Показания к операции при язвенной болезни

Репаранты

Цитопротекторные средства

67. простогландины (цитотек, мезопростол, энпростил);

68. препараты местного защитного действия (де-нол, сукрафальк, софалкон и др.);

69. слизеобразующие средства (карбеноксолон, ликвиритон – связывают желчные кислоты, показаны при ДГР).

70. препараты, восстанавливающие нарушенную регенерацию слизистой гастродуоденальной зоны (метилурацил, нуклеинат натрия, рибоксин, витамины, масло облепихи, алантон);

71. анаболические гормоны (ретаболил, нерабол, феноболин и др.);

72. препараты, улучшающие микроциркуляцию (солкосерил, актовегин и др.).

Седативные препараты (валериана, элениум, диазепам, эглонил и др.)

Антигелиобактерные – препараты (де-нол в сочетании с ампициллином, амоксициллином, трихополом, фуразолидоном и др.)

Абсолютные: прободная язва, пилородуоденальный стеноз любой степени выраженности, хроническая язва с подозрением на малигнизацию, профузное кровотечение, не поддающееся остановке консервативными мероприятиями.

Относительные: хроническая язва с пенетрацией, хроническая язва желудка, локализующаяся в области большой кривизны и тела желудка, рецидив после ушивания перфоративной язвы; безуспешность консервативного лечения дуоденальной язвы в течение двух лет; пептические язвы анастомоза; повторные кровотечения; множественные язвы, особенно с высокой кислотопродукцией.

В настоящее время расширены показания к оперативному лечению неосложненной язвенной болезни желудка:

73. неосложненная язвенная болезнь тела желудка по малой кривизне (не более 3 см от привратника);

74. язва кардии (по малой кривизне от пищеводно-кардиального перехода до 2 см);

75. язва субкардии (вниз по малой кривизне на расстоянии от 2 до 3 см);

76. язва желудка незаживающая, несмотря на адекватное лечение (до 3мес.);

77. часто рецидивирующие (2-3 раза в год) язвы желудка и 12-перстной кишки.

При язвенной болезни пилорического отдела желудка и 12-перстной кишки сроки выполнения хирургических вмешательств выбираются индивидуально, в зависимости от эффективности консервативного лечения, частоты рецидивов и риска возникновения осложнений. Если в течение года язва рецидивирует часто, медленно заживает, то в течение 2-х лет необходимо решить вопрос с хирургом о дальнейшей тактике.

При редких обострениях, вопрос о хирургическом вмешательстве решается в течение 4-5 лет от начала заболевания, исходя из клинической картины.

Выбор метода и объема операции

В настоящее время существует два основных вида оперативного вмешательства, применяемых в хирургии язвенной болезни: органосохраняющие операции с ваготомией и резекция желудка в различных модификациях. Эти два вида операций не следует противопоставлять друг другу.

I. При язвенной болезни 12ПК применяются различные виды ваготомий:

Ø Стволовая (СтВ) – трансторакальная, субдиафрагмальная

Ø Селективная ваготомия (СВ) – пересекаются ветви блуждающего нерва, идущие к желудку

Ø Комбинированная желудочная ваготомия (КЖВ) – задняя стволовая, передняя селективная.

Ø Серозно-мышечная проксимальная ваготомия – рассечение серозно-мышечного слоя вдоль малой кривизны по передней и задней стенке, отступя от края кривизны на 2…2,5 см.

Ø Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) – пересечение ветвей блуждающих нервов, идущих к телу и дну желудка. Этот вид вмешательства является операцией выбора в лечении язвенной болезни 12-перстной кишки.

В случае, если язвенная болезнь 12ПК осложняется пилородуоденальным стенозом, ваготомия сочетается с дренирующими желудок операциями:

1. С сохранением привратника

78. дуоденопластика (по типу Финнея, Гейнеке-Микулича и др.);

79. бульбодуоденостомия.

2. С разрушением привратника:

- пилоропластика по Гейнеке-Микуличу;

- пилоропластика по Финнею;

- гастродуоденостомия по Джабулею;

- гастроэнтеростомия.

При сочетании язвенной болезни 12ПК с дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) тяжелой степени вследствие недостаточности (дилятации) пилорического жома выполняется СПВ с пластикой пилорического жома за счет серозно-мышечной оболочки передней стенки желудка (по способу, разработанному в клинике общей хирургии ГГМУ) (рис. 5.11).

II. Резекция желудка показана при хронических язвах любой локализации, декомпенсированных стенозах привратника при значительной утрате сократительной способности желудочной стенки.

В зависимости от типа желудочной секреции, характера и расположения язвы, резекция может быть субтотальной (малигнизация), в объеме 2/3 желудка (при высокой желудочной секреции), 1/2 - при расположении язвы в дистальном отделе желудка на фоне нормо- или гипосекреции. У этих больных возможна антрумэктомия, дополненная СПВ.

Наиболее распространенные способы резекции желудка и их модификации:

· Бильрот I (по Габереру-Финнею, пилосохраняющие и др.)

· Бильрот II (по Бильрот II с анастомозом по Брауну, по Гофмейстеру-Финстереру и др.).

· По Ру и ее модификации.

· Проксимальная резекция желудка.

Больным, у которых до операции было выявлено сочетание осложненной язвенной болезни с ДГР, рефлюкс-гастритом (РГ), кишечной метаплазией эпителия, полипозом желудка, дуоденостазом, показана первично-реконструктивная резекция желудка с анастомозом по Ру и формированием на отводящей кишке искусственного функционального жома, обеспечивающего замедленную порционную эвакуацию из культи желудка и предупреждающего РГ. Если у больных до операции определяется врожденная предрасположенность к демпинг-синдрому, а особенно в сочетании с ДГР, РГ, то в данном случае показана также первично-реконструктивная резекция желудка с У-образным анастомозом и формированием искусственного функционального жома, обеспечивающего ритмично-порционную эвакуацию пищи, а также спиралевидного клапана-инвагината на отводящей кишке, замедляющего пассаж пищевого химуса по тощей кишке (рис. 5.6, 5.7, 5.8), разработанная авторами в клинике общей хирургии ГГМУ.

Если пилорический жом не вовлечен в рубцово-язвенный процесс и не подвержен дистрофическим изменениям - применяются пилоросохраняющие резекции желудка (по Маки – А.А. Шалимову, А.И. Горбашко).

В случае перфорации или кровотечения из язвы передней стенки 12-перстной кишки производят её ушивание или иссечение с последующей пилоро - или дуоденопластикой по Джадду или Г.П. Рычагову и ваготомией.

Ушивание или иссечение дуоденальной язвы при перфорации, прошивание или иссечение при кровотечении (с возможной дренирующей операцией и стволовой ваготомией) выполняется в случаях высокой степени риска самой операции. В аналогичных ситуациях в случаях с желудочной язвой оправдана экономная резекция (секторальная, антрумэктомия).

Гастроэнтеростомия - оправдана у тяжелобольных при пилородуоденальном стенозе в комбинации со стволовой ваготомией

Послеоперационные абдоминальные осложнения

· Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

· Расхождение швов анастомозов.

· Кровотечения: внутрибрюшные, желудочно-кишечные.

· Послеоперационный панкреатит.

· Послеоперационный перитонит.

Опухоли желудка

Доброкачественные опухоли желудка

Ø Полипы и полипоз желудка

Ø Лейомиома

Полип желудка

Полип желудка – опухоль, исходящая из слизистого и подслизистого слоя, в большей или меньшей степени пролабирующая в просвет полого органа.

Полипы бывают:

80. аденоматозные (железистые);

81. гиперпластические (гиперрегенераторные);

82. фиброматозные (воспалительные).

Гистологически полипы состоят преимущественно из железистой ткани, гипертрофированной оболочки или рубцовой ткани.

В 60% случаев полип желудка бывает одиночный, 38% - множественные и в 2% - полипоз желудка (тотальное поражение слизистой – аденоматозный гастрит).

Наиболее часто полипы располагаются в пилороантральном отделе (75…85%).

Клиника полипа желудка.

Полип может протекать бессимптомно, но поскольку полип частый спутник гастрита, поэтому типичная картина гастрита может свидетельствовать о наличии полипа.

Иногда полипы, изъязвляясь, обусловливают гастродуоденальное кровотечение различной интенсивности, но чаще необильное. Изъязвление и инфицирование может привести к острым болям в животе и повышению температуры. При полипе, располагающемся вблизи привратника, нередко развиваются явления нарушения проходимости пилорического жома.

Диагностика:

· Рентгеноскопия желудка

· Фиброгастроскопия

· Биопсия с гистологическим исследованием

Лечение полипов желудка.

В подавляющем большинстве случаев полипы желудка удаляют оперативным путем: эндоскопическая электроэксцизия с гистологическим исследованием удаленного материала.

При полипозе желудка показана субтотальная резекция в пределах здоровых тканей, иногда в комбинации с открытой электрокоагуляцией и удалением отдельных полипов, не вошедших в удаляемую часть желудка.

Дата добавления: 2015-07-02