Общий осмотр

Жалобы больного

Паспортная часть

Ярославль, 2007

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Иванвова Ивана Ивановича, 30 лет

Клинический диагноз:

ОСНОВНОЙ: Карбункул верхней губы слева.

ОСЛОЖНЕНИЯ: Нет.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Нет.

Куратор: студент Иванов И.И.

1 группы, IV курса, леч.фак-та

Дата курации: 27.03.2007

1. ФИО: Иванов Иван Иванович.
2. Возраст: 30 лет.
3. Пол: мужской.
4. Домашний адрес:
5. Социальное положение: не работает.
6. Дата поступления в клинику: 26 марта 2007 года в 13 ч 35 мин.
7. Время курации: 27.03.2007
8. ФИО куратора: Иванов И.И.

На момент курации больной предъявлял жалобы на припухлость верхней губы, незначительную болезненность в области верхней губы, повышение температуры до 37,3ºС, общую слабость.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 23 марта 2007 года, когда в области верхней губы слева образовался небольшой инфильтрат с гнойно-некротическим очагом в центре, его появление больной связывает с простудой. Утром 23 марта больной его выдавил, а вечером заметил незначительную припухлость на его месте. Последующие два дня припухлость увеличивалась в размере при этом появились болевые ощущения в области верхней губы. Состояние ухудшилось вечером 25 марта – боль в области верхней губы стала интенсивной, температура повысилась до 37,5ºС, появилась головная боль и слабость. Утром 26 марта больной обратился в поликлинику МСЧ ЯЗДА, откуда его на скорой помощи по экстренным показаниям госпитализировали в стоматологическое отделение ЯОКБ. За сутки нахождения в стационаре после предпринятого лечения (физиотерапия, в/в капельные вливания растворов антебиотиков) состояние больного улучшилось – снизилась интенсивность болей в области верхней губы, температура снизилась до 37,1-37,3ºС.

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родился 10 декабря 1976 года в Ярославле. В детские и школьные годы в развитии от сверстников не отставал. После окончания школы поступил в училище, по окончании которого отслужил в армии. Во время службы в армии оперирован по поводу панариция пальца ноги. В настоящее время свои материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Курит полпачки сигарет в день, алкоголь употребляет редко (по праздникам). Наличие в анамнезе венерических заболеваний, туберкулёза, гепатита С, ВИЧ отрицает. В детстве перенёс хронический бронхит, был перелом костей правого предплечья. Аллергических реакций и непереносимости лекарственных средств не выявлено.

Настоящее состояние больного (STATUS PRAESENS)

Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Температура тела 37,1 ºС.

Кожный покров. Цвет бледно-розовый. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность в норме. Ломкости, исчерченности ногтей не выявлено. Эластичность и тургор кожи не снижены.

Видимые слизистые. Цвет бледно-розовый. Высыпаний нет. Влажность умеренная.

Подкожная клетчатка. Толщина кожной складки под лопаткой 1 см. Отеков не наблюдается.

Мышцы. Развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются.

Кости. Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей правильная. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей не обнаружено. Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, не выявлено. Ограничения движений нет.

Суставы. Правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.

Дата добавления: 2015-07-02