Острые и хронические синуситы

Бронхолёгочные, орбитальные, внутричерепные.

Вопросы.

1. Острые и хронические синуситы, их диагностика и лечение. 2 2. Аллегический (полипозный) синусит, диагностика и лечение.

3. Бронзолегочные осложнения синуситов (синобронхиты). Патогенез. Диагностика. Лечение.

4. Орбитальные осложнения синуитов. Флегмона орбиты, клиника, диагностика и лечение.

1 5. Внутричерепные риногенные осложнения. Риногенный сепсис. Пути инфицирования. Клиника, дифференциальная диагностика с флегмоной орбиты. Лечение. 1

Синуситами называют воспалительные процессы в слизистой оболочке околоносовых пазух, иногда переходящие на их костные стенки. От 15 до 36% пациентов от числа находящихся на лечении в ЛОР-стационарах, составляют больные страдающие синуситами..

Частота поражений околоносовых пазух:

- на первом месте по частоте поражения стоит гайморова пазуха;

- на втором - решетчатые пазухи (этмоидит);

- на третьем - лобные (фронтит);

- на четвертом - клиновидные (сфеноидит).

Сфеноидит и фронтит встречается сравнительно редко.

По течению различают острые и хронические синуситы.

По числу поражённых пазух и по стороне поражения различают:

- гемисинусит (когда поражены все околоносовые пазухи на какой-либо одной стороне), например, левосторонний острый гнойный гемисинусит;

- пансинусит (когда поражены воспалительным процессом все околоносовые пазухи правой и левой стороны);

- полисинусит (поражены большинство околоносовых пазух с обеих сторон).

В этиологии как острых, так и хронических синуситов основное значение отводится инфекции, проникающей в пазухи из носа, из пораженных ка­риесом зубов, вследствие травмы или заноса током крови из отдалённо­го очага. При этом в пазухах обнаруживается кокковая флора (стрепто­кокк, стафилококк, пневмококк), грамотрицательные и грам-положительные палочки, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, гриб-

ковая фло­ра. Острому синуситу чаще свойственна монофлора, хрони-ческому – полимикробная флора и грибы.

В клинической практике по этиологии различают три основные формы синуситов: бактериальные, аллергические и грибковые.

Возникновению острого синусита, а так же переходу ост­рой формы в хроническую способствует снижение общей и местной реак­тивности организма, в связи с перенесёнными тяжёлыми инфекционными заболеваниями, наличием хронической патологии внутренних органов, заболевания полости носа, препятствующие оттоку содержимого из па­зух через естественные соустья, гипертрофия средней носовой раковины, искривление носовой перегородки, опухоли, аденоиды.

Наиболее важ­ным фактором, обусловливающим возникновение острых синуситов и их хронизацию, являются нарушения вентиляции и дренажа ОНП вследствие врожденных или травматических деформаций перегородки носа и аномалий остиомеатального комплекса (рис. 1). Существенную роль в возникновении хронических синуситов играет ал­лергия, в том числе аутоаллергия, бактериальная аллергия, полиаллер­гия, параллергия. Развитие воспалительного процесса в ОНП, происходит, как

правило, по принципу “порочного круга“ (рис. 2).

Патанатомия. При остром синусите преобладают экссудативные изменения слизистой околоносовых пазух - гиперемия, отёк, набухлость, инфиль­трация. Покровный эпителий местами отторгается, местами инфильтрован лимфоцитами, нейтрофилами, иногда эозинофилами. В эпителиальном слое имеются кровоизлияния. В полостях пазух скаплива-ется экссудат серозного, слизистого, гнойного, геморрагического, фибри-нозного или смешанного характера. Редко встречается и некротическая форма синусита, например, при скарлатине.

При хроническом синусите патоморфологические изменения в пазу­хах носят преимущественно пролиферативный характер за счёт разрас­та-ния соединительнотканных элементов слизистой оболочки. Наблюдается картина диффузной воспалительной инфильтрации лимфоцитами, нейтро-филами, плазматическими клетками, образование грануляционной тка­ни и при наличии аллергического фона - полипов.

В клинической практике различают следующие варианты синуситов:

1) гнойные; 2) полипозные; 3) пристеночно-гиперпластические;

4) катаральные; 5) серозные; 6) холестеатомные; 7) атрофические;

8) аллергические.

Хотя симптоматология синуситов во многом зависит от локали-зации воспалительного процесса, есть симптомы, свойственнее синуситу вообще. Это, прежде всего, головная боль, локализующая как при остром, так и при хроническом синусите, чаще всего в области лба.

При гайморите кроме боли в области лба, носа, боль может отмечать­ся в проекции пораженной пазухи, скуловой кости; боль достигает различной интенсивности, усиливается при пальпации, иррадиирует в висок или на всю половину лица.

При фронтите чаще имеется локаль­ная боль в области лба различной интенсивности, усиливающаяся при пальпации и перкуссии.

При этмоидите характерна давящая боль в области корня носа, внутреннего угла глаза, но может распространяться и на теменную область.

При сфеноидите характер­на боль в области корня носа, глазнице, в «глубине головы», в затылке, реже в темени и в висках.

Определяется болезненность при пальпации лицевых и глазничных

стенок соответствующих пазух. Локальная болезненность и иррадиация болей при синуситах представлена на рис. 3 (для поражений передней группы ОНП) и рис. 4 (для заболеваний задней группы ОНП).

Болевой синдром при хроническом синусите вне стадии обострения, как правило, выражен незначительно.

Общим симптомом является заложенность соответствующей полови-ны носа, односторонний гнойный насморк. Отмечается гипосмия.

Характерным признаком гнойного воспалительного процесса в лобной, верхнечелюстной или передних решетчатых пазухах является

наличие полоски гноя в среднем носовом ходе; у больных хроническим синуситом, кроме того, в среднем или верхнем носовом ходе могут обнаруживаться полипы (рис. 5).

При остром синусите повышается температура тела, может быть припухлость в области щеки (при гайморите), корня носа (при этмоидите), лба (при фронтите), а так же отек век (нижнего при гайморите, верхнего при этмоидите и фронтите).

Следует подчеркнуть, что как острые, так и обострения хронических синуситов протекают с более выраженными общими и местными симптомами. Чаще всего имеет место высокая температура, головные боли носят приступообразной характер, возможны признаки раздражения мозговых оболочек.

Большое значение имеет дифференциальная диагностика риногенного и одонтогенного гайморита (рис. 6).

Одонтогенный гайморит отличается от риногенного связью с заболеванием моляров или премоляров верхней челюсти, этот процесс всег­да односторонний, сопровождается зловонными, гнойными выделени-ями из носа и носоглотки, на рентгенограмме обнаруживается, пре-имуществен­но, затемнение альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи.

Острый риногенный гайморит начинается после острой респираторной инфекции, гнойный экссудат из верхнечелюстной пазу­хи не имеет характерного запаха, а на рентгенограмме околоносовых пазух, как правило, обнаруживается патология не только верхнечелюстных пазух,

но и клеток решетчатого лабиринта.
Диагностика синуситов включает следующие методики:

1) пальпацию в области клыковой ямки, верхне-внутреннего угла орбиты и дна лобной пазухи - наиболее чувствительных зон при остром гайморите, этмоидите, фронтите;

2) перкуссию (мякотью указательного или среднего пальца) надглаз-ничных областей: при остром или обострении хронического фронтита нередко определяется зона болезненности, соответствующая площади передней стенки пораженной лобной пазухи;

3) переднюю риноскопию, дающую возможность обнаружить гной или

полипы в среднем носовом ходе при поражении передней группы ОНП;

4) заднюю риноскопию, при которой виден не только средний, но и верхний носовой ход, в котором могут быть обнаружены гной или полипы, свидетельствующие о наличии воспалительного процесса в клиновидной или задних решетчатых пазухах.

Переднюю и заднюю риноскопию повторяют после тщательной анеми-зации среднего и верхнего носовых ходов (рис. 7): сильный отек слизистой оболочки носа и блокада устий околоносовых пазух часто препятствуют визуальному обнаружению признаков острого или хронического синусита (гной, полипы).

Перечисленные клинические методики не всегда обеспечивают точную диагностику синуситов.

Поэтому существуют дополнительные способы распознавания этой

часто встречающейся патологии.

5) Видеоэндоскопия носовых ходов и носоглотки с использованием сте-кловолоконной оптики и выводом изображения на телеэкран значительно дополняет результаты обычной передней и задней риноскопии, но требу-

ет использования сложной и дорогой аппаратуры.

6) Обзорная рентгенография в подбородочно-носовой проекции (рис. 8) может подтвердить наличие патологических изменений в любой из ОНП (пристеночная или сплошная вуаль, уровень жидкости, наличие инородного тела или деструкция стенки пазухи). Однако эта методика недостаточно точна и связана с необходимостью облучения пациентов.

Поэтому она неприменима у некоторых групп больных, в частности, бе-

ременных женщин.

7) Ультразвуковая диагностика положительно себя зарекомендовала при диагностике фронтитов и гайморитов, особенно в амбулаторной практи-ке, однако этот метод не дает четкой информации о состоянии задней группы ОНП (клиновидных и задних решетчатых пазух).

8) Диафаноскопия, т.е. просвечивание верхнечелюстных и лобных пазух

с помощью миниатюрной электрической лампочки, помещенной в полость рта или в верхне-внутренний угол глазницы пациента. Этот самый простой, дешевый и безопасный метод имеет тот же недостаток,

что и ультразвуковая диагностика (рис. 9).

7) Компьютерная (рис. 10) и магнитно-резонансная томография

дают точную информацию о содержимом, состоянии слизистой оболочки ОНП и их костных стенок, а так же о состоянии соседних анатомических областей (мягкие ткани лица, основания черепа, головной мозг), но требуют применения сложной, громоздкой и дорогостоящей аппаратуры и в настоящее время используются только в многопро-фильных ЛПУ и НИИ, расположенных в крупных административных и промышленных центрах.

Лечение синуситов, как острых так и обострений хроничес­ких - комплексное.

1) Этиологическое: антибиотики, сульфаниламиды. При стафилокок-ковой инфекции - антистафилакоккоовый γ – глобулин, стафилококковый ана­токсин, полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин, оксациллин (натриевая соль). При гриппозных синуситах назначается противогриппозный γ – глобулин, интерферон, ремантадин, арбидол.

2) Патогенетическое: сосудосуживающие капли в нос (0,1 % нафтизин, отривин, санорин, називин), используются так же в виде спрея и для смазывания этими препаратами слизистой носовой полости.

На рис. 11 представлена оптимальная поза пациента после анеми-зации слизистой оболочки носа, обеспечивающая адекватный отток экссудата из воспаленных околоносовых пазух.

Для удаления вязкого, густого экссудата из пазух применяют лечение методом перемещения. Больного укладывают на кушетку с наклоненной кзади головой. После анемизации и анестезии полости носа в носоглотку через носовые ходы закапывают раствор антисептика (фурацилина, диоксидина). Затем в одну половину полости носа вводят наконечник электроотсоса, другую ноздрю зажимают пальцем. Когда пациент по указанию врача произносит слова “ку-ку“ или “кукушка”, включают отсос, создавая отрицательное давление в полости носа и околоносовых пазух и удаляя их содержимое, а в пазухи поступает раствор антисептика из носоглотки. Лечение синуситов перемещением осуществляется так же с помощью синус-катетеров («Ямик»).

При неэффективности беспункционного лечения применяются пункции верхнечелюстных пазух (рис. 12) и трепанопункции лобных пазух с последующим промыванием их растворами антисептиков, введением в пазухи антибиотиков, протеолитических ферментов, глюкокортикоидов.

В настоящее время пункция верхнечелюстной пазухи с лечебной целью

является наиболее эффективным способом эвакуации гнойного содержимого и введения антисептиков.

Назначаются так же антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, пипольфен, кестин).

При условии достаточного дренирования пазух назначаются физиотерапевтические методы лечении: УФО, УВЧ, микроволновая терапия, магнитотерапия.

При наличии выраженной гиперплазии слизистой оболочки пазух носа производятся щадящие оперативные вмешательства (чаще видеоэндоскопические) с целью удаления патологически измененных тканей и обеспечения адекватного дренирования околоносовых пазух.

Классические экстраназальные хирургические вмешательства, в частности, вскрытие верхнечелюстной (рис. 13), лобной пазухи (рис. 14) выполняются при осложнениях острых и хронических синуситов, а так же у больных с метаплазией многорядного мерцательного зпителия в многослойный плоский (например, при хроническим одонтогенном гайморите, гемисинусите).

3) Симптоматическое: жаропонижающие, анальгетики.

4) Общеукрепляющая терапия: витамины водорастворимые группы (В₁, В₂, В₁₂), жирорастворимые А и Д.

Для повышения иммунитета применяют: левамизол (декарис), продигиозан, иммуноглобулин.

5) В комплексе лечебных и профилактических мероприятий исключитель­ное значение имеет санация носоглотки (удаление аденоидов), восста­новление нарушенного носового дыхания (лечение ринитов, коррек-ция искривленной носовой перегородки).

6) Важно с профилактической целью систематически проводить закаливание организма, своевременно лечить ОРВИ и другие простудные заболевания.

Дата добавления: 2014-01-03