Остановка кровообращения у беременных: алгоритмы ведения

В случае развития гипотензии или полного прекращения эффективного кровообраще­ния у беременной необходимо произвести смещение матки влево, что позволяет устра­нить обструкцию на пути основного направления кровотока и улучшить венозный возврат к сердцу. Отклонение матки может быть выполнено несколькими способами. К ним отно­сятся: ручное отклонение матки ассистентом, боковой наклон стола, использование спе-циального «клина» (т. е. плотной подушечки, подкладываемой под правый бок), реанима­ционного «клина» Cardiff [21] или простого «ручного клина» [22]. Последний представляет собой прием, при котором человек, оказывающий помощь, стоит коленями на полу, а беременная лежит спиной на его бедрах: При этом плечи и таз женщины удерживаются в постоянном положении руками [22].

В случае, если проведение сердечно-легочной реанимации не привело к быстрому восстановлению спонтанного кровообращения, необходимо подготовиться к выполнению экстренного кесарева сечения. Данное вмешательство увеличивает уровень выживаемо­сти как новорожденных (при гестационном сроке > 25 недель), так и самой матери [23]. Действительно, беременная матка, вызывая в положении на спине обструкцию нижней полой вены, а при наклоне влево ограничивая силу давления на грудину, препятствует эффективному выполнению приемов СЛР. Кроме этого, увеличенная матка повышает внутригрудное давление во время объемной ИВЛ (IPPV). Поскольку возникающий во время внешнего сдавления грудной клетки поток воздуха, по меньшей мере, частично является следствием колебаний внутригрудного давления, повышение последнего может снизить эффективность массажа сердца. Оперативное родоразрешение снижает аорто-кавальную компрессию, повышенное внутригрудное давление и на фоне этого повышает эффективность массажа [24, 25]. Как следствие, должно происходить повышение «сер­дечного» выброса.

В связи с быстрым падением содержания кислорода артериальной крови и высоким риском аспирации при возникновении апное необходимо безотлагательное выполнение интубации трахеи.

В случае, если стандартные дозы применяемых во время реанимации лекарственных средств не оказали должного эффекта, необходимо, учитывая свойственные беременно­сти особенности фармакокинетики, использовать более высокие дозировки препаратов.

Внутривенное назначение бикарбоната натрия в течение многих лет было своего рода краеугольным камнем СЛР. Однако, в настоящее время общепринято мнение, что причи­ной возникающего на фоне остановки кровообращения ацидоза служит связанное с па­дением региональной перфузии снижение клиренса образующегося в тканях СОз [26]. Таким образом, основным направлением коррекции КЩР во время остановки кровооб­ращения является восстановление адекватной перфузии и вентиляции. Применение би­карбоната натрия лишено каких-либо преимуществ [27]. В случае беременных женщин ионы бикарбоната очень медленно проникают через плаценту. Применение препарата с целью коррекции метаболического ацидоза на фоне спонтанного дыхания сопровожда­ется нормализацией РСО2 в крови, что ведет к устранению респираторной компенсации (гипервентиляции) со стороны организма матери. Это приводит к повышению РСО2 в крови плода, поскольку плацентарный барьер препятствует проникновению бикарбоната в фетальный кровоток. На фоне подобных изменений ацидоз плода усугубляется. Если же бикарбонат по каким-либо причинам все-таки был использован, то с целью избежа­ния потенциально вредного влияния на плод минутный объем проводимой во время СЛР респираторной поддержки должен быть увеличен. На основании вышеперечисленных до­водов формальное использование бикарбоната во время проведения СЛР у беременных женщин не представляется показанным и более того, может быть потенциально вред­ным. Исключением из этого правила является остановка кровообращения, возникшая на фоне гиперкалиемии или передозировки трициклических антидепрессантов. Использова­ние лабораторного анализа газового состава артериальной и венозной крови может быть полезным при выборе тактики применения буферных растворов.

Заключение

Изменения, происходящие в организме женщины во время беременности (на поздних ее сроках), требуют введения специальных принципов подхода к СЛР. Необходимые мо­менты включают левостороннее смещение матки и активную тактику в отношении защиты дыхательных путей, экстренное родоразрешение, которое необходимо выполнить в течение 5 минут, и, иногда, необходимость в изменении дозировок лекарственных пре­паратов и объемов вводимых жидкостей. В целом, именно оптимизация условий оказа­ния помощи матери определяет улучшение исхода в отношении жизни и здоровья пло­да.

Литература

1. Lund CJ, Donovan JC Blood volume during pregnancy: significance of plasma and red cell volumes. Am J Obstet Gynecol 1967,98:393-403

2. Palmer A3, Walker AHC. Maternal circulation in normal pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Cwltfi 1949, 56:537

3. Adam JQ. Cardiovascular physiology in normal pregnancy: studies with dye dilution technique. Am J Obstet Gynecol 1954, 67: 741

4. Bader RA, Bader ME, Rose DJ, Braunwald E Hemodynamics at rest and during exercise in normal pregnancy as studied by cardiac catheterization. J Clin Invest 1955, 34:1524

5. Ueland K, Novy MJ, Peterson EN, Mecalfe J. Maternal cardiovascular dynamics. IV. The influence of testational age on the maternal cardiovascular response to posture and exercise. Am J Obstet Gynecol 1969,104:856-864

6. Robson SC, Hunter S, Boys RJ, Dun/op W. Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy. Am J Physiol 1989, 256: H1060-5

7. Ken MG, Scott DB, Samuel E. Studies of inferior vena cava in late pregnancy. Br MedJ 1964,1:532-3

8. Kerr MG. The mechanical effect of the gravid uterus in late pregnancy. J Obstet Gynecol Br Commonw 1965, 72:513-529

9. Easterling TR, Watts DH, Schmucker BC, Benedetti TJ. Measurement of cardiac output during pregnancy: validation of Doppler technique and clinical observations in preeclampsia. Obstet Gynecol 1987, 69:845-50

10. Hirabayashi Y, Shimizu R, Fucuda H, Saitoh K, Igarashi T. Soft tissue anatomy within the vertebral canal in pregnant women. Br J Anaest 1996, 77:153-6

11. Spatting L, Fallenstein /> Huch A, Huch R, Rooth G. The variability of cardiopulmonary adaptation at rest and during exercise. Br J Obstet Gynecol 1992, 99 (suppl. 8): 1-40

12. Gee JBL, Packer BS, Millen JE, Robin ED. Pulmonary mechanics during pregnancy. J Clin Invest 1967, 46:945-52

13. AlailyAB, Carrol KB. Pulmonary ventilation in pregnancy. BrJ Obstet Gynaecol 1978, 85:518-24

14. Russellp

15. IE, Chambers WA. Oos/'ng volume in normal pregnancy. BrJ Anaest 1981, 53:1043-7

16. Templeton A, Kelman GR. Maternal blood-gases (PAO₂-PaO₂), physiological shunt and VD/VT in normal pregnancy. Br J Anaest 1976, 48:1001-4

17. Hart DM. Heartburn in pregnancy. 3 Int Med Res 1979, 6 (suppl. 1): 1-5

18. Brock-Utne 3G, Dow TGB, Dunopoulos GE. Gastric and lower oesophageal sphincter (LOS) pressures in early pregnancy. BrJ Anaest 1981, 33:381-4

19. Rubin PC. Beta-blockers in pregnancy. Review, N EnglJ Med 1981, 305:1323-6

20. Briggs GG, Garite TJ. Effects on the fetus of drugs used in critical care. In: Clark SI, Cotton DB, HankinsGDV, Phelan J, Eds. Critical Care Obstetrics. Oradell, N3: Medical Economics 1990, 704

21. /Vise// H, Hjembdahl P, Linde B. Cardiovascular responses to circulating catecholamines in normal pregnancy and pregnancy-induced hypertension. Clin Physiol1985,5: 479

22. Rees GAD, Willis BA. Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 1998, 43:347-349

23. Goodwin APL, Pearce AJ. Forum: The human wedge. Anaesthesia 1992, 47:433-434

24. Cunningham FG, MacDonald PC, GantNFetal. Williams obstetrics. 19th Ed. Norwalk, CT: Appleton and Lange, 1993:1065

25. DePace NL, Betesh JS, Kotler MN. Postmortem cesarean section with recovery both mother and offspring. JAMA 1982, 248:971-3

26. Sanders AB, Meislin HW, Gew GA. The physiology of cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1984,252:3283-6

27. Adrogue HJ, Rashad MN, Gorin AB, Yacoub J, Madias NE. Assessing acid-base status in circulatory failure: differences between arterial and central venous blood flow. N EnglJ Med 1989, 320:1312-6

28. Nieman JT. Cardiopulmonary resuscitation. N EnglJ Med 1986, 81:311.

Дата добавления: 2014-01-03