности повреждения каких-либо образований. Гнойники, расположенные под краем нижней челюсти и исходящие только из подчелюстных лимфатических узлов, вскрывают из поперечного разреза под краем нижней челюсти, скопление гноя обнаруживают непосредственно после рассечения кожи и шейной фасции.

При осторожном рассечении тканей исключается возможность ранения расположенных на дне гнойника вен (vv. facialis communis, thyreoidea superior, lingualis) и сонной артерии с пересекающим ее подъязычным нервом.

Едва ли найдется в профессиональной медицинской среде другая книга, не у тратившая актуальности за 78 лет со дня опубликования. ≪Очерки гнойной хирургии≫ В. Ф. Войно-Ясенецкого – классика. Она является настольной книгой для многих поколений хирургов, и по сей день претендует на роль учебника для начинающих врачей, справочного пособия для профессионалов, источника для идей и материала для дискуссий среди специалистов самого высокого класса.

Дата добавления: 2015-06-30