Тема № 7. Этические проблемы трансплантологии

1. Правовые и этические критерии приемлемости получения органов от жи­вых доноров.

2. Моральные и юридические проблемы пересадки органов от трупа.

3. Принцип справедливости в проблеме распределения дефицитных средств в трансплантологии.

4. Этические проблемы ксенотрансплантологии.

Трансплантология, безусловно, является одной из самых перспективных областей медицинской науки и практики: она аккумулирует новейшие достижения со­временной хирургии, реаниматологии, анестезиологии, иммунологии, фармаколо­гии и других медико-биологических наук и опирается на целую совокупность высо­ких медицинских технологий.

До начала 60-х годов трансплантология оставалась, по сути, областью экспериментальной хирургии, не привлекая особого внимания со стороны общественно­сти. Пока трансплантологические операции исчислялись единицами и носили экс­периментальный характер, они вызывали удивление и даже одобрение. Перелом­ным стал 1967 год - год, когда южноафриканский хирург Кристиан Бернард произ­вел первую в мире пересадку сердца от погибшего в автокатастрофе человека паци­енту, находившемуся на пороге смерти. Пересадка сердца от одного человека дру­гому вызвала огромный общественный резонанс. Пересадка сердца, как никакое другое достижение современной культуры поставило перед этой культурой целый блок философско-антропологических проблем: Что такое человек? Что определяет личность? В чем заключается человеческая самоидентичность?

Успехи трансплантологии показали, что перед человечеством открылась но­вая, чрезвычайно перспективная возможность лечения больных, ранее считавшихся обреченными. Одновременно возник целый спектр правовых и этических проблем, для решения которых необходимы совместные усилия специалистов в области ме­дицины, права, этики, богословия, психологии и других дисциплин. Более того, эти проблемы не могут считаться решенными, если выработанные специалистами под­ходы и рекомендации не получат общественного признания.

1. Этические проблемы трансплантологии существенно различаются в зависимости от того, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека или трупа.

Пересадка почек от живых доноров явилась первым направлением трансплан­тологии в практической медицине. В настоящее время это - бурно развивающееся во всем мире направление оказания медицинской помощи больным с необратимы­ми нарушениями деятельности почек. Пересадка почек не только спасла от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечила им высокое качество жизни. Помимо почки, от живых доноров пересаживают долю печени, костный мозг, что во многих случаях также позволит спасти жизнь больного. Однако при этом возникает целый ряд непростых моральных проблем. Нравственно ли продлевать жизнь на какое-то время ценою ухудшения здоровья, сознательной травматизации и сокращения жизни здорового донора? Гуманная цель продления и спасения жизни реципиента может потерять статус гуманности, если средством ее достижения ста­новится нанесение вреда жизни и здоровью донора.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с большим риском для последнего. Забор органа или его части у донора, очевидно, является по отношению к нему отступлением от одного из основополагающих этических принципов медици­ны - «не навреди». Хирург, забирающий орган или ткань у донора, вполне осознан­но наносит ему травму, подвергает его жизнь и здоровье значительному риску. Это риск, связанный с проведением самой хирургической операции, которая для любого больного всегда является значительной травмой. Описаны многочисленные случаи возникновения тяжелых осложнений (и даже летальных исходов) в процессе и по­сле изъятия почки у донора. Лишившись одного из парных органов или части непарного органа, донор становится в большей степени уязвим к воздействию небла­гоприятных внешних факторов, что может привести к развитию различной патологии.

Для сведения к минимуму ущерба для здоровья донора законодательством га­рантируется его бесплатное, в том числе медикаментозное, лечение в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией. Однако с сожалением прихо­дится констатировать, что в отечественном здравоохранении сфера предоставления бесплатных услуг быстро сужается. После выписки из больницы, в которой был проведен забор органа, донор может оказаться один на один со своими проблемами, прямо или косвенно обусловленными калечащей операцией по изъятию органа. Возникает, как мы видим конфликт двух основополагающих принципов медицины: «не навреди» и «делай благо». Для «смягчения» этой проблемы, вероятно, следует предусмотреть возможности защиты интересов донора посредством медицинского страхования.

Обстоятельством, с этической точки зрения оправдывающим нарушение принципа «не навреди», является право потенциального донора из чувств сострада­ния, любви к ближнему и альтруизма пожертвовать одним из органов или частью органа для спасения жизни больного. Вместе с тем не всякая жертва может быть принесена. Законом запрещается пересадка органа, если априори известно, что в ре­зультате может возникнуть необратимое расстройство здоровья донора. Любящие своего ребенка родители не имеют права пожертвовать своей жизнью, отдав ему непарный жизненно важный орган. Администрация ряда хирургических центров, в которых проводится пересадка сердца, неоднократно получала предложения по­добного рода от родителей больных детей.

Для психически и нравственно здорового человека помощь ближнему являет­ся не только правом, но и его моральным долгом. Однако если жизни ребенка уг­рожает опасность, а отец, к примеру, отказывается выступать в роли донора костно­го мозга, то закон его не обязывает выполнять свой моральный долг и не наделяет третьих лиц правом на принуждение в этом отношении. Остается только моральное осуждение эгоизма, но ребенку, нуждающемуся в пересадка, от этого не легче.

С этической точки зрения донорство должно быть добровольной, осознанно совершаемой и бескорыстной (альтруистической) жертвой. Добровольность возможна при отсутствии принуждения к донорству, опирающегося на родовую, административную, финансовую зависимость (прямую или через посредство третьих лиц). Альтруизм предполагает исключение коммерческой сделки, то есть купли-продажи, в отношениях между донором и реципиентом. Осознанность жертвы должна основываться на полноте предоставляемой врачом информации о возможном риске в отношении состояния здоровья и социального благополучия (трудоспособности) потенциального донора, а также о шансах на успех для предполагае­мого реципиента. В связи с этим донорами не могут выступать недееспособные граждане, которые в силу своего возраста или интеллектуальных способностей не в состоянии осознанно принять решение. Общество не может признать за ребенком или больным с тяжелым психическим расстройством права на жертву в пользу близкого.

В настоящее время во всех странах мира принята практика пересадки органов и тканей от живого донора только лицам, находящимся с ним в близ­ком родстве, призванная обеспечить принципы добровольности и альтруизма. Правда, обсуждается возможность разрешить такие пересадки и не родственникам, но под наблюдением уполномоченных независимых органов (этических комите­тов). Однако следует заметить, что разрешение таких форм донорства несет в себе серьезную угрозу его коммерциализации, даже вымогательства органов и тканей, опасности, справиться с которой будет очень и очень непросто.

При пересадке органов близким родственникам особое значение имеет правило добровольного, осознанного информированного согласия. В отечественной медицине вместо осознанного информированного согласия обычно применяют в чем-то сходную, однако по сути иную процедуру - получение письменного разре­шения донора. Этот документ не содержит развернутой информации о риске небла­гоприятных последствий, как медицинских, так и социальных (например, о воз­можности ограничения работоспособности или даже инвалидности), а также о ве­роятности благоприятного исхода для данного конкретного реципиента.

Врач может манипулировать информацией для того, чтобы склонить к донор­ству в связи с финансовой заинтересованностью, своими научными интересами, связанными с испытанием новых хирургических приемов, либо медикаментозных средств. В таких случаях медики могут предоставлять потенциальному донору ин­формацию лишь умалчивая, к примеру, о имевших место неудачных пересадках, оканчивавшихся смертельным исходом или инвалидностью, низких шансах на ус­пех для реципиента, наличии альтернативных методов лечения.

Другой проблемой, которая может возникнуть при получении согласия на до­норство, являются затруднения при установлении того, действительно ли при этом обеспечивается добровольность.

В отечественном здравоохранении медицинская информация о пациентах традиционно передается членам семьи, поэтому существует вероятность откровен­ного давления членов семьи на потенциального донора и даже принуждения. Такое принуждение может иметь характер непрямого, завуалированного психологического или морального воздействия. В связи с этим можно считать оправданной практику тех трансплантологических центров, в которых любая медицинская информация о потенциальном доноре (или реципиенте) передается даже родственникам только с его прямого согласия. Иными словами, обеспечивается соблюдение правила кон­фиденциальности.

Еще одна группа сложнейших моральных проблем возникает в связи с запре­том на продажу органов для пересадки. Тенденция к коммерциализации имеет свои объективные причины. Во-первых, она обусловлена ситуацией хронического дефи­цита донорских органов. Это вынуждает больных к поиску неординарных источни­ков получения органов для трансплантации. Во-вторых, обнищание значительной части населения, способное подталкивать людей к поиску заработка даже путем продажи собственных органов. В-третьих, кризис бюджетного финансирования и слабость финансирования по линии обязательного медицинского страхования по­буждает медицинские учреждения к борьбе за выживание путем коммерциализации своей деятельности.

В чем состоит моральное зло торговли органами? Прежде всего оно состоит в том, что тело человека превращается в товар-вещь, приравниваемую через меха­низм купли-продажи к прочим вещам. Тем самым разрушается его особый соци­альный статус. Через телесную целостность человека так или иначе, во множестве самых различных форм, реализуются его личные потенции и устремления. Поэтому манипуляций с телом являются ни чем иным, как формами воздействия на лич­ность. Превращение тела в вещь и товар деперсонализирует человека, наносит ему моральный ущерб.

Разрешение торговли органами усилят социальную несправедливость - бога­тый будет в буквальном смысле выживать за счет бедного. Эта новейшая форма эксплуатации человека человеком способна в немалой степени дестабилизировать общественную жизнь. Следует отметить, что фактически коммерциализация чело­веческого тела уже началась, так как можно продать и купить кровь, сперму, яйце­клетку. Поэтому, с точки зрения сторонников рыночных механизмов в заготовке органов для трансплантации, вопрос лишь в том, чтобы поставить реально склады­вающийся рынок человеческих органов от живых доноров (и от трупов) на твердую правовую основу.

Необходимо учитывать, что простой запрет коммерциализации при наличии объективных интересов и слабости правового контроля создает условия для форми­рования теневого рынка этих услуг. Последнее может негативно сказаться на всей общественной жизни, поскольку расширится социальное пространство, в котором власть реально принадлежит криминальным структурам. Это плохо для доноров и реципиентов, так как они лишаются легальных механизмов защиты своих интере­сов в случае несоблюдения условий сделки (низкое качество «товара», плохое ме­дицинское обслуживание, несвоевременная или неполная выплата вознаграждения и т. п.). Отрицательно это скажется и на медиках, поскольку приведет к криминализации части медицинского сообщества, что бросит тень на профессию в целом.

Чтобы избежать таких негативных последствий, общество должно пойти либо по линии легализации торговли органов от живых доноров (что вряд ли приемлемо), либо разработать комплекс мер, способных: а) эффективно контролировать запрет коммерциализации, б) ослабить давление объективных факторов путем улучшения финансирования программ по трансплантологии, создания национальной системы заготовки и распределения трупных органов для пересадки, в) усилить меры социальной защиты населения.

В качестве «третьего» пути некоторые авторы предлагают заменить механизм продажи органа механизмом материальной компенсации за донорство органа. Действие подобной модели можно представить следующим образом. Независимая в финансовом и административном отношении от трансплантологических центров медицинская организация, занятая заготовкой и распределением органов для пересадок (которые рассматриваются в этом случае в качестве общественного достояния), компенсирует донору нанесенный ущерб в виде денежной выплаты, предоставление медицинской страховки на случай лечения осложнений, а также других социальных льгот. По своей организации эта система может напоминать действующую в СССР систему заготовки и переливания крови.

Авторы компенсационной модели пытаются смягчить некоторые негативные льном плане аспекты прямой коммерциализации, учесть объективно складывающиеся мотивации к донорству и предоставить определенные гарантии качества как для доноров, так и для реципиентов. Но следует учитывать, что любая некоммерческая бюрократическая организация имеет и свои слабые в моральном отношении стороны. В частности, она предрасположена к обычной для государственных структур, распределяющих общественные ресурсы, коррупции.

В связи с усиливающимися тенденциями коммерциализации трансплантологии Всемирная медицинская ассамблея приняла несколько деклараций об этических проблемах трансплантологии. В частности в октябре 1985 г. 37-й Всемирной медицинской ассамблеей (Брюссель, Бельгия) было принято «Заявление о торговле живыми органами». В нем говорится:

Рассмотрев факты, свидетельствующие о процветании в последнее время живых донорских почек из слаборазвитых стран для пересадок в Европе и США, ВСЕМИРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ осуждает куплю – продажу человеческих органов для трансплантации.

ВСЕМИРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ обращается к правительствам всех стран с призывом принять эффективные меры для предотвращения использования человеческих органов в коммерческих целях.

Принятый в 1992 году Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» четко оговаривает: «Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи». Также формой противостояния коммерциализации трансплантации является прописанный в этом законе запрет на трансплантацию донорских органов от живых неродственных индивидуумов.

2. Использование трупа человека в качестве источника органов для пересадки вызывает целый спектр моральных вопросов и проблем. Среди, которых целесообразно выделить следующие: 1.Проблемы, связанные с появлением концепции смерти мозга. Вопросы о надежности диагностики смерти мозга, о правомерности отождествления понятий «биологическая смерть» и «смерть мозга» и др. 2.Проблема морально-этического статуса умершего человека. Можно ли говорить о сохранении права человека на свое тело после смерти? 3.Моральные проблемы процедуры забора органов для пересадки. Рутин­ный забор, «презумпция согласия», «презумпция несогласия». Концепция смерти мозга была разработана в неврологии независимо от целей и потребностей трансплантологии. Однако именно для трансплантологов концепция мозговой смерти открыла широчайшие возможности, недоступные при ис­пользовании традиционных легочно-сердечных критериев смерти. Не случайно по­этому, что именно в связи с развитием трансплантологии эта проблема подверглась всестороннему обсуждению с этической и правовой позиций.

Среди них центральное место занимает вопрос о надежности диагностики смерти мозга. Он почти целиком входит в рамки профессиональной компетенции неврологов и становится моральной проблемой тогда, когда речь заходит о доверия, населения к достоверности и качеству практического использования этих процедур перед принятием решения о заборе органов для трансплантации.

Не информированность населения о мерах, осуществляемых органами здравоохранения по обеспечению надежности применения процедур постановки диаг­ноза смерти мозга, по мнению многих сторонников трансплантации, создает благо­приятную почву для необоснованных обвинений, распространения слухов и. в це­лом, подрывает общественное доверие в отношении деятельности медиков в облас­ти трансплантологии.

Важнейшим принципом, который охраняет процедуры диагностики смерти мозга от влияния корыстных интересов «заготовителей» органов и тем самым обес­печивает их надежность, является организационная и финансовая независимость медицинских учреждений, осуществляющих диагностику и забор органов, от трансплантологов. Последнее возможно только при наличии федеральной или ре­гиональных систем по забору и распределению органов и тканей для транспланта­ции по аналогии с системами, существующими за рубежом. Такая служба действует в настоящее время в Москве.

Подобные системы должны финансироваться из бюджета независимо от программ по трансплантациям. Без этого всегда сохраняется опасность умышлен­ной или неумышленной «передиагностики» при постановке диагноза смерти мозга вследствие наличия серьезного материального интереса.

Существует и иное видение проблем, возникающих в связи с концепцией смерти мозга. Ряд авторов (Н.В. Тарабарко, И.В. Силуянова) считают, что посте­пенное сближение, а затем и отождествление понятий «биологическая смерть» и «смерть мозга» произошло именно под влиянием целей и задач трансплантологии. Концепция смерти мозга как биологической смерти индивидуума применительно к задачам трансплантологии была законодательно закреплена во многих странах, В 1993 году в Приложении к Приказу Минздрава РФ от 10.08.93 № 189 - Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга - говорится: «Смерть мозга эквивалентна смерти человека».

И.В.Силуянова считает, что трудно не согласиться с конкретной оценкой подобного и весьма условного отождествления, как с «исключительно прагматической констатацией конца жизни». Если общество принимает «прагматическую смерть мозга», то нет оснований не придерживаться аналогичной логики и при решении вопроса об искусственном поддержании умершего во всех его жизненных функциях до тех пор, пока его органы не станут необходимы, и лишь после «забора» или «изъятия» (опять же искусственно) обеспечить смерть, теперь уже биологическую. «Прагматический» исход трансплантации в значительной степени способствует формированию у медицины, наряду с традиционно здравоохранительной, новой функции - смертеобеспечения. А это, по мнению автора, равнозначно принципиальной переоценке отношения общества к медицине и здравоохранению, пациента к врачу, переосмысление традиционного социального доверия к этической безупречности врачевания.

Все мировые религии запрещают нанесение повреждений телу умершего человека, предписывают бережное и почтительное отношение к нему. В христианстве мертвое тело остается пространством личности. Почтение к умершему непосредственно связано с уважением к живущему. Утрата почтения к умершему, в частности, нанесение повреждений телу, влечет за собой потерю уважения к живущему,

Со светской, секулярной точки зрения смерть человека не обрывает действенности его воли в отношений того, что ему принадлежит. Завещание представляет собой особую форму волеизъявления, которая как бы продлевается за черту, отделяющую жизнь человека от смерти. Также признается, что любой акт надругательства над телом покойного является предосудительным поступком, оскорбляющего память. Иными словами, как для религиозного, так и для светского сознания мертвое тело обладает определенным моральным статусом и предполагает определенные нормы, регулирующие обращение с ним.

В нашем обществе при решении этих проблем долгое время соображения целесообразности ставились выше соображений морально-этических. Например, с 1937 по 1993 год действовало постановление СНК СССР (№ 1607 от 15 сентября 1937 г.) о порядке проведения медицинских операций» Где, в частности, было сказано о том, что Народному комиссариату здравоохранения предоставлено «право издавать обязательные для всех учреждений, организаций и лиц распоряжения о порядке осуществления лечебных и хирургических операций, в том числе операций по пересадке роговиц глаз от умерших, переливанию крови, пересадке отдельных органов и т.п.»

Вслед за разрешениями изымать из трупа без согласия родственников роговицы глаза, кровь, последовали инструкции по извлечению поджелудочной железы, отдельных костных фрагментов, а затем других органов и тканей. Так осуществлялся и, к сожалению, нередко осуществляется у нас и поныне, рутинный забор органов и тканей умершего человека. Его тело в данном случае рассматривается как государственная собственность, которую медики могут использовать в общественных интересах.

Здесь в полной мере реализуется исходная установка утилитаристской этики, согласно которой действие морально оправдано, если оно производит наибольшее количество блага для наибольшего числа людей. Считается, что ограничение права на автономию индивида, который лишается права контролировать судьбу уже бесполезных для него останков, перевешивается очевидным благом для общества в лице потенциальных реципиентов, жизнь которых еще может быть спасена в результате пересадки.

Подобная практика и подобное отношение, однако, морально ущербны, поскольку лишают человека быть хозяином своего тела, осуществляя контроль над ним непосредственно - через механизм завещания или опосредованно - через воле­изъявление своих родственников. Моральная заповедь «не укради!» предостерегает не только против нарушения головного закона, который может и отсутствовать, но и против любого присвоения человеком того, что ему не принадлежит. Как спра­ведливо утверждает американский философ Р. Витч, «в обществе, которое ценит достоинство и свободу личности, мы должны иметь возможность контролировать то, что происходит с нашими телами не только при жизни, но и, в разумных преде­лах, после ее окончания».

Рутинный забор органов для пересадки затрагивает также моральные ценности семьи покойного. В глубь веков уходит традиция, предписывающая родственникам умершего в качестве морального долга его достойное погребение. При этом непри­косновенность останков и почтительное отношение к ним являются строго обяза­тельными. Манипуляции с телом покойного без разрешения семьи очень многими людьми могут быть восприняты как их личное оскорбление и нанесение морально­го ущерба.

В настоящее время существуют две основные юридические модели регулиро­вания процедурой получения согласия на изъятие органов от умерших людей: «пре­зумпция согласия» и «презумпция несогласия».

В 1992 году законодательство России в сфере медицины было приведено в соответствие с принципами защиты прав и достоинства человека, разработанными Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Основная позиция ВОЗ по во­просу о праве человека на свое тело после смерти сводится к признанию этого пра­ва по аналогии права человека распоряжаться своей собственностью после смерти.

Основываясь на рекомендациях ВОЗ Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» вводит презумпцию согласия (неиспрошенное согласие), согласно которой забор и использование органов из трупа осуществляется, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого, и если возражения не высказывают его родственники. Отсутствие отказа трактуется как согласие, т.е. ка­ждый человек практически автоматически может превратиться в донора после смерти, если он не высказал своего отрицательного отношения к этому.

Действующий закон по трансплантологии предоставляет право на отказ как самому человеку - заранее, так и его родственникам — после его смерти. Важно, од­нако, чтобы это право могло быть реализовано на практике. Население должно быть информировано о своем праве на отказ, понимать содержание этого права и знать, как оно может быть реализовано. То, обстоятельство, что механизм отказа разъяснен лишь в ведомственной инструкции Минздрава, является существенным препятствием на пути реализации позитивных сторон презумпции согласия и нару­шением прав граждан. В свою очередь, поскольку механизм отказа не оформлен юридически, дополнительный риск предъявления жалоб и даже судебных исков со стороны родственников ложится и на медиков, изымающих органы и ткани в целях трансплантации.

Второй моделью регулирования процедурой получения согласия на изъятие органов является так называемое «испрошенное согласие» или презумпция несогласия. «Испрошенное согласие» означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член его семьи четко выражает со­гласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Доктрина «испрошенного согласия» предполагает определенное документальное подтверждение согласия. Примером подобного документа являются «карточки до­нора», получаемые в США теми, кто высказывает свое согласие на донорство. В не­которых странах согласие на изъятие органов записывается в водительские доку­менты. Доктрина «испрошенного согласия» принята в законодательствах по здра­воохранению США, Германии, Канады, Франции, Италии, Голландии.

В основе подхода, опирающегося на «испрошенное согласие», лежит фундаментальное право индивидуума на самодетерминацию, автономию. Человек дол­жен иметь возможность сам распоряжаться своим телом после смерти. В то же вре­мя «испрошенное согласие» не противоречит и общественному интересу в получе­нии органов и тканей для пересадок.

Специфика реализации общественного интереса в данном случае состоит в добровольном делегировании индивидуумами определенных прав по распоряжению собственным телом после смерти обществу или, точнее, определенным струк­турам, уполномочены представлять этот интерес. «Испрошенное согласие» пред­ставляет собой более демократичный механизм, чем рутинный забор, при котором медики как бы присваивают себе право распоряжаться телом умершего без его раз­решения.

Вместе с тем подход, основанный на презумпции несогласия, по мнению многих специалистов, существенно затрудняет заготовку органов и тканей для пе­ресадки, наделяет врачей весьма непростой в психологическом отношении обязан­ностью обращения к родственникам умершего в тяжелое для них время потери близкого. Многие врачи считают это аморальным

Следует, впрочем, отметить, что в мировой медицинской практике накоплен определенный опыт общения на эту тему с семьями умерших. В некоторых амери­канских штатах, к примеру, закон обязывает врачей в обозначенных случаях обра­щаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов или тканей для трансплантации. Тем самым с врачей в какой-то степени снимается моральное и психологическое бремя, связанное с обсуждением этой сложнейшей темы с родст­венниками покойного. Правовая норма в данном случае выступает как своеобразная «подпорка»: ведь одно дело — говорить эти слова от своего лица и совсем другое – от лица Закона.

Успешная реализация механизма «испрошенного согласия» предполагает, во-первых, что население достаточно хорошо информировано о концепции мозго­вой смерти и об общественной полезности трансплантаций. Во-вторых, необходи­мость высокого уровня общественного доверия к профессионалам-медикам, кото­рые ответственны за постановку диагноза смерти мозга. Собственно говоря, подоб­ные условия должны соблюдаться и при рутинном заборе, и при действии презумпции согласия, однако при подходе, требующем информированное согласие донора, эти факторы в решающей степени определяют саму возможность получения донорских органов и тканей для трансплантации. Сегодня в России высказываются и широко обсуждаются предложения о законодательном переходе к модели «испрошенного согласия». Следует, однако, заметить, что без огромной по объему разъясни­тельной работы среди населения такое изменение законодательства повлечет за со­бой полную остановку трансплантаций органов и тканей.

3. Распределение дефицитных ресурсов в соответствии с социальной значимостью индивида или группы является обычным механизмом, более или менее рас­пространенным во всех сообществах. При декларировавшемся равенстве прав гра­ждан на получение медицинской помощи существовавшая в СССР иерархическая система распределения медицинских услуг допускала такие привилегии для тех, кто был причастен к правящей элите (что, впрочем, с определенными модификациями характерно и для современной России). Кроме того, действовал и не особенно скрытый механизм, обеспечивавший преимущество в получении дефицитной меди­цинской помощи тем, кто был в состоянии её оплачивать по ценам «черного рынка» (ныне он стал практически открытым).

Как формулирует этот же подход, но уже в экономических категориях, американский философ Н. Решер, «общество «инвестирует» ограниченный ресурс в данного индивида, а не в другого потому, что ожидает при этом большего возврата своих инвестиций». Однако значительное число специалистов считает, что право на здоровье и жизнь являются гражданскими правами, которые принадлежат каждому в равной степени, и поэтому отстаиваемый Ришером принцип социальной полезно­сти индивида следует рассматривать как своеобразный механизм дискриминации. Напомним в связи с этим, что Конституция России полагает охрану здоровья и «ме­дицинскую помощь в качестве неотъемлемого права каждого гражданина» (ст.41).

Для реализации равноправия граждан при распределении дефицитных ре­сурсов здравоохранения, включая такой в высшей степени дефицитный ресурс, как органы и ткани для пересадки, обычно используется два основных критерия. Это - критерий лотереи и критерий очередности. В качестве своеобразного варианта кри­терия лотереи можно трактовать отбор пациентов по принципу совместимости па­ры «донор-реципиент». Это, можно сказать, природная лотерея - орган получает тот из потенциальных реципиентов, для кого ткани потенциального донора наибо­лее подходят, и потому имеется наименьший шанс отторжения трансплантанта.

Определенной гарантией справедливости при распределении донорских ор­ганов является включение реципиентов в трансплантологическую программу, кото­рая формируется на базе «листа ожидания» регионального или межрегионального уровня (критерий очередности). Реципиенты получают равные права на соответст­вующего им донора в пределах этих программ, которыми предусмотрен также об­мен донорскими трансплантантами между трансплантационными объединениями.

Вместе с тем даже наиболее последовательные сторонники равной доступности органов для пересадки расходятся во мнениях относительно того, насколько универсальны предложенные механизмы распределения и сами критерии. Во многих странах мира существуют возрастные ограничения для реципиентов. Иногда считается морально оправданным ограничивать доступность программ по пересад­ке органов для тех, кто потерял здоровье в силу ненормального образа жизни — нар­команов, алкоголиков и т.п. Естественным ограничением для потенциальных реци­пиентов является состояние их здоровья - наличие других заболеваний, осложняю­щих перспективы пересадки. Ни критерий очередности, ни критерий лотереи не могут считаться идеальными. Существует неизбежное противоречие между универ­сализмом идеи равноправия и высокой степенью дифференциации реальных отно­шений, в которых находятся люди.

Как отмечают отечественные специалисты-трансплантологи, в России при распределении органов для трансплантации руководствуются тремя достаточно обоснованными критериями: степенью совместимости пары донор-реципиент, экс­тренностью ситуации и длительностью нахождения в «листе ожидания». Хотя все три критерия объективны, но следует всегда помнить о сомнениях, которые созда­ют врачебный опыт и интуиция. Поэтому выбор реципиента - это всегда этический поступок для членов трансплантационной бригады и прежде всего для ее лидера.

4. Ксенотрансплантациями называют пересадки органов и тканей от животных человеку. Попытки переливать кровь от животных человеку и пересаживать органы имеют давнюю историю. Однако только с появлением циклоспорина, подавляюще­го реакции отторжения трансплантантов, и с прогрессом в области генетической инженерии, который сулит преобразовать геном животных-доноров для обеспече­ния гистосовместимости, возникли реальные коммерческие проекты в области ксе­нотрансплантологии. Общественный интерес к ним подогревается неуклонно рас­тущим дефицитом человеческих донорских органов и тканей. Спрос на органы рас­тет примерно на 15% в год и далеко превосходит предложение, которое в большин­стве стран снижается. В США на «листах ожидания» для трансплантации значится 40 тысяч человек, в то время как в 1995 году было получено только 8 тысяч донор­ских органов. Более 3 тысяч человек умерло, не дождавшись подходящего органа.

Наиболее генетически близкими человеку являются приматы. Однако именно вследствие эволюционной близости человеку и сходств в эмоциональных реакциях и поведении, их использование в качестве доноров органов вызывает наибольшее возражения защитников прав животных. Наряду с этим та же эволюционная бли­зость усиливает риск передачи и последующего распространения среди людей ви­русных инфекций, существующих у приматов, но пока, к счастью, отсутствующих у людей. Следует также иметь в виду, что приматы практически не употребляются человеком в пищу. Их преднамеренное убийство (даже для забора жизненно важ­ных органов) не санкционировано устойчивой традицией, как это имеет место в от­ношении домашних животных.

Поэтому исследователи предпочитают создавать универсальных доноров органов для человека на базе некоторых пород свиней, физиологическое и анатомическое строение внутренних органов которых достаточно близко человеческому. Сторонники программ ксенотрансплантации подчеркивают, что умерщвление свиней ля этих целей не противоречит сложившимся традиционным стандартам. Более того, утверждают они, условия содержания и умерщвления этих животных в специализированных медицинских биотехнологических лабораториях значительно более гуманно, чем содержание на ферме и забой на скотобойне. Этим обстоятельством снимается ряд серьезных возражений со стороны защитников прав животных.

Если не считать немалых технологических трудностей, к примеру, связанных с феноменом сверхострого отторжения инородных тканей, наблюдающегося при пересадках органов от животных, принадлежащих к другим биологическим видам, то одной из основных моральных проблем ксенотрансплантологии оказывается проблема оправданного риска. Дело в том, что пересаживая человеку органы, к примеру свиньи, мы рискуем одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций - как наблюдающихся, так и не наблюдающихся в обычных условиях у человека. Последние особо опасны, гак как в человеческом организме нет эволюционно отработанных защитных механизмов для борьбы с ними. Ряд вирусов, безвредных для животных, попав в условия организма человека, могут стать источником тяжелейших заболеваний. Например, есть мнение, что СПИД, вероятно, возник вследствие попадания вируса иммуноде­фицита обезьян в человеческий организм. Аналогичным образом человек может «обогатить» себя новыми неизвестными возбудителями инфекций при пересадке органов и тканей от животных. Если учесть, что пересадка включает использование циклоспорина, подавляющего иммунологические реакции организма реципиента, то опасность заражения резко возрастает.

Следует также отметить, что пока не изучены весьма вероятные психопатологические реакции реципиентов ксенотрансплантации на замену частей их тел частями тел свиней. Однако, несмотря на эти проблемы, поскольку в ряде стран в работы по ксенотрансплантации уже вложены значительные финансовые средства, следует ожидать политического давления, направленного на принятие соответст­вующих законодательных решений.

Помимо возражений медицинского и биологического характера, ксенотрансплантация сталкивается с контраргументами и чисто морального свойства. Не редко выдвигаются требования если не запрета, то резкого ограничения экспериментов в этой области. Речь идет прежде всего о сторонниках экологической этики, считаю­щих морально ущербным проявляющийся в этой области своеобразный «антропо­центризм». Ксенотрансплантация действительно ставит фундаментальную этическую проблему — является ли человек высшей моральной ценностью, во имя кото­рой можно причинять страдания и боль, а также вызывать смерть других живых существ.

Представители так называемого «патоцентризма»(от греческого “pathos”-страдание, болезнь) полагают, что субъектами морального отношения должны счи­таться все живые существа, способные испытывать боль. Те же, кто придерживает­ся идей биоцентризма, требуют распространить моральные отношения на всю живую природу. Несмотря на это различие, сторонники обоих направлений выступают против ксенотрансплантаций.

Необходимо самое широкое общественное обсуждение рассматриваемой проблемы с привлечением экспертов из разных областей знаний с тем, чтобы максимально объективно и ответственно решить, насколько выгоды от ксенотрансплантологии будут превышать возможный риск и для пациентов и для человечества в целом из-за разрушения столь важного для выживания любого биологического вида иммунологического барьера, отделяющего человека от других видов, всесторонне осмыслить, а также возникающие в связи с ксенотрансплантацией этические проблемы.

Темы докладов:

1.Моральные проблемы трансплантологии фатальных тканей и органов. 2.Проблемы коммерциализации трансплантологии, ее этическая оценка.

Дата добавления: 2014-01-03