Заявление. Заполняется страхователем (работодателем)

Заполняется страхователем (работодателем).

Документ, удостоверяющий личность

Заявление об обмене страхового свидетельства

Анкета застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

Фамилия_______________________________________________________

Имя___________________________________________________________

Отчество_______________________________________________________

Пол________ (м/ж)

Дата рождения «__________»______________ ___________________года

Место рождения:

город (село, дер.)________________________________________________

район___________________________________________________________

область (край, республика)________________________________________

страна__________________________________________________________ Гражданство_____________________________________________________

Адрес постоянного места жительства________________________________

________________________________________________________________

индекс адрес регистрации

_______________________________________________________________

Адрес места жительства фактический:_______________________________

________________________________________________________________

индекс адрес

________________________________________________________________

(заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны_______________________________________________________

(домашний и/ или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа__________________________________________________

________________________________________________________________

(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)

Серия, номер___________________________________________________

Дата выдачи «____»____________________ ____________________года

Кем выдан___________________________________________________

Дата заполнения Личная подпись

«__» _________ _____года застрахованного лица ___________

Форма АДВ-2 Код по ОКУД

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

Страховой номер_______________________________________________

Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве

Фамилия_____________________________________________________

Имя__________________________________________________________

Отчество________________________________________________________

Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные)

Фамилия________________________________________________________

Имя____________________________________________________________

Отчество______________________________________________________

Пол________________ (м/ж)

Дата рождения «_____»____________ ___________________ года

Место рождения:

город (село, дер.)_________________________________________________

район___________________________________________________________

область (край, республика)_________________________________________

страна __________________________________________________________

Гражданство_____________________________________________________

Адрес постоянного места жительства

Адрес регистрации_______________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

индекс адрес

Адрес места жительства фактический_______________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

индекс адрес (заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны_______________________________________________________

(домашний и/или рабочий)

Вид документа__________________________________________________

________________________________________________________________

(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)

Серия, номер_____________________________________________________

Дата выдачи «________»_______________ ____________________года

Кем выдан_______________________________________________________

Дата заполнения Личная подпись

«___»____________ _______года застрахованного лица___________

Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования со страховым номером_______

________________________,на основании которого сведения о его стаже и заработке представлялись / будут представлены в ПФР.

(ненужное зачеркнуть)

Наименование должности

Руководителя Подпись Расшифровка подписи

«___»______________ 20___года

___________________________________________

(инициалы и фамилия председателя Правления Пенсионного фонда РФ)

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________

(наименование должности заявителя на день увольнения,

________________________________________________________

наименование федерального органа, из которого он уволился)

Домашний адрес _____________________________

___________________________________________,

телефон ____________________________________

В соответствии с Федеральным законом «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» прошу назначить мне, замещавшему должность ________________________________________________________________

(наименование должности, из которой рассчитывается среднемесячный заработок)

трудовую пенсию по инвалидности.

При замещении государственных должностей государственной службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение.

Пенсию по инвалидности прошу перечислять в _________________________

(Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

№ ____________ на мой текущий счет № _____________ (выплачивать через отделение связи № ___________).

К заявлению приложены:

1) паспорт;

2) трудовая книжка, либо документы, выданные работодателями, подтверждающие трудовой стаж заявителя;

3) документы, подтверждающие установление инвалидности и степень ограничения трудоспособности;

4) справка о среднемесячном заработке за 60 месяцев подряд до 1 января 2002 г. в течение трудовой деятельности;

5) справка, подтверждающая нахождение нетрудоспособных членов семьи на иждивении;

6) документ о месте жительства, пребывания или фактического проживания на территории РФ;

7) документ, подтверждающий место постоянного жительства гражданина РФ за пределами территории РФ;

8) документы об изменении фамилии, имени, отчества.

«___»___________________ г. ________________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано _____________ ________ г.

Место для печати руководителя предприятия (учреждения, организации)   Заявление зарегистрировано     Место для печати Пенсионного Фонда Российской Федерации

________________________ (подпись, инициалы, Фамилия и должность работника, уполномоченного регистрировать заявление)   __________________ ______________г.     ________________________ (подпись, инициалы, фамилия и должность работника Пенсионного фонда Российской Федерации, уполномоченного регистрировать заявления)

____________________________________________

(инициалы и фамилия председателя Правления Пенсионного фонда РФ)

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________

(наименование должности заявителя на день увольнения,

________________________________________________________

наименование федерального органа, из которого он уволился)

Домашний адрес _____________________________

___________________________________________,

телефон ____________________________________

Дата добавления: 2015-06-27