Методика проведения занятия

Тема: ПЕРЕЛОМЫ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ

Учебное время: 2 академических часа (2 х 45 мин).

Цель занятия: научить студентов умению диагностировать пере­ломы лучевой кости в типичном месте, оказанию первой врачебной по­мощи при этих переломах, дать знания о методах лечения, возможных осложнениях, их профилактике, способах восстановительного лечения.

После проведенного занятия студент должен

знать:

1. Механизм перелома дистального метафиза костей предплечья.

2. Виды смещения костных фрагментов при переломе лучевой кос­ти в классическом, типичном месте.

3. Почему данный перелом называется типичным.

4. Методы лечения переломов лучевой кости в типичном месте.

5. Способы восстановления функции лучезапястного сустава после перелома лучевой кости, типичном месте.

6. Осложнения в остром и позднем периоде после травмы, методы их профилактики и лечения.

уметь:

1. Правильно выяснить жалобы и собрать анамнез у больного с пе­реломом лучевой кости в типичном месте.

2. Провести осмотр больного с переломом лучевой кости в типич­ном месте и выявить характерные клинические симптомы перелома.

3. Правильно интерпретировать рентгенологическое исследование.

4. Правильно формулировать диагноз повреждения.

5. Оказать первую врачебную помощь при переломе лучевой кости в типичном месте.

6. Распознать осложнения в ходе лечения перелома лучевой кости в типичном месте.

Место проведения занятия:

1. Учебная комната.

2. Приемное отделение больницы.

3. Травматологический пункт.

4. Палаты травматологического отделения.

5. Гипсовальная комната.

Учебные пособия:

1. Скелет человека.

2. Макеты переломов костей с видами смещений.

3. Учебные таблицы.

4. Набор слайдов, иллюстрирующих перелом, виды смещения, ме­тодику вправления, гипсовую иммобилизацию.

5. Набор учебных рентгенограмм, иллюстрирующих перелом и виды смещения, результаты репозиции и консолидации перелома.

6. Больные с переломами лучевой кости в типичном месте.

7. Методические пособия по программированному контролю, соз­данные на кафедре.

План занятия

I. Вступительная часть 5 мин.

II. Контроль исходного уровня знаний студентов 20 мин.

III. Формирование умения самостоятельно обследовать больного, поставить диагноз,

интерпретировать рентгенограмму 40 мин.

IV. Обсуждение больных и итоговый контроль,

задачи III уровня по программированному контролю 25 мин.

Перерыв 1 х 10 мин.

I. Вступительная часть

Вступительную часть занятия преподаватель отводит для проверки присутствия студентов, осмотра их внешнего вида с целью определения их готовности работать в палатах, в гипсовальной комнате и т.п. В своем вводном слове преподаватель обращает внимание на мотивационный мо­мент, побуждающий студентов к изучению данной темы. Как правило, это социально-экономические аспекты вопроса.

Переломы лучевой кости в типичном месте составляют около 70% всех переломов костей предплечья. У женщин эти переломы встречаются в 3 раза чаще, чем у мужчин, причем основную группу больных состав­ляют женщины пожилого возраста. Число переломов костей предплечья в типичном месте резко возрастает в зимнее время, особенно при гололе­дице.

II. Контроль исходного уровня знаний студентов

Преподаватель проверяет уровень домашней подготовки студентов к занятию методом опроса и программированного контроля при помощи набора тестов.

Проверяя уровень подготовки студентов, преподаватель должен убе­диться, что все студенты вспомнили и хорошо представляют анатомическое строение костей предплечья, а также взаимоотношение дистального фрагмента лучевой кости с костями запястья и локтевой костью, с при­легающими мягкими тканями, сухожилиями, сосудами, нервами. Это слу­жит предпосылкой для дальнейшего уяснения локализации перелома. Студент должен уверенно показывать на скелете и рентгенограммах кос­ти дистального конца предплечья.

Студент должен знать, что перелом луча в типичном месте - это классический перелом дистального эпиметафиза лучевой кости, нередко с отрывом шиловидного отростка локтевой кости - у 70% больных трав­ма непрямая. Перелом, как правило, внутрисуставной, иногда разрывают­ся связки дистального лучелоктевого сустава с последующим подвывихом или полным вывихом головки локтевой кости.

Преподаватель должен объяснить, а студенты усвоить, что данный перелом называется классическим, или типичным, потому что имеется:

типичный механизм травмы;

типичный вид смещения костных фрагментов;

типичная локализация перелома в метаэпифизарной зоне лучевой кости.

Студент должен знать, что перелом луча в типичном месте может быть двух типов: перелом Коллеса и перелом Смита.

Перелом Коллеса (экстензионный, разгибательный перелом)

Механизм данного перелома - падение на вытянутую вперед руку, с опорой на ладонную поверхность кисти. В момент удара кисти о землю одна сила действует по направлению продольной оси лучевой кости сни­зу вверх, а другая в виде противоудара - сверху вниз. Дистальный конец лучевой кости (метаэпифиз) подвергается сжатию, губчатая кость метаэпифиза сдавливается, больше с лучевой и тыльной сторон кости, одно­временно происходит резкое перегибание кисти и области дистального метаэпифиза, что, возможно, способствует резкому напряжению lig. carpi-volaris. Все это приводит к разрыву метаэпифиза лучевой кости на грани­це действия этих сил. Плоскость перелома проходит на 2-3 см выше сус­тавной линии снизу вверх с волярно-лучевой стороны на дорзально-локтевую и часто захватывает всю толщу нижнего конца. Периферический отломок при значительной силе действия смещается в тыльно-лучевую сторону и несколько супинируется, а центральный отломок тягой пронаторов смещается в ладонно-локтевую сторону. В некоторых случаях ост­рый конец центрального отломка, при его значительном смещении в ла­донную сторону, может проколоть кожу предплечья, и перелом станет вторично открытым.

Плоскости излома периферического отломка могут быть самыми раз­нообразными: поперечные переломы с передним смещением фрагментов, поперечные переломы с вклинением проксимального отломка в дистальный с раздроблением или без раздробления последнего, поперечные пе­реломы со значительным смещением отломков по длине и по ширине. Костные фрагменты образуют угол, открытый в тыльную сторону.

Клиническая картина

Студент.должен знать, что при осмотре места перелома Коллеса имеется характерная клиническая картина в области дистального конца предплечья и лучезапястного сустава. Определяется припухлость тканей, их напряжение, нередко подкожное кровоизлияние, обычно более выра­женное на волярной поверхности. Здесь же при открытых переломах име­ется рана от прокола кожи центральным отломком. Но наиболее харак­терно смещение дистального конца предплечья и кисти по отношению к продольной оси предплечья.

Студент должен знать, что поврежденная конечность при осмотре ее сбоку имеет вид рукоятки вилки или штыка, - непосредственно над лучезапястным суставом по дорзальной поверхности видно выстояние смес­тившегося к тылу дистального отломка. Ось кисти вместе с дистальным отломком смещена в радиальную сторону. На волярной поверхности пред­плечья в нижней трети заметна выпуклость, соответствующая сместивше­муся концу проксимального отломка.

Пальпация области лучезапястного сустава, дистального конца пред­плечья, области шиловидного отростка локтевой кости резко болезненна. На дорзальной поверхности предплечья может пальпироваться край пе­риферического отломка, на волярной - край центрального.

Студент должен знать, что активные движения в лучезапястном сус­таве невозможны, пассивные - резко болезненны и ограничены. Часто ограничены и болезненны движения пальцев кисти.

Рентгенологическое исследование

Студент должен знать, что рентгенограммы должны быть выполнены и двух проекциях - передне-задней и боковой. Интерпретируя рентгеноснимки, студент должен знать, что линия, соединяющая оба шиловидных отростка (локтевой и лучевой кости), в норме располагается косо, так как конец шиловидного отростка луча расположен ниже шиловидного отростка локтевой кости. Следствием этого является угол более 15°, об­разуемый этой линией и продольной осью предплечья. При смещении отломков эта линия идет перпендикулярно к оси предплечья.

На боковой рентгенограмме в норме суставная поверхность лучевой кости наклонена в ладонную сторону под углом около 15°, при смещении отломков суставная поверхность луча может быть повернута в тыльную сторону. Студент должен знать, что главная линия перелома пересекает поперек или несколько косо дистальный метаэпифиз на 2-2,5 см выше суставной поверхности. Могут отходить Т-образные или V-образные тре­щины. Периферический отломок смещен в тыльном и радиальном на­правлениях, часто может быть и отрыв шиловидного отростка локтевой кости.

Студент должен знать, что чем резче выражено радиальное смеще­ние периферического отломка лучевой кости, тем больше возможностей для перелома шиловидного отростка локтевой кости, так как отрыв ши­ловидного отростка у его основания происходит в результате натяжения локтевой коллатеральной связки. Перелом шиловидного отростка локте­вой кости (70% больных), как считает С.А. Рейнбер входит в симптомо-комплекс перелома луча в типичном месте.

Первая помощь. Студент должен знать, что при подозрении на пере­лом лучевой кости в типичном месте, о чем может свидетельствовать кли­ническая картина в нижней трети предплечья и лучезапястного сустава, необходимо произвести транспортную иммобилизацию. Табельные сред­ства для транспортной иммобилизации: медицинская пневматическая ши­на, лестничная шина, пластмассовая или фанерная шина, косынка. Под­ручные средства: дощечки, книги, косынка, пучок веток, подол рубашки.

Шина-медицинская пневматическая, тин №1: раскрывают застежку-молнию, пластмассовый мешок-камеру подводят под конечность, захва­тывая предплечье и кисть, закрывают застежку-молнию, надувают шину через трубку клапанного устройства.

Лестничная шина располагается по задней поверхности плеча от верхней трети и тыльной поверхности предплечья. Предплечье подвеши­вают на косынке.

Пластмассовые или фанерные шины - до концов пальцев.

Кисть должна быть обращена ладонной поверхностью в сторону туловища и фиксирована в положении разгибания в лучезапястном сус­таве. Пальцы кисти полусогнуты, для чего в ладош, вкладывается скатан­ный бинт или ватно-марлевый валик. Шина должна быть прибинтована на всем протяжении и подвешена на косынке.

Пластмассовые и фанерные шины накладываются, как и лестнич­ные, но они имеют две части, одна из которых накладывается на плечо, другая - на предплечье.

Косынка может применяться как самостоятельное средство для транспортной иммобилизации. Середина косынки кладется под пред­плечье, согнутое в локтевом суставе под прямым углом, причем основа­ние косынки располагается по средней линии тела, вершина направлена к локтевому суставу между туловищем и рукой, концы косынки завязы­ваются на шее. Вершина косынки обходит локтевой сустав сзади наперед и укрепляется к передней части косынки.

Подручные средства для транспортной иммобилизации используют, применяя ту же методику, что и при наложении табельных шин.

Лечение. Студент должен помнить, что перелом лучевой кости в ти­пичном месте характеризуется частым смещением костных фрагментов и даже нестабильностью после вправления, поэтому особое внимание должно быть обращено на фиксацию этого перелома после репозиции.

Студент должен знать принципы лечения перелома лучевой кости в типичном месте: обезболивание места перелома, репозиция отломков, если имеется смешение, фиксация перелома на весь период консолида­ции перелома, восстановление функции. Обезболивание перелома дости­гается введением 1-2% раствора новокаина в количестве 20-30 мл в об­ласть трех точек: в щель перелома метаэпифиза лучевой кости, в область перелома шиловидного отростка локтевой кости и в полость лучезапястного сустава.

Студент должен знать, что при переломе лучевой кости в типичном месте без смещения предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой в положении, среднем между пронацией и супинацией. Кисти прида­ют положение умеренного разгибания - средне-физиологическое положе­ние, при котором достигается расслабление и равновесие тонуса мышц-антагонистов (сгибателей и разгибателей),

Гипсовую лонгету фиксируют к предплечью и кисти мягким марле­вым бинтом. Обязателен рентгеноконтроль в гипсовой лонгете.

Помнить! После наложения повязки больной должен находить­ся под наблюдением в течение часа для контроля за состоянием руки. Это наблюдение особенно необходимо, если производится вправление перелома. При появлении отека, цианоза пальцев, чувства сдавления от гипсовой лонгеты фиксирующий бинт сни­мают и снова накладывают - более свободно.

Активные движения пальцами кисти начинают через 2-3 дня после травмы. Обязательны занятия ЛФК для пальцев, кисти и для руки, - ком­плекс упражнений показывает методист ЛФК.

В период лечения больной должен производить не только активное движение пальцами, но и выполнять работу по самообслуживанию. Срок, иммобилизации в гипсовой повязке 4-5 недель в зависимости от возраста

больного.

Студент должен знать, что после снятия гипсовой лонгеты необхо­димы мероприятия по восстановлению функции предплечья, лучезапястного сустава и кисти, которые заключаются в ЛФК, массаже, физиотера­пии. Сроки восстановления трудоспособности зависят от возраста и профессии больного, а в среднем составляют 8 недель. Перелом лучевой кости в типичном месте со смещением костных фрагментов требует репозиции перелома. Репозицию перелома Коллеса можно осуществлять на растягивающем аппарате Соколовского, но этот метод в настоящее время используется редко. Обычно производится руч­ное вправление перелома, и студент должен знать методику такого вправ­ления. При ручном вправлении I, II, III, IV пальцы больного смазывают клеолом, чтобы они не скользили. Больной садится боком к столу и кла­дет сломанную руку на стол так, чтобы кисть свисала, а локтевой сустав был согнут под углом 90°. Ассистент производит противовытяжение за плечо при помощи полотенца или своих рук. Хирург производит вытяже­ние за пальцы больного двумя руками - отдельно за I палец и за IMII-IV пальцы.

Репозиция достигается следующими приемами - вытяжение пред­плечья по оси (часто этого приема достаточно для вправления: слышен характерный щелчок, и видимая деформация лучезапястного сустава исче­зает); умеренное разгибание кисти, последующее сгибание кисти до пря­мого угла и отведение кисти в локтевую сторону. После вправления, не ослабляя вытяжения, кисти придают положение сгибания на 10-15° и не­большого локтевого отведения и в таком положении фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава, захватывая три четверти окружности предплечья и кисти. Затем наклады­вают ладонную гипсовую лонгету от уровня поперечной складки ладони до локтевого сустава. Гипсовые лонгеты фиксируют к предплечью и кис­ти мягким марлевым бинтом. Вытяжение прекращают при затвердении гипса (при ударе о гипс появляется характерный звук). Обязательно сразу провести рентгеноконтроль и в течение часа - контроль за состоянием кровообращения пальцев.

Студент должен знать, что при переломах Коллеса со смещением срок гипсовой иммобилизации составляет не менее 6 недель в зависимос­ти от возраста пациента и характера перелома. Время восстановления трудоспособности зависит еще и от профессии больного и составляет не менее 8 недель.

Студент должен знать, что основным методом лечения переломов лучевой кости в типичном месте является консервативное лечение. Опе­ративное лечение данного перелома используется редко. Оно обычно по­казано при многооскольчатых внутрисуставных переломах, когда вслед­ствие "сминания" губчатой кости метаэпифиза лучевой кости образуется дефект костной ткани, и поэтому удержание отломков в гипсовой повяз­ке становится невозможным. В таких случаях, после вправления отлом­ков, производится чрескожная диафиксация спицами Киршнера; одна из спиц вводится в дистальный отломок лучевой кости через головку локте­вой кости, вторая спица - под острым углом к продольной оси предплечья через дистальный отломок лучевой кости со стороны шиловидного от­ростка кости в проксимальный отломок. Проводится гипсовая иммобили­зация.

Студент должен знать, что при многооскольчатых, раздробленных переломах может быть применен метод наружного внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза (аппарат Илизарова, Сиваша), когда спицы вводятся перпендикулярно продольной оси предплечья и кисти: одна спица через II-III-IV-V пястные кости кисти, другая спица через среднюю треть предплечья.

Студент должен знать, что неправильно сросшиеся переломы луче­вой кости в типичном месте с выраженной деформацией и нарушением функции лучезапястного сустава и кисти можно исправить остеотомией лучевой кости с последующей фиксацией - погружной остеосинтез, диафиксация спицами, чрескостный внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Перелом Смита (флексионный, сгибательный перелом)

Студент должен знать, что перелом Смита встречается редко. Меха­низм перелома Смита - падение на вытянутую вперед руку с опорой на тыльную поверхность кисти (кисть согнута - ладонная флексия). Страда­ет также дистальный метаэпифиз лучевой кости.

Плоскость перелома, обычно косая, идет от передней поверхности метафиза к лучезапястному суставу, широкий передний краевой перифе­рический фрагмент метаэпифиза смешается кпереди в ладонно-лучевую сторону и пронируется, а центральный отломок несколько супинируется и смещается в тыльную сторону. Косные фрагменты образуют угол, от­крытый в ладонную сторону.

Дата добавления: 2015-06-27