Клиника. Пути метастазирования

Пути метастазирования

· Лимфогенный (основной путь).

· Имплантационный (при поражении всех слоев желудка колонии клеток слущиваются, а затем оседают в другом месте).

· Гематогенный (печень, легкие, почки, кости и др. органы).

Отдаленные метастазы рака желудка наблюдаются также в надключичные лимфатические узлы (метастаз Вирхова), яичники (метастаз Крукенберга), в дугласово пространство (метастаз Шницлера).

Классификация распространенности рака желудка (система ТNM) при поражении средней и дистальной трети желудка:

I стадия - опухоль до 3…5 см, расположенная в слизистой оболочке и подслизистом слое. Регионарные метастазы отсутствуют: T_1-2N₀M₀

II стадия - опухоль от 3 до 5 см, не выходит за пределы желудка с наличием одиночного регионарного подвижного метастаза: T_1-2N₁M₀

III стадия - опухоль более 5 см, выходящая за пределы желудка (без прорастания соседних органов и структур) или небольшая опухоль при наличии множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов:
T_1-2N_2-3M₀

IV стадия - опухоль, прорастающая в соседние анатомические структуры или опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов T_1-4N_0-3M₁

Симптомы, свойственные раку желудка можно разделить на 4 групп:

1. Местные симптомы:

- Боль в эпигастрии

- Отрыжка (воздухом, горечью, тухлым)

- Тошнота

- Рвота

- Чувство полноты в желудке и тяжести в эпигастрии

- Изжога.

2. Общие симптомы

§ Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности.

§ Депрессивное состояние (апатия, потеря интереса к окружающему)

§ Отвращение к пище, особенно к мясным продуктам

§ Бледность кожных покровов

§ Потеря веса вплоть до кахексии в конечной стадии

§ Повышение температуры тела

3. Симптомы нарушения функции других органов

Дисфагия

Диспепсия (вздутие живота, частый жидкий стул и др.)

Симптомы вовлечения в опухолевой процесс смежных органов

Изменение характера болей (прорастание в солнечное сплетение, поджелудочную железу и др.)

Икота (вовлечение в процесс диафрагмы, диафрагмального нерва)

Зловонный (каловый) запах изо рта (при фистуле гастроколика)

4. Симптомы осложнений опухоли:

Кровотечение.

Перфорация с развитием перитонита

Ранние клинические проявления рака желудка (синдром малых признаков по А.С. Савицкому)

· Немотивированная общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности

· Уменьшение или полная потеря аппетита, отвращение к еде или некоторым видам пищи, преимущественно мясной

· Желудочный дискомфорт

· Беспричинное исхудание

· Нарастающая анемия с побледнением или желтушность кожи

· Психическая депрессия.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов рака желудка выделяют следующие клинические формы:

· Гастралгическая (боль в эпигастрии является доминирующим симптомом)

· Диспептическая (желудочный и кишечный дискомфорт)

· Стенотическая (признаки нарушения проходимости пищи из желудка, а также из пищевода в желудок)

· Анемическая (превалируют симптомы малокровия)

· Кардиальная (напоминает течение ИБС)

· Энтероколитическая (характеризуется поносами)

· Печеночная (желтуха и увеличение печени)

· Асцитическая

· Немая (без ярких клинических признаков).

Инструментальные и лабораторные методы диагностики:

· Общий анализ крови (гипохромная анемия, ускорение СОЭ)

· Биохимический анализ крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение глобулиновой фракции, а при наличии Mts – увеличение билирубина, повышение активности печеночных ферментов).

· Анализ желудочного сока (ахлоргидрия, обнаружение раковых клеток при цитологическом исследовании)

· Анализ кала на скрытую кровь.

· Рентгенография (скопия) желудка (локальное утолщение или перерыв складок слизистой, её атипичный рельеф, дефект наполнения с неровными контурами, ригидность стенки желудка)

· Фиброгастроскопия позволяет визуально оценить форму патологического процесса, степень распространенности, произвести прицельную биопсию

· Патоморфологическое исследование биоптатов

· Гистологическое исследование лимфатических узлов

· Лапароскопия

· Компьютерная томография.

Лечение рака желудка

Хирургический метод является ведущим в лечении рака желудка.

В зависимости от степени распространенности процесса, общего состояния, оснащенности и возможностей медицинского учреждения операции могут быть радикальными, паллиативными и симптоматическими.

Радикальные операции делятся на типовые, расширенные и комбинированные.

Типовая радикальная операция – это удаление опухоли в пределах заведомо здоровых тканей вместе с регионарными лимфатическими узлами и окружающей клетчаткой единым блоком.

Расширенная радикальная операция – это типовая операция плюс лимфаденэктомия узлов, не входящих в систему регионарных.

Комбинированная радикальная операция – это удаление опухоли с частью соседних органов, в которые имеет место прорастание рака желудка (поперечноя ободочная кишка, левая доля печени, селезенка и др).

По характеру радикальные операции могут быть:

· Субтотальная резекция

· Дистальная

· Проксимальная

2. Гастрэктомия

Паллиативные операции

· Нерадикальная резекция части желудка вместе с опухолью

· Удаление части опухоли, прорастающей в соседний орган

Симптоматические операции

1. Гастроэнтероанастомоз (впереди - позадиободочный)

2. Гастростомия

Реальные пути профилактики рака желудка

· Рациональное питание

· Режим труда и отдыха

· Коррекция психо-эмоционального статуса

· Ограничение (устранение) действия канцерогенных факторов

· Коррекция механизмов резистентности и реактивности организма

· Лечение предраковых заболеваний.

Болезни оперированного желудка

Это патологические синдромы и расстройства гомеостаза, возникающие у больных после оперативных вмешательств на желудке.

Наиболее частыми оперативными вмешательствами, выполняемыми на желудке являются резекции и различного рода ваготомии. Соответственно синдромы делят на пострезекционные и постваготомические.

На основании изучения литературы, анализа 15 классификаций, предложенных различными авторами за последние 40 лет, собственного опыта нами предложена систематизация болезней оперированного желудка, которая, на наш взгляд, более полно и объективно отражает многообразие этой патологии и в тоже время упрощает классификацию патологических расстройств, делая её доступной для повседневной практической деятельности.

Классификация болезней оперированного желудка

А. Ф у н к ц и о н а л ь н ы е

1. Демпинг-синдом

2. Синдром малого желудка

3. Пострезекционная и агастральная астения:

3.1. Психоастенические расстройства.

3.2. Синдром ускоренного пассажа: пострезекционные и агастральные энтероколиты, малдигестия, малабсорбция, диарея.

3.3. Пострезекционная и агастральная анемия.

- Рефлюкс-гастрит.

- Рефлюкс-эзофагит.

- Дискинезия желчевыводящих путей.

- Гастростаз: постваготомический, пострезекционный.

Б. О р г а н и ч е с к и е

Ø Стеноз привратника и 12 ПК после ушивания прободной язвы.

Ø Анастомозит.

2.1. Острый	Катаральный, эрозивный, язвенный,
2.2. Хронический	полипозный, стенозирующий

- Синдром нарушения аборального пассажа (синдром приводящей петли).

- Рецидив язвенной болезни.

- Пептическая язва культи желудка, анастомоза, тощей кишки.

- Трофическая язва анастомоза.

- Желудочно-толстокишечный свищ.

- Синдром порочного круга.

- Хроническая непроходимость 12 ПК.

- Синдром укороченного кишечника.

- Перивисцериты (спаечная болезнь).

- Полипы, полипоз, рак культи желудка.

В. С м е ш а н н ы е ф о р м ы функциональных болезней оперированного желудка.

- Демпинг-синдром и синдром малого желудка.

- Демпинг-синдром и пострезекционная анемия.

- Демпинг-синдром и рефлюкс-гастрит.

- Синдром малого желудка, рефлюкс-гастрит и др.

Г. С м е ш а н н ы е ф о р м ы органических болезней оперированного желудка.

- Стеноз привратника и рецидив язвенной болезни.

- Анастомозит и пептическая язва.

- Анастомозит и трофическая язва.

- Синдром нарушения аборального пассажа и пептическая язва.

- Синдром порочного круга, рецидив язвенной болезни и другие.

Д. С о ч е т а н н ы е ф о р м ы болезней оперированного желудка.

1) Демпинг-синдром и анастомозит.

2) Демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит и пептическая язва.

3) Рефлюкс-гастрит и синдром порочного круга.

4) Пострезекционная астения и анастомозит.

5) Рефлюкс-гастрит, синдром нарушения аборального пассажа и другие.

Причины, обуславливающие развитие пострезекционных синдромов:

утрата резервуарной функции желудка;

разрушение пилородуоденального регуляторного механизма;

выключение из пищеварения 12 ПК;

метаболические расстройства;

врожденная демпинг-предрасположенность.

Говоря о принципах предложенной систематизации, необходимо отметить, что все патологические состояния и процессы имеют в своей основе структурно-морфологический субстрат. Тем не менее, с клинической точки зрения считается вполне допустимым и рациональным выделять функциональные расстройства (стадии) и органические поражения. Подобное разграничение свидетельствует о том, что в одних случаях расстройства обусловлены преимущественно функциональными нарушениями, которые в большей или меньшей степени могут корригироваться консервативными методами.

Термин «органическое поражение» свидетельствует о том, что в основе данного расстройства лежит грубый морфологический субстрат, который в подавляющем большинстве может быть устранен только оперативным путем.

Следовательно, разделение патологических процессов на функциональные и органические нарушения характеризует не столько особенности клинического течения заболевания, сколько определяет тактику при данном состоянии. А это для практической медицины имеет чрезвычайно важное значение.

Необходимо подчеркнуть, что патологические синдромы весьма часто комбинируются в различных сочетаниях, поэтому, по-видимому, целесообразно, кроме разделения на функциональные и органические нарушения, выделить дополнительно смешанную и сочетанную патологию болезней оперированного желудка. Термин «смешанная патология» включает все возможные комбинации синдромов в пределах функциональной или органической группы.

Остановимся кратко на приведенной систематизации болезней оперированного желудка, акцентируя внимание только на основных положениях классификации и вопросах патогенеза.

Демпинг-синдром – это тяжелая послеоперационная патология, в основе которой лежат каскадные кардиоваскулярные, кишечные и метаболические расстройства, обусловленные адаптационными нервно-гуморальными и нервно-рефлекторными реакциями, которые возникают вследствие действия экстремального пищевого раздражителя на 12ПК или тощую кишку.

На основании данных литературы и результатов собственных экспериментальных и клинических исследований, мы предлагаем следующую схему этиопатогенеза демпинг-синдрома:

· Врожденная демпинг-предрасположенность.

· Форсированное, нерегулируемое поступление пищевого химуса в 12 ПК и тощую кишку с раздражением Ес-клеток интестинальной АПУД-системы.

· Ускоренный пассаж химуса по тонкой кишке.

Механизм развития демпинг-реакциинам представляется следующим образом. У больных с генетически детерминированной предрасположенностью к демпинг-синдрому при резекции желудка или ваготомии с пилороразрушающими операциями происходит быстрое и нерегулируемое по объему поступление гиперосмолярных пищевых масс, наиболее часто содержащих легкоусвояемые углеводы, концентрированные острые раздражители и другие продукты в 12ПК или проксимальные отделы тощей кишки. Этот экстремальный раздражитель вызывает одновременную активацию значительного количества Ес-клеток интенсивной АПУД-системы. В зависимости от концентрации этих клеток и их функциональной активности у данного человека происходит бóльший или меньший выброс биологически активных веществ из секреторных гранул путем экструзии их в кровеносное русло (эндокринный эффект) и путем экзоцитоза в межклеточное пространство (паракринный эффект). Биологически активные вещества (серотонин, гистамин, мотилин, субстанция Р и др.) оказывают многогранное воздействие на регулирующие системы гомеостаза с развитием кардиоваскулярных, метаболических и кишечных проявлений демпинг-синдрома.

Дата добавления: 2015-07-02