Клостридиальная септицемия 9 страница

У всех беременных при их первом визите к врачу необходимо получить от­деляемое из шейки матки для бактериологического исследования с целью не про­пустить возможной инфекции. Повторно его проводят в III триместре, если бере­менная относится к группе риска.

Беременных целесообразно лечить ампициллином или амоксициллином в со­четании с пробенецидом (см. ранее) или цефтриаксоном. При аллергии к пени­циллину им назначают цефалоспорины или пробенецид, иногда спектиномицин в дозе 2,0 г внутримышечно. При сопутствующей хламидиозной инфекции можно до­бавлять эритромицин в рекомендованных ранее дозах. Тетрациклин не следует назначать беременным из-за потенциального токсического воздействия на орга­низм беременной и плода.

Лечение при воспалительных заболеваниях тазовых органов обсуждается в гл. 91. Женщин с воспалительными процессами в полости малого таза необходи­мо госпитализировать. Адекватное лечение женщин с острыми воспалительными заболеваниями тазовых органов должно обязательно предусматривать обследо­вание и лечение их половых партнеров в силу высокой вероятности у них бессимптомной гонококковой или хламидиозной инфекции мочеполовых путей. Не­удачи в лечении половых партнеров могут привести к развитию у женщины рецидивирующего сальпингита.

Лечение при гонококковом артрите может быть эффективным при проведении разных схем. Гонококки, выделяемые от этих больных, значительно менее устой­чивы к пенициллину или тетрациклину, чем выделяемые от больных с неослож­ненной гонорейной инфекцией. В то же время всех больных с диссеминированной инфекцией из-за опасности развития у них эндокардита, менингита или сустав­ного сепсиса желательно госпитализировать и лечить в условиях стационара внутривенными инъекциями водного раствора кристаллического пенициллина G в дозе 10 млн ЕД/сут в течение по крайней мере 3 дней до наступления кли­нического улучшения. Затем лечение можно продолжить в амбулаторных условиях ампициллином или амоксициллином по 2 г/сут внутрь до завершения 7—10-днев­ного курса. При диссеминированной гонококковой инфекции эффективен также прием ампициллина (3,5 г ежедневно) в сочетании с 1 г пробенецида первые 3 дня, а затем 0,5 г антибиотика 4 раза в день до завершения 7-дневного курса. Неудачи при этом лечении относятся к веским основаниям для предположения о том, что диагноз ошибочен. Для уменьшения воспаления у больных с большим коли­чеством лейкоцитов в синовиальной жидкости производят повторные аспирации содержимого суставных полостей или закрытые их орошения стерильным изотони­ческим раствором хлорида натрия. Открытое дренирование суставов при гоно­кокковых артритах проводят редко, за исключением детей в возрасте до 2 лет с поражением тазобедренного сустава. Временная иммобилизация сустава может уменьшить неприятные ощущения и может быть весьма полезной на начальных этапах амбулаторного лечения больных, у которых персистирует выпотевание жидкости в коленный или голеностопный сустав. Антибиотики не следует вво­дить непосредственно в сустав. Если диагноз гонококковой инфекции подтверж­ден, то полезными могут оказаться противовоспалительные средства в сочетании с противобактериальными препаратами. Однако, если гонококковая этиология не доказана, а лишь подозревается, противовоспалительные средства могут помешать процессу мониторинга, который при гонококковых артритах основывается на быстром наступлении эффекта после начала лечения противобактериальными средствами.

При гонококковых менингите и эндокардите требуется лечение пеницилли­ном в больших дозах. Его вводят внутривенно в течение 10—14 дней при менингите и 1 мес при эндокардите. При аллергии к нему и диссеминированной гонококко­вой инфекции практикуется внутривенное введение 1,0 г цефтриаксона или 500 мг цефотаксима 4 раза в день в течение 2 нед. В тех же дозах их можно вводить при аллергии к пенициллину у больных артритом и в больших дозах — при ме­нингите и эндокардите. Однако следует отметить, что опыт подобного лечения невелик, и иногда отмечается перекрестная аллергическая реакция с пеницилли­ном.

При гонококковом конъюнктивите у взрослого и у новорожденного тре­буется неотложная медицинская помощь. Лечение заключается в орошении конъ­юнктивы изотоническим раствором хлорида натрия в сочетании с внутривенным введением пенициллина G или цефтриаксона.

Гонококковая инфекция у детей. Ребенок, рожденный больной гонореей жен­щиной, относится к группе высокого риска инфекции, которого следует обяза­тельно лечить. Лечение проводят введением водного раствора кристаллического пенициллина G внутривенно или внутримышечно в дозе 50 000 ЕД доношенным де­тям, родившимся в срок, или 20 000 ЕД недоношенным новорожденным с малой мас­сой тела. Местная профилактика гонореи глаз не исключает развития инфекции другой локализации. При клинических проявлениях заболевания требуется до­полнительное лечение.

Новорожденных с гонококковым офтальмитом необходимо госпитализировать и.изолировать на 24 ч с момента начала лечения, курс которого продолжается 7 дней и состоит из 4-кратного внутривенного введения в сутки водного раст­вора кристаллического пенициллина G. Его доза составляет 100000 ЕД/кг в сутки. Орошение глаз изотоническим или буферными растворами следует прово­дить немедленно, а затем повторять по мере необходимости с тем, чтобы свое­временно удалять отделяемое. Только местное применение антибиотиков недоста­точно, оно необходимо как соответствующее дополнение к системному лечению противобактериальными средствами. Того и другого родителя новорожденного с го­нококковым офтальмитом необходимо лечить по поводу гонореи.

Новорожденных с артритами и бактериемией необходимо госпитализировать и лечить водными растворами кристаллического пенициллина G, который вводят по 100000 ЕД/кг в сутки внутривенно, разделив на 4 равные дозы. Лечение проводят в течение 7 дней, а при менингите—не менее 10 дней.

При неосложненных вульвовагините, уретрите, проктите или фарингите ре­бенка более старшего возраста можно лечить 50 мг/кг амоксициллина внутрь однократно с 25 мг/кг пробенецида (максимальная доза 1,0 г) или внутримы­шечным введением 125 мг цефтриаксона. Эта схема рекомендуется для лечения детей с проктитом и фарингитом. Одновременно больных необходимо обследовать на сопутствующую хламидиозную инфекцию.

Местное и/или системное лечение фолликулином неэффективно при гонококко­вых вульвовагинитах. У всех детей необходимо провести в последующем бакте­риологическое исследование. Обязательно выявить источник инфекции, обследо­вать его и лечить. Все злоупотребления по отношению к детям должны быть тща­тельно учтены и оценены.

Детей с аллергией к пенициллину можно лечить спектиномицином в дозе 40 мг/кг внутримышечно, в возрасте старше 8 лет они могут принимать тетрациклин внутрь из расчета 40 мг/кг в день. Эту дозу принимают в 4 приема, лечение про­водят в течение 5 дней. При осложненных формах заболевания у детей лечение может проводиться по альтернативной схеме, рекомендованной ранее для лечения взрослых больных, но с пересчетом доз.

Новорожденных с инфекцией, вызванной продуцирующими пенициллиназу штаммами гонококков, следует лечить цефтриаксоном в дозе 125 мг внутримышечно, однако опыт в этой области ограничен.

Лечение больных гонореей в развивающихся странах. Парадоксально, что в большинстве случаев больные с гонококковой инфекцией, вызванной штаммами, продуцирующим пенициллиназу и проявляющими хромосомно-опосредованную лекарственную устойчивость, встречаются в развивающихся странах, в которых практически невозможно использовать спектиномицин, цефтриаксон и другие новые эффективные противобактериальные препараты. Недорогостоящие препараты, ис­пользуемые как заменители пенициллина G и тетрациклина и составляющие основу противогонорейной терапии, как правило, неэффективны. Например, сочетание сульфаниламида с триметопримом (бактрим), с помощью которого в странах Аф­рики вначале излечивали более 95% больных гонореей, спустя 2 года после ее распространения в Кении, стало эффективно менее чем в 75% случаев. Один из вновь предложенных подходов заключается во внутримышечном введении 4,8 млн ЕД новокаиновой соли пенициллина G в сочетании с приемом 1,0 г пробенецида. Это стандартная схема лечения при гонококковой инфекции, вызванной гонокок­ками, не продуцирующими пенициллиназу. Ее дополняют одномоментным приемом 125 мг клавулановой кислоты (в форме одной капсулы клавуланата амоксицилли­на) с целью подавления активности (3-лактамазы гонококков. Это недорогостоя­щее лечение оказалось эффективным в клиниках Кении при проведении испытаний на небольших контингентах больных гонореей даже при инфицировании гонокок­ками, продуцирующими пенициллиназу. Установлена также эффективность одно­кратного внутримышечного введения 280 мг гентамицина. В то же время в целях снижения стоимости лечения не следует применять новые производные цефалоспоринов в меньших, чем рекомендуется, дозах.

Профилактика и борьба с инфекцией. По всей вероятности, не существует более яркого, чем гонорея, примера несостоятельности только специфического лечения. Методов вакцинации при ней не существует. Результаты полевых испы­таний очищенной гонококковой вакцины у солдат США в Корее свидетельствуют о ее неэффективности. Использование презервативов может предотвратить пере­дачу инфекции. Вероятно, небольшая частота случаев заболевания гонореей в некоторых странах (например, в Японии) объясняется широким использованием презервативов в целях контрацепции. Применяемые в сочетании с диафрагмой спермицидные (губительно действующие на сперматозоиды) препараты могут обеспечить некоторую защиту от гонореи и хламидиозной инфекции, хотя это не доказано убедительно. Профилактическое лечение антибиотиками (например, при­ем 200 мг миноциклина или диоксициклина вскоре после полового контакта) снижает риск заражения, но не рекомендуется для широкого применения или для лиц, у которых установлен контакт с больным гонореей и которые должны пройти один из рекомендуемых при установленной гонорее курсов лечения.

С целью ограничения увеличивающегося распространения устойчивых к пре­паратам гонококков прибегают к помощи разнообразных мероприятий: 1) диагно­стическое бактериологическое исследование и определение устойчивости выде­ленных штаммов к противобактериальным препаратам или их способности проду­цировать b-лактамазу; 2) при неэффективности обычного лечения назначают спек­тиномицин или цефтриаксон; быстрое выявление полового партнера, больного го­нореей, особенно при неэффективности лечения лиц, инфицированных лекарственно-устойчивыми гонококками; 3) рутинное использование спектиномицина или цеф­триаксона в регионах, в которых число больных, зараженных продуцирующими пенициллиназу штаммами гонококков, превышает некоторую пороговую пропорцию (более 5%) среди всех больных гонореей. Наиболее эффективно в настоящее время выявление половых контактов больных. Опытные интервьюеры способны выявить и убедить в необходимости лечения в среднем одного человека, кроме за­болевшего.

ГЛАВА 105. БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫМИ КИШЕЧНЫМИ БАКТЕРИЯМИ

Денис Р. Шаберг, Марвин Тарк (Dennis R. Schaberg, Marvin Turck)

Введение. Энтеробактерии — грамотрицательные, не образующие споры палочки, которые хоть и являются аэробами, но могут расти и в анаэробных усло­виях и, как правило, населяют желудочно-кишечный тракт. Биохимические свойства этих микроорганизмов характеризуются способностью ферментировать глюкозу и восстанавливать нитраты до нитритов, а также отсутствием оксидазной актив­ности. Входящие в семейство энтеробактерий различные роды, включая Escherichia, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Proteus, Morganella, Yersinia, Providencia и другие менее известные роды, дифференцируются на осно­вании серологических тестов и компьютеризированного анализа результатов биохимических реакций. Проведение дифференциации энтеробактерий имеет важ­ное значение не только с таксономических позиций, но также и из эпидемиологи­ческих и терапевтических соображений.

Причиной инфекций могут быть и другие грамотрицательные бактерии, не относящиеся к семейству энтеробактерий. К наиболее важным из них относятся представители родов Pseudomonas, Acinetobacter и Eikenella.

Дата добавления: 2017-01-14