Предварительный и окончательный диагноз

Местные признаки повреждения (заболевания).

Подробное описание анатомической области травмы, ранения или заболевания, по поводу чего пациент был госпитализирован. Описываются все симптомы, в том числе характерные для данного заболевания, травмы, ранения. В случае курации пациента с травмой или ранением органов брюшной полости, кроме описания места повреждения, максимально характеризуется пищеварительная система в следующей последовательности (более подробно методика обследования приведена в соответствующем разделе рекомендаций):

Осмотр – начинается с полости рта, затем пищевод (глотание свободное, затрудненное), передняя брюшная стенка (внешний вид, признаки ранения).

Пальпация – вначале поверхностная, направленная на выявление напряжения мышц передней брюшной стенки, затем глубокая, при которой определяется локализация болезни и ее выраженность, пальпируются органы и патологические образования.

Перкуссия – определяется характер перкуторного звука и наличие свободной жидкости в брюшной полости, а также границы паренхиматозных органов.

Аускультация – определяется наличие кишечных шумов, их характер.

Обязательно проводится пальцевое исследование прямой кишки.

В случае курации пациента с раневой инфекцией указывается клиническая форма (гнойная, анаэробная), затем клинические и морфологические варианты (пример гнойной раневой инфекции: абсцесс раневого канала, полости, органа; околораневая флегмона; гнойный затек). Подробно описываются местные и общие признаки раневой инфекции с указанием фазы раневого процесса, выраженность интоксикации, и ее воздействие на функцию различных органов и систем. При этом обязательно дается клиническая характеристика органов и систем, функция которых пострадала вследствие раневой инфекции. Выясняются возможные причины раневой инфекции у данного пациента.

Аналогичным является оформление этого раздела и при патологии других систем и органов. Последовательность описания должна быть классической (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, оценка функционального состояния).

На этапе первой врачебной помощи формулирование предварительного диагноза проводится на основании классических методов исследования, без дополнительных, т.к. последние просто не предусмотрены регламентирующими документами (Указания по ВПХ, Инструкции и пр).. Уточнение диагноза и формулирование его в окончательный редакции производится на этапе квалифицированной медицинской помощи. Здесь используются дополнительные методы исследования, которые включают в себя клинические анализы крови и мочи, ЭКГ и др. Результаты этих исследований существенно не влияют на качество диагностического заключения, основанного на классических методиках, за исключением инструментальных (пункция плевры, торакоцентез, лапароцентез и др.). Чаще всего, дополнительные методы исследования позволяют на этапе квалифицированной помощи контролировать эффективность проводимого лечения в остром периоде травмы и ранения.

Таким образом, при оформлении этого раздела контрольной работы студенты формулируют как предварительный, так и окончательный диагноз, основываясь на классических методиках (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и оценка функции).

Дата добавления: 2015-06-28