Тематический план чтения лекций и проведения семинарских занятий

БИОЭТИКА

ЧАСТЬ 3 (темы 5-8)

Санкт-Петербург

2008 г.

УДК 614 (07) (075 – 8) (06)

Мамонтова Т.В., Галковская О.А. Конспект лекций по биоэтике. Предназначены для студентов, обучающихся по медицинским специальностям.

Учебное пособие подготовлено на кафедре социально-гуманитарных наук с курсом менеджмента и экономики здравоохранения.

Рекомендовано к печати Учёным советом С-ПбГМА 28 апреля 2008 года.

Мамонтова Т.В., Галковская О.А., 2008

Тема Стр.

Этические проблемы репродукции человека.

Проблемы смерти и умирания в биомедицинской этике

Этика биомедицинского исследования. Этические проблемы генетики.

Этические проблемы трансплантологии.

Тема №5 ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕПРОДУКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

1. Краткая история проблемы искусственного аборта.

2. Моральный статус эмбриона и плода.

3. Биоэтика, сексуальность и проблемы деторождения.

1. В рамках биоэтики, которая представляет собой отражение нравственной по­зиции, тесно связанной с биологией и медициной, рассмотрим проблемы искусст­венного аборта, контрацепции и стерилизации - современных форм медицинского вмешательства в репродуктивную способность человека.

С нач. XX в. и до сих пор вопрос о легализации абортов остается поводом для дискуссий специалистов, демонстраций граждан, заседаний парламентов. Острота в обсуждении проблем аборта сохраняется, не смотря на то, что эта проблема «стара как мир». Исторически отношение врача к аборту является одной из первых и ос­новных этико-медицинских проблем, сохраняющих свою актуальность и сегодня. Это объясняется тем, что проблема аборта концентрирует в себе отношения между людьми на уровне этико-медицинского, юридического, социально-политического, религиозного, научного сознания. Рассмотрев проблему аборта на каждом из этих уровней можно попытаться ответить на вопрос, почему она является основной и принципиальной проблемой современной биомедицинской этики.

Этико-медицинский уровень проблемы аборта. Вопрос отношения врачей и медицинских сообществ к практике искусственного аборта имеет свою историю и свою логику. Наличествует две противоположные позиции. Движение от негатив­ной оценки аборта к противоположной точке зрения составляет историю вопроса об этико-медицинском отношении к плодоизгнанию.

Первая позиция выражена в «Клятве» Гиппократа. Среди многочисленных медицинских манипуляций древнегреческий врач особо выделяет плодоизгнание. «Я не вручу никакой женщине абортивного пессария». Как известно, в Древней Греции и Древнем Риме плодоизгнание не считалось пре­ступлением. Христианство распространяет ветхозаветную заповедь не убий (Исх. 20, 13) и на находящийся во чреве матери зародыш. Формирующей норму установ­кой по этому вопросу становится постановление Константинопольского Собора 692 года, в котором говорится: «Разницы нет, убивает ли кто-либо взрослого человека или существо в самом начале его образования». К каноническим относится и суждение свт. Василия Великого: «Умышленно погубившая зачатый в утробе плод подлежит осуждению как за убийство». В VII в. законодательство вестготов устанавливает в качестве наказания за изгнание плода смертную казнь. Такой подход был типичным для европейского законодательства средних веков и нового времени. В 1649 г. смертная казнь за плодоизгнание была введена в России.

Под влиянием христианской морали и законов в XV, XVI, XVII вв. аборт как медицинская операция практически исчезает из врачебной деятельности. Поворот­ным становится 1852 г. После упорной борьбы, под давлением вопиющей статисти­ки женской смертности при кесаревом сечении, в Парижской медицинской акаде­мии аборт снова вступает в число акушерских операций в случаях анатомического сужения таза у беременных женщин. Вслед за этим медицинская наука начинает от­стаивать и другие медицинские показания к искусственному аборту, особенно в тех случаях, когда беременность угрожает жизни матери. Смертная казнь за плодоизг­нание начинает вытесняться из законодательств европейских государств, однако плодоизгнание сохраняет за собой при этом статус преступления «против жизни, против семьи и общественной нравственности».

В первом русском Уголовном кодексе (1832) изгнание плода упоминается среди видов смертоубийства. Согласно ст. 1461, 1462 Уложения о наказаниях 1885 года искусственный аборт карался 4-5 годами каторжных работ, лишением всех прав состояния, ссылкой в Сибирь на поселение. Новое Уголовное уложение 1903 года смягчает меры пресечения. «Мать, виновная в умерщвлении своего плода, на­казывается заключением в исправительный дом на срок не свыше 3 лет, врач - от 1,5 до 6 лет».

Подлинная революция в законодательстве относительно абортов происходит в России после 1917 г. Восемнадцатого ноября 1920 г. вступает в силу постановле­ние Наркомздрава и Наркомюста, которое полностью легализует искусственный аборт: «Допускается бесплатное производство операции по искусственному преры­ванию беременности в обстановке советских больниц, где обеспечивается ей мак­симальная безвредность». Россия становится первой страной мира, (не считая Франции периода Революции 1791-1810-х гг.), где происходит полное освобожде­ние женщин и врачей от уголовной ответственности. Запрещение абортов в 1936г. сменилось их новой легализацией в 1955 г. Эта легализация была продолжена и в Законе РСФСР о здравоохранении (1971) и в «Основах законодательства РФ об ох­ране здоровья граждан» (1993). Последнее законодательство отличается четкой рег­ламентацией медицинской процедуры: по желанию женщины аборт производится в срок до 12 недель беременности, по желанию женщины и социальным показаниям - до 22 недель, по желанию женщины и медицинским показаниям - независимо от срока беременности.

Социально-политические аспекты проблемы аборта. Большинство исследова­телей полагают, что основная причина юридической легализации искусственного выкидыша - это массовый «эпидемический» рост числа абортов, которые в небла­гоприятных условиях «подполья» калечили и уносили огромное число жизней. У этой точки зрения есть свои основания, но есть и недостатки. Ее логика аналогична следующему суждению: если патология приобретает массовый характер, то она должна превратиться в «норму». Кроме того, такая точка зрения влечет за собой неизбежный вопрос: в чем главные причины самой этой массовости?

Долгое время полагали, что рост числа искусственных выкидышей стимули­ровали экономические основания: тяжелые материальные условия, нужда, бед­ность. Но эти аргументы не выдерживали критики уже в предреволюционной Рос­сии, когда статистика свидетельствовала о практически равном числе абортов среди обеспеченных слоев населения и в малообеспеченных семьях.

За годы советской власти были практически созданы такие условия, при ко­торых женщина получила практически равное с мужчиной положение в обществе, повысилось уважение к ее личности, искоренялось презрение к внебрачной матери и ее детям, были созданы условия, обеспечивающие существование всех рождаю­щихся детей, было признано и охранялось право на материнство, в подрастающих поколениях воспитывалось чувство уважения к институту материнства, каждая мать на время беременности и кормления ребенка обеспечивалась пособием, — по край­ней мере, так официально утверждали. Тем не менее, в 1986 г., например, в СССР было произведено 7 млн. 116 тыс. абортов (только официально зарегистрирован­ных), в 1988 г. - 7 млн. 265 тыс. Относительный показатель искусственных абортов в СССР был самым высоким в мире: на 1 000 женщин 15-44 лет - 120 абортов (если попытаться учесть официально незарегистрированные аборты, то эта цифра, есте­ственно, еще возрастет).

Как ни парадоксально, но условия, которые казалось бы, должны были при­вести к ликвидации потребности в искусственных абортах, напротив, стали новым мощным основанием роста этой потребности. Равное с мужчинами положение женщины в обществе, включение ее в общественно-полезную трудовую деятель­ность, заботы о карьере, т.е. социально-активный образ жизни, потребности совре­менного общественного производства в женском труде — факторы, обеспечивающие постоянный и гарантированно высокий уровень числа абортов.

На фоне социально-политических факторов весьма условным выглядит психо-змоциональный мотив аборта: «стыд за грех», «страх позора», который скорее сохраняется в государствах с устойчивой религиозной культурой, хотя говорить о подлинно религиозных мотивах подобных поступков, естественно, неуместно. Мо­тивы психо-эмоционального уровня наполняются новым содержанием: боязнь об­щественного мнения, приспособление к социально-бытовым стандартам.

Один из них - организационная структура здравоохранения, предусматри­вающая существование специальных направлений, обеспечивающих производство абортов, разработку медицинских методик искусственного аборта, анестезиологи­ческое обеспечение самой операции, подготовку специальных медицинских кадров. Современная технологическая комфортность искусственного прерывания беремен­ности, его общедоступность - стали не только благоприятными усло­виями для произведения абортов, но и гарантией устойчивого воспроизводства их практики.

Перечислить факторы, взаимодополняя друг друга, не могли и не могут существовать в морально-мировоззренческом вакууме. В настоящее время наиболее влиятельной формой оправдания абортов является либеральная.

Либеральный подход к проблеме аборта. Либеральное оправдание аборта базируется на двух принципах. Первый принцип - это право женщины распоряжаться своим телом. Второй - отрицание личностного статуса плода.

Первый принцип - «право женщины распоряжаться своим телом» - завоевы­вал себе место в европейской культуре с трудом. Его первые рубежи — это медицин­ские показания к аборту, первыми из которых были: анатомически узкий таз и гидроцефалия плода. Постепенно происходило расширение медицинских показаний, к ним стали относить болезни сердца, почек, туберкулез, душевные болезни, наслед­ственные заболевания и т.п.

В перв. пол. XIX в. легализуется новое понятие: «социальные показания», ко­торое поначалу включало в себя «изнасилование», «сношение путем обмана», «чрезмерную нужду». Постепенно объем понятия расширяется и оно начинает включать в себя «желание мужа», «неблагоприятную семейную жизнь», «желаемое количество детей». В итоге цивилизованный мир приходит к признанию права женщины быть совершенно автономной в принятии решения о прерывании бере­менности, и не только в первой ее трети. И, как правило, такие операции достаточ­но дороги. Но в Москве, между прочим, существуют такие медицинские организа­ции, которые осуществляют аборты только с большим сроком беременности и со­вершенно бесплатно. Это медицинские научно-исследовательские учреждения, ис­пользующие эмбриональный материал поздних сроков беременности (18-22недели) для фетальной терапии.

С 2002 г. в России согласно распоряжению премьера Касьянова действует пе­речень социальных показаний для искусственного прерывания беременности сро­ком до 22 недель. Двадцать две недели — это срок реальной выживаемости и жизне­способности родившихся в этом возрасте детей. Лишать жизни детей, способных выжить, могут женщины, в случае смерти или инвалидности мужа в период бере­менности жены, изнасилования, нахождения мужа в местах лишения свободы.

Либеральная легализация аборта окончательно развела юридическое и мо­ральное измерения проблемы.

Не разделяя идей традиционной морали, либеральное сознание выстраивает свою аргументацию «моральности аборта». Исходным в этой аргументации являет­ся принцип «права женщины на аборт». Далее в арсенале либеральной идеологии появляется принцип «права женщины на собственное тело» или «права женщины распоряжаться функцией своего тела». Но без наполнения конкретным медицин­ским содержанием использование этого принципа вряд ли целесообразно. Как по­лагают известные американские специалисты по биоэтическим проблемам Джон и Барбара Уиллке, наши права не беспредельны. Они кончаются там, где начинаются права другого человека. «Женщина имеет право распоряжаться своим телом, но новое существо, растущее в ней не есть часть ее тела. Это совершенно другой человек, а половина детей даже другого пола».

Второй основополагающий принцип защитников абортов - «отрицание лич­ностного статуса плода». Действительно, если исходить из понимания морали как системы идей, регулирующей отношения между людьми, то необходимо, по край­ней мере, формально, наличие хотя бы двух субъектов отношения «человек-человек». Если при этом допустить, что плод - вовсе не человек, то, в силу отсутст­вия второго субъекта морального отношения, аборт - вообще не моральная пробле­ма. В таком случае принятие решения об аборте — это результат вычисления тех или иных интересов, баланса жизненных обстоятельств, но ни в коем случае не мораль­ный поступок. Но можно ли допустить, что плод — это только «сгусток тканей», а не человек?

2. Человеческое существо, развиваясь, проходит ряд стадий — от оплодотворен­ной клетки до личности. В какой момент на этих стадиях начинается жизнь? Мож­но ли поставить знак равенства между понятиями - человек, эмбрион, плод, заро­дыш? В какой момент человеческое существо становится моральным субъектом? Конкретные ответы, которые давались культурой и наукой, менялись от эпохи к эпохе.

Естественнонаучная или физиологическая позиция относительно «начала» человеческой жизни отличается принципиальным отсутствием еди­ного решения - даже в пространстве и времени современной культуры. Различные физиологические подходы могут быть объединены лишь по формальному призна­ку. Ответ на вопрос: «Когда начинается человеческая жизнь?» - всегда предполага­ет сведение «начала» жизни к «началу» функционирования той или иной физиоло­гической системы - сердцебиения, легочной или мозговой деятельности. Например, в нач. XX в. биология связывала «жизнь» с 4-месячным плодом, так как «эмбрион до шести недель - простейшая.ткань, до двух с половиной месяцев — млекопитающее существо низшего порядка, а именно с четырех месяцев фиксируется появление мозговой ткани плода, что говорит о возникновении рефлексивно-воспринимающего существа». Сегодня доказана полная несостоятельность этой теории.

В кон. XX в., в связи с изобретением и широким применением электронного микроскопа и ультразвукового метода исследования, а также открытиями в области генетики, представления о процессе внутриутробного развития плода радикально изменились. Появилась новая наука - фетология. Стало известно, например, что уже на 18-й день после зачатия у крошечного человека начинает биться сердце, а на 21-й день оно начинает пропускать через закрытую систему кровообращения кровь, тип которой отличается от типа материнской крови. Мозговые волны были зарегистрированы на электроэнцефалограмме на 40-й день. Примечательно, что исчезно­вение этих мозговых импульсов у человека является современным юридическим основанием констатации его смерти. Если перенести современный критерий смерти человека - «смерть мозга» - на уровень проблемы определения начала жизни, то именно эти шесть недель (начало активности ствола мозга) необходимо было бы принять как время начала жизни. Но полнота мозговой деятельности связана с соз­нанием и речью. Нельзя не напомнить, что сознание и язык как признаки личности появляются лишь на втором году жизни ребенка. Несомненно, что признание этой цифры за начало человеческой жизни абсурдно, и, следовательно, вообще сомните­лен вариант, связанный с «мозговым» критерием.

Глаза, уши и дыхательная система начинает формироваться через 4 недели после оплодотворения. Для многих принципиальным является формирование ле­гочной системы (20 недель), что свидетельствует о возникшей «жизнеспособности» плода. Под жизнеспособностью понимается его способность выжить вне организма матери.

Очень рано начинают функционировать различные органы. Например, глюкагон, был обнаружен в поджелудочной железе плода через 6 недель после оплодо­творения, а инсулин - на 7-й - 8-й неделях. В это же время желудок ребенка начи­нает выделять желудочный сок. Сосание пальца было сфотографировано на 7-й не­деле. Первые самостоятельные движения ребенка фиксируются на 6-й - 7-й неде­лях. Как свидетельствуют данные ультразвуковых наблюдений на 8-й — 9-й неделях он активно движется в околоплодном пространстве.

В последнее время физиологические рубежи пытаются отыскать на клеточ­ном уровне. Современная микрогенетика располагает двумя подходами. Согласно первому, собственно индивидуум - неповторимая и неделимая целостность - обра­зуется в течение двух недель после зачатия в результате полной утраты у родитель­ских клеток способности самостоятельного существования. Другая позиция, рас­пространенная среди микрогенетиков, связывает начало человеческой жизни с мо­ментом оплодотворения яйцеклетки, т.е. с моментом возникновения полного и ин­дивидуального набора генов будущего биологического организма. Т.е. зигота со­держит информацию о биологическом развитие нового человека уникальную и не­повторимую, если не препятствовать этому процессу, через 40 недель этот человек будет способен существовать вне тела матери. «С точки зрения современной биоло­гии (генетики и эмбриологии) жизнь человека как биологического индивидуума начинается с момента слияния ядер мужской и женских половых клеток и образования единого ядра, содержащего неповторимый генетический материал. На всем протяжении внутриутробного развития не может считаться частью тела матери. Его нельзя уподобить органу или части органа материнского организма. Поэтому очевидно, что аборт на любом сроке, беременности является намеренным прекращением жизни человека как биологического индиви­дуума».

Этическое знание предлагает свои ответы на вопросы о том, когда и при ка­ких условиях человеческое существо становится моральным субъектом, т.е. носите­лем собственно моральных прав, и, прежде всего, права не быть умерщвленным. К сожалению, говорить о единодушии этических подходов также не приходится. Со­гласно одному из них, вопрос о начале жизни человеческого существа может быть решен при условии определения критерия морального статуса человеческого плода. Рациональность, способность к рефлексии, к поступку, к заключению договора и другие подобные критерии морального субъекта, личности отпадают, так как речь все же идет о плоде в утробе матери. Из многочисленных исследований этой про­блемы можно выделить еще четыре свойства, которые, по общему мнению, в со­стоянии выполнить функции критерия. Это - внутренняя ценность, жизненность, рациональность, реакция на раздражители.

В результате критического анализа каждого из них Л.Коновалова приходит к выводу, что, в ходе применения их к ситуации морального выбора при аборте, при­емлемым оказывается «единственный критерий — критерий реакции на раздражите­ли, понимаемый в узком смысле как способность ощущать удовольствие и боль. приятное и неприятное». Этот критерий избирается как основание «возможности установить существенное с моральной точки зрения различие между ранним и поздним прерыванием беременности... Ранее считалось, что это второй триместр беременности. (3-6 месяцев)». Совпадение такого подхода с житейскими представ­лениями, с юридической практикой делает раннее прерывание беременности мо­рально допустимым. Тем не менее, такой подход вряд ли может быть оценен как, в достаточной мере, безупречный. Тем более, что новейшие исследования показыва­ют, что боль плод начинает чувствовать уже с 8-й недели, поскольку к этому воз­расту ребенка уже присутствуют нейроанатомические структуры: 1) чувствитель­ный нерв, который чувствует боль и передает сигнал на 2) таламус, часть основания мозга, и 3) двигательный нерв, который посылает сигнал в затронутую область - приказание отодвинуться. О чувствительности плодом боли свидетельствуют элек­трические импульсы, посылаемые ноцицепторами (болевыми рецепторами) в спи­ной и головной мозг, которые могут быть измерены.

Мы должны осознавать, что моральный статус человеческого существа не оп­ределяется набором физиологических реакций и свойств. Такое «определение» сродни уже известному: процедуре сведения морального и этического к биологиче­скому с благой, но не вполне корректной целью «биологизаторского» объяснения моральных ценностей и норм, что ставит человека на уровень высокоразвитого жи­вотного.

Если мы ведем речь о моральном статусе плода, пытаясь ответить на вопрос о моральности аборта, то лучше всего было бы делать это в рамках самого морального сознания, а не физиологических процедур. Тогда плод приобретает моральный статус, соучаствуя в моральных взаимоотношениях. Критерием статуса плода является его включенность в моральное отношение, которое возникает, когда плод, эмбрион, зародыш, - становится объектом моральной рефлексии, рассуждений, не только для матери, но и для всей человеческой культуры. Постановка проблемы о моральном статусе эмбриона уже неизбежно делает его субъектом фундаментальных моральных прав. При этом обнаруживаются моральные качества человеческого рода в целом, такие, как солидарность, долг, взаимоответственность, свобода, любовь, милосердие.

Вряд ли целесообразно и возможно отрицать эти ценности. Они являются традиционным содержанием морально-этического «должного», несмотря на реальность различных житейских обстоятельств, разных практических интересов и все ситуативное многообразие «сущего», поэтому морально-этическое решение проблемы начала человеческой жизни вполне разумно и направлено на защиту жизни.

Консервативный подход к проблеме аборта. Консервативная позиция осно­вывается на моральных ценностях религиозной культуры, философских и научных знаниях. Рассмотрим особенности консервативно-христианского подхода к про­блеме аборта.

Как известно, в Библии не так уж много мест, прямо касающихся обсуждае­мой проблемы выкидыша, однако, христианское «нет» абортам однозначно. Право­славное богословие полагает, что при решении сложных нравственных вопросов на первое место чаще всего выдвигается самая жизнь Основателя христианства, как воплотившая в себе идеал совершеннейшего пути ко спасению и оценка аборта как нарушения ветхозаветной заповеди не убий (Исх. 20, 13) — всего лишь одно из ос­нований христианского осуждения плодоизгнания. К мысли об еще одном основа­нии подводит нас свт. Иоанн Златоуст. Он пишет, что плодоизгнание - «нечто хуже убийства», так как здесь «не умерщвляется рожденное, но самому рождению пола­гается препятствие». Что может быть «хуже убийства»? Очевидно то, что приводит к убийству, что является его основанием. Это - нарушение первой и наибольшей заповеди (ср.: Мф. 22,38) - заповеди любви. Аборт — нарушение заповеди любви, причем в самой ее человечески глубинной сути — через убийство матерью своего дитя. Аборт - это «препятствие рождению». Но рождение - это «выход из материн­ской утробы»; однако утроба в христианстве не является просто анатомическим термином. Смысл этого слова в христианской традиции, как полагает С.Аверинцев, чрезвычайно широк и значим: это и «милосердие», и «милость», и «жалость», и «сострадание», и «всепрощающая любовь». Без этих понятий нельзя обойтись, об­ращаясь к образу совершенной любви и служения своему сыну - материнству Девы Марии.

Принятие и допущение аборта как юридически узаконенной практики без оп­ределенных морально-этических ограничений и разъяснений - это симптом мо­рального кризиса культуры. Свидетельство того, что современная культура является культурой смерти, самоуничтожения человечества.

Врач, как принципиальный соучастник жизни человека с момента его рожде­ния до смерти, сегодня имеет возможность свободно обсуждать фундаментальные проблемы человеческой жизни. Определить отношение к ним ему поможет и моральная традиция отечественного врачевания и принципы Всемирной медицинской ассоциации, которая в 1983 г. приняла специальную декларацию.

Таким образом, консервативная позиция сводится к утверждению, что эмбри­он является человеческим индивидом в развитии и поэтому заслуживает уважения, полагающегося всякому человеку. Такое решение вопроса естественно делает аборт аморальным поступком, преступлением против жизни неродившегося ребенка.

Дата добавления: 2014-01-03