Подход к диагностике инфекционных заболеваний, вызванных С. trachomatis, и лечение больных 4 страница

Диагностику абсцесса печени затрудняет также и тот факт, что чаще он является осложнением бессимптомных форм поражения толстой кишки, чем кли­нически выраженных заболеваний тонкой кишки. Трофозоиты или цисты обнару­живаются в фекалиях только примерно у 30% больных с абсцессом печени, причем менее половины из них могут вспомнить о заметных эпизодах диарейных болезней в анамнезе.

Плевропульмональный амебиаз. У 10—20% больных с абс­цессом печени патологический процесс распространяется непосредственным пу­тем в правую плевральную полость и легкое. Реже амебный абсцесс легкого возникает не вследствие прямого распространения, а в результате эмболии.

Клинически он проявляется признаками консолидирующей пневмонии или абсцесса легкого. Если происходит перфорация бронха, больной отхаркивает большое количество типичного экссудата, а некоторые больные при этом даже указывают на то, что мокрота «имеет печеночный вкус». Как правило, у больных отмечаются кашель, плевральные боли, лихорадка и лейкоцитоз, а также нередко обнаруживается вторичная бактериальная инфекция. Прорыв в свободную плев­ральную полость приводит к накоплению большого количества плеврального выпота; получение при пункции «шоколадного» экссудата подтверждает диа­гноз.

Другие внекишечные поражения. Распространение патоло гического процесса из абсцесса левой доли печени на перикард является самым опасным осложнением абсцесса печени. Заболевание при этом может быть оши­бочно принято за туберкулезный перикардит или застойную кардиомиопатию. Весьма редко возникает быстрая тампонада сердца с последующей одышкой, шоком и смертельным исходом. В результате прободения язвы толстой кишки или разрыва абсцесса печени развивается перитонит. Болезненные язвы или кондиломы в области гениталий, промежности и брюшной стенки являются ред­кими осложнениями, которые могут быть ошибочно приняты за сифилитические, туберкулезные или неопластические поражения. Они обычно возникают в резуль­тате прямого распространения патологического процесса из кишечника; как полагают, часть из них передается половым путем. Метастатический абсцесс мозга встречается редко, при этом этиологический диагноз лишь иногда устанав­ливается по клиническим данным. Описаны случаи абсцесса селезенки, но они бывают весьма редко.

Дифференциальная диагностика. Кишечный амебиаз. Больным с недизентерийной формой кишечного амебиаза часто ошибочно ставят такие диагнозы, как синдром раздраженной кишки, дивертикулит или регионарный энтерит. Амебома может имитировать карциному толстой кишки или гранулема­тозное заболевание, в то время как клинический спектр проявлений амебной дизентерии напоминает таковые при шигеллезах, сальмонеллезах, язвенном ко­лите, а также на эндемических территориях при шистосомозах. Инвазивные бактериальные инфекции обычно протекают острее, тяжелее и чаще самокупируются, чем амебиаз. В фекалиях больных с шигеллезом, сальмонеллезом и язвенным колитом содержится большое количество сегментоядерных лейкоцитов, в то время как при амебиазе этого не наблюдается. Тем не менее амебиаз как по клиническим, так и по радиологическим признакам может иметь большое сходство с любым из указанных выше заболеваний, что следует учитывать при дифференциальной диагностике любой формы хронической диареи или дизен­терии.

Однако обнаружение дизентерийной амебы в фекалиях не исключает нали­чия одновременно и других заболеваний. Амебная инфекция часто возникает или обостряется на фоне других поражений толстой кишки, включая шистосомозы и карциному слепой кишки. Поэтому больным с кишечным амебиазом и абдоми­нальными жалобами целесообразно исследовать посевы фекалий, проводить ректороманоскопию и ирригоскопию (бариевая клизма).

Абсцесс печени. Если при радиоизотопном исследовании в печени обнаруживается дефект поглощения, дифференциальная диагностика ставит своей целью выявить различия между опухолью в печени, эхинококковой кистой и гнойным абсцессом. Новообразования в печени можно отдифференцировать по их характерным признакам при ультразвуковом исследовании, в то время как отсутствие системных проявлений и наличие соответствующих эпидемиоло­гических данных помогает в распознавании эхинококкоза. Самая трудная диа­гностическая проблема состоит в исключении гнойного абсцесса. Постепенное начало болезни у взрослого мужчины, хроническая диарея в анамнезе, выражен­ные плевральные боли в грудной клетке и одиночное поражение правой доли печени свидетельствуют в пользу амебиаза. Повышенная температура тела, гипербилирубинемия, множественные очаговые дефекты заполнения в печени и зло­вонный запах полученного при пункции содержимого абсцесса с большей веро­ятностью свидетельствуют о гнойном процессе. В конечном счете, дифференци­рование этих двух заболеваний основывается на данных лабораторных иссле­дований.

Лабораторная диагностика. Диагноз кишечного амебиаза устанавливается на основании обнаружения возбудителя в фекалиях или в тканях. Оформленные фекалии подвергают сначала микроскопическому ис­следованию на наличие цист дизентерийной амебы. Для этого готовят влажные препараты с добавлением в них физиологического раствора и раствора йода; эффективность исследования увеличивается в 2—3 раза при использовании спо­собов обогащения, таких, например, как формалино-эфирный метод. Исследо­вание жидких или полуоформленных фекалий на наличие подвижных трофозоитов — гематофагов следует проводить в физиологическом растворе немедлен­но после их получения. Добавление суправитального красителя, такого как забуференный метиленовый синий, к физиологическому раствору позволяет лучше выявить детали строения ядра и уменьшить возможность ошибочно принять лейкоциты в фекалиях за трофозоиты амеб. Если исследование по каким-либо причинам задерживается, пробу фекалий можно поместить на несколько часов в холодильник при температуре 4°С или сохранить в растворе поливинилового спирта и 10% формалина. Для окончательной идентификации дизентерийной амебы необходимо исследовать постоянно окрашенные препараты, приготовлен­ные из материала, законсервированного в поливиниловом спирте. Для того чтобы отличить Е. hartmanni от его более крупного сородича, необходимо использовать окулярный микрометр. Для установления диагноза может потребоваться про­смотр 4—6 проб фекалий. По возможности исследование фекалий следует про­водить до приема антимикробных, антидиарейных или антацидных препаратов, поскольку все эти средства могут помешать выделению возбудителя. Точно так же клизмы и рентгенологические исследования с использованием сернокислого бария лучше всего отложить до завершения тщательных поисков дизентерийной амебы. Для обнаружения антигена дизентерийной амебы в фекалиях разработан простой, чувствительный и специфический иммуноферментный метод. Если будет налажено коммерческое производство наборов для его проведения, он может стать ценной альтернативой микроскопическому методу исследования.

В случае клинически выраженной инфекции ценную информацию дает ректороманоскопия. При этом берут материал с поверхности язв и исследуют его на наличие трофозоитов, как это описано выше. Также часто можно обнаружить трофозоиты в биоптатах, полученных из патологических элементов и окрашенных периодическим кислым раствором Шиффа.

Диагностика внекишечного амебиаза затруднена. Выделить возбудителя из фекалий или из тканей при этом не удается. Культивирование амеб из фекалий или из гноя возможно, однако в большинстве лабораторий практически не про­водится. Результаты серологических тестов с использованием очищенных анти­генов положительны почти у всех больных с доказанным амебным абсцессом печени и у значительного большинства лиц с острой амебной дизентерией. Серо­логические реакции обычно отрицательны у бессимптомных цистовыделителей, что свидетельствует о том, что для продукции антител требуется внедрение воз­будителя в ткани. Персистенци-я значительных титров антител в течение несколь­ких месяцев или лет после полного выздоровления придает серологическим ис­следованиям, особенно в эндемичных районах, большее значение в плане исклю­чения диагноза, чем подтверждения его. Ряд авторов предлагают проводить рутинное серологическое обследование на амебиаз всех больных с воспалитель­ными заболеваниями кишечника. При положительных серологических реакциях лечение стероидами может быть приостановлено до получения результатов паразитологического исследования. Самыми чувствительными из имеющихся тестов, по-видимому, являются реакция непрямой гемагглютинации и реакция энзим-меченых антител; они становятся положительными в среднем на 3-й и 2-й неделе соответственно. Также весьма надежны реакции иммунофлюоресценции, встреч­ного электрофореза и диффузии в агаровом геле. В настоящее время для постановки этих реакций выпускаются коммерческие наборы, что делает практически осуществимым выполнение этих реакций в большинстве лабо­раторий.

Лечение. Лечение должно быть направлено на купирование клинических проявлений болезни, возмещение потерь жидкости, электролитов и крови, а так­же на уничтожение возбудителей инвазии. Амебы могут локализоваться в про­свете кишечника, в кишечной стенке или внекишечно. Большинство амебицидных препаратов не могут быть эффективными во всех местах обитания амеб или при их отдельном применении, поэтому часто для того, чтобы вылечить боль­ного, необходимо использовать комбинацию препаратов. Имеющиеся препараты по месту их действия разделяют на две категории.

Просветные амебициды. Эти пероральные препараты действуют при прямом контакте с трофозоитами, обитающими в просвете кишечника, но они неэффективны против находящихся в тканях амеб. Из большого количества имеющихся препаратов одним из самых эффективных и хорошо переносимых препаратов является дилоксанида фуроат, однако в настоящее время в США его можно получить только в Центре по борьбе с болезнями. Положительный эффект при его применении отмечен в 80—85% случаев; его единственным выраженным побочным действием можно считать, по-видимому, метеоризм.

Таблица 153-1. Специфическое лечение больных амебиазом

Дозировка
Бессимптомные носители при кишечной форме
Йодохинол'	650 мг 3 раза в сутки в течение 20 дней
или дилоксанида фуроат^2	500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней
Кишечная форма инвазии легкого и среднетяжелого течения
Метронидазол	750 мг 3 раза в сутки в течение 5—10 дней
плюс йодохинол	Как указано выше
или дилоксанида фуроат	То же
или тетрациклин	500 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней
Кишечная форма инвазии тяжелого течения
Описанная выше схема плюс	1,0—1,5 мг/кг в сутки (максимальная доза
дегидроэметин^2	90 мг в сутки) внутримышечно до 5 дней
или эметин	1 мг/кг в сутки (максимальная доза 60 мг в сутки) внутримышечно до 5 дней
Внекишечные формы болезни
Метронидазол	Как указано выше
плюс йодохинол или хлорохина фосфат	1 г в сутки в течение 2 дней, затем 500 мг в сутки в течение 4 нед
плюс дегидроэметин^2	Как указано выше, в течение 10 дней
или эметин	То же

' Glenwood Laboratories. Inc., 83 North Summit St., Tenafly, N. J. 07670. ² Препарат проходит клинические испытания, имеется в Отделе антипаразитар­ных препаратов, Центр по борьбе с болезнями, Атланта, ДжА, [phone], ночью и в выходные дни 633-2176.

Йодохинол эффективен в 60—70% случаев. При длительном применении, как и в случае с его аналогом йодохлоргидроксихином, отмечались случаи миелооптической невропатии. Однако ни одного подобного случая не наблюдалось при дозировках, не превышающих тех, что указаны в табл. 153-1. Этот препарат не следует назначать больным с заболеваниями щитовидной железы или с предсуществующим поражением зрительного нерва.

Тканевые амебициды. Хлорохина фосфат — системный амебицидный препарат, эффективный при поражениях печени ввиду его способности к высокой концентрации в этом органе. Он малоэффективен в других органах.

Эметин—алколоидное производное ипекакуаны. При внутримышечном введении он весьма эффективно приводит к гибели трофозоитов амеб в тканях и в кишечной стенке. Он не действует против просветных форм амеб. Эметин относительно токсичен и может вызывать рвоту, диарею, схваткообразные боли в животе, слабость, боли в мышцах, тахикардию, гипотензию, боли в области сердца и электрокардиографические нарушения. К числу самых частых наруше­ний ЭКГ относятся инверсия зубца Т и удлинение интервала QTc. Реже отме­чаются нарушения ритма и удлинение комплекса QRS. Дегидроэметин, синтети­ческое производное, считается менее токсичным препаратом, поскольку он зна­чительно быстрее выводится и меньше накапливается в тканях миокарда. Однако и он не лишен токсичности, поэтому при лечении любым из этих препаратов боль­ные должны соблюдать постельный режим и находиться под ЭКГ-контролем. Ни один из этих препаратов не следует назначать больным с заболеваниями почек, сердца или мышечной системы, а также беременным или детям, за исклю­чением случаев, когда другие средства оказались неэффективными.

Метронидазол является уникальным препаратом, поскольку он эффек­тивен против трофозоитов любой локализации, как внутрикишечной, так и вне-кишечной. При кишечном амебиазе препарат назначают в дозе 750 м г 3 раза в сутки в течение 5—10 дней. При амебиазе печени эффективны меньшие дозы препарата. Метронидазол обладает антабусоподобным действием, поэтому при лечении им следует избегать употребления алкоголя. Вызывают беспокойство данные о том, что этот препарат при введении в больших дозах животным обла­дает канцерогенным и, возможно, тератогенным действием. Возможный риск применения метронидазола у людей необходимо оценивать с учетом тяжести заболевания; его не следует назначать в I триместре беременности.

В табл. 153-1 приведены краткие сведения о специфическом лечении больных амебиазом.

При внекишечном амебиазе, в том числе при абсцессе печени, метронидазол является препаратом выбора.

При рецидивах болезни, угрозе разрыва абсцесса или в ситуациях, когда больной не в состоянии принимать лекарственные средства внутрь, следует на­чать лечение дегидрометином или эметином, с последующим, возможно более быстрым назначением хлорохина внутрь. В диагностических целях лечение сле­дует начинать с назначения комбинации хлорохина с эметином, поскольку кли­нические проявления гнойных абсцессов печени могут временно купироваться при применении метронидазола. Большинство авторов предпочитают к схеме ле­чения как метронидазолом, так и хлорохином — эметином добавлять введение просветных амебицидов. Описаны случаи недостаточной эффективности лечения при использовании как эметина — хлорохина, так и метронидазола. Однако, по-видимому, такие случаи не связаны с лекарственной устойчивостью возбу­дителя.

Нет единого мнения о целесообразности пункции амебного абсцесса печени с целью рутинного удаления его содержимого. Безусловно, при наличии локали­зованной припухлости в области печени, выраженного подъема купола диафраг­мы, резкой локализованной болезненности печени и отсутствии положительного эффекта от введения амебицидных препаратов системного действия в течение 72 ч абсцесс необходимо пунктировать. Адекватное дренирование может быть осуществлено посредством пункции абсцесса иглой, и налаживать хирургический дренаж приходится редко. Самая большая опасность при пункции абсцесса — это вторичная бактериальная инфекция.

Прогноз. При лечении больных с кишечным амебиазом соответствующими препаратами обычно достигается быстрый и полный эффект. Иногда отмечаются паразитарные рецидивы, поэтому в течение полугода после лечения ежемесячно следует проводить контрольные анализы фекалий. Однако повторные рецидивы чаще являются проявлением реинвазии, развития осложнений, недостаточности специфической терапии или результатом неправильной диагностики. Смертность при кишечном амебиазе не превышает 5%.

Смертность при амебиазе печени и легких все еще остается довольно значи­тельной, однако точных данных по этому вопросу не имеется.

Профилактика. В целях личной профилактики рекомендуется не употреблять контаминированные пищевые продукты и воду, обрабатывать кипятком овощи и добавлять в питьевую воду содержащие йод таблетки (хлор в форме галазона неэффективен). Удобным и эффективным средством являются таблетки Глобалина, содержащие тетрациклина гидрохлорид.

К общим мерам профилактики относятся улучшение санитарного состояния, выявление цистовыделителей и отстранение их от работы, связанной с пищевыми продуктами, однако такого рода сегрегация паразитоносителей редко осуществ­ляется на практике. На некоторых территориях успешно проводились коллектив­ные меры по борьбе с амебиазом с использованием метода периодического мас­сового лечения населения метронидазолом и дилоксанида фуроатом.

Дата добавления: 2017-01-14