Подход к диагностике инфекционных заболеваний, вызванных С. trachomatis, и лечение больных 1 страница

Орнитоз

Другие инфекционные заболевания, вызываемые С. trachomatis у взрослых.

Существуют данные, что С. trachomatis может вызывать развитие подострого эндокардита и респираторные инфекции у детей старшего возраста и у взрослых. Было получено серологическое подтверждение роли Chlamydia в заболевании пневмонией и острым фарингитом, распространяющихся в общинах, но выделить этот возбудитель в подобных случаях не удалось. У страдающих пневмонией больных, с ослабленным иммунитетом в некоторых случаях было получено серо­логическое или бактериологическое подтверждение инфицирования хламидиями, но для определения точной роли возбудителя у таких больных необходимы даль­нейшие исследования. Многие инфекционные заболевания, вызванные С. tracho­matis, сопровождаются развитием лишь небольшого числа симптомов, или же симптомы заболевания вообще отсутствуют или являются неспецифическими, что затрудняет диагностику инфицирования С. trachomatis. Немаловажно и то, что бактериологические исследования посевов для выявления хламидийной ин­фекции имеют ограниченную доступность и высокую стоимость. Все это затруд­няет подтверждение диагноза инфекционного заболевания у отдельных больных и ограничивает эффективность мер по охране здоровья населения.

Определение. Орнитоз — инфекционное заболевание главным образом птиц, вызываемое Chlamydia psittaci. У человека С. psittaci приводит к развитию ли­хорадочного заболевания, характеризующегося пневмонитом и системными прояв­лениями. Возможны также бессимптомная инфекция или легкие формы гриппоподобного заболевания. Термин «орни т оз» иногда применяют для обозна­чения инфекционного заболевания, приобретаемого от птиц, не относящихся к семейству попугаев или длиннохвостых попугайчиков, но термин «пситтакоз» является предпочтительным родовым термином для обозначения всех видов этого заболевания. Ранее не идентифицированный штамм С. psittaci (штамм TWAR) посредством серологических исследований ассоциировали с респираторным за­болеванием человека. Этот штамм, по-видимому, вызывает развитие легкого пневмонита и/или инфекции верхних дыхательных путей у лиц молодого воз­раста.

Эпидемиология. Резервуаром С. psittaci могут служить птицы почти всех видов. Чаще всего инфицированы птицы из семейства попугаев (попугаи, длин­нохвостые попугайчики, волнистые попугайчики), но были зарегистрированы случаи заболевания человека и после контактов с голубями, утками, индюшками, цыплятами и птицами многих других видов. Пситтакоз можно считать профес­сиональным заболеванием владельцев зоомагазинов, работников птиферм, лю бителей голубей, таксидермистов и служителей зоопарков. Частота случаев за­болевания у человека в США начиная с 1930 г. постепенно увеличивалась вслед­ствие все возрастающей популярности содержания в качестве домашних любим­цев попугаев и длиннохвостых попугайчиков, а также, как выяснилось впослед­ствии, переноса инфекции домашней птицей и голубями. Число зарегистрирован­ных случаев достигло пика в 1956 г., а затем постепенно снижалось. К 1963 г. в связи с принятием соответствующих мер по борьбе с болезнью, таких как до­бавление тетрациклинов в корм для птиц, эта болезнь снова стала относительно редкой. Однако начиная с 1973 г. происходит постепенный рост заболеваемости, отмечаемой главным образом среди работников птицефабрик. В 1983 г. в Центры по борьбе с болезнями поступили сообщения о 150 случаях заболевания пситтакозом. Предполагают, что еще много случаев заболевания не диагностируется. Это заболевание, по-видимому, более распространено в Англии, где популярны волнистые попугайчики и были ослаблены ограничения на импорт этих птиц.

Возбудитель заболевания присутствует в выделениях из носа, экскрементах, тканях и перьях инфицированных птиц. Хотя пситтакоз может заканчиваться летально, у инфицированных птиц часто наблюдаются лишь незначительные признаки болезни, такие как взъерошенные перья, летаргия и анорексия. Обыч­ным является существование бессимптомных птиц-носителей, и после полного выздоровления птица может оставаться распространителем микроорганизмов в течение многих месяцев.

Человек заражается респираторным путем. В редких случаях это заболева­ние может быть приобретено человеком в результате удара и ранения клювом птицы. Для заражения человеку необязателен длительный контакт с больной птицей; даже пребывание в течение нескольких минут в помещении, где ранее находилась инфицированная птица, приводило к заболеванию. Степень тяжести заболевания у человека не имеет явной взаимосвязи со степенью близости или длительности контакта человека с птицей, хотя больные птицы могут с большей вероятностью оказаться переносчиками инфекции, чем здоровые. Отмечены слу­чаи передачи пситтакозоподобного возбудителя среди персонала больниц, в ре­зультате чего развивались тяжелые инфекционные заболевания, иногда закан­чивавшиеся летально. Существуют данные о том, что эти «человеческие» штам­мы более вирулентны, чем естественные микроорганизмы птиц. Не зарегистри­ровано случаев развития подобного заболевания в результате употребления в пищу мяса домашних птиц.

Патогенез. Возбудитель пситтакоза проникает в организм через верхние отделы дыхательных путей, распространяется гематогенным путем и в конечном итоге локализуется в легочных альвеолах и в ретикулоэндотелиоцитах селезенки и печени. Проникновение возбудителя в легкие, вероятно, происходит гематогенно, а не путем непосредственного распространения через верхние отделы ды­хательных путей. Развитие лимфоцитарной воспалительной реакции происходит как на интерстициальной и дыхательной поверхностях альвеол, так и в периваскулярном пространстве. Стенки альвеол и интерстициальные ткани легкого утол­щаются, становятся отечными, некротичными и иногда геморрагичными. При гистологических исследованиях в пораженных участках наблюдают заполнение альвеолярных пространств жидкостью, эритроцитами и лимфоцитами. Эта кар­тина не является патогномоничной для пситтакоза, если только не удастся вы­явить макрофаги, содержащие характерные цитоплазматические включения (тельца LCL). Дыхательный эпителий бронхов и бронхиол не повреждается.

Клинические проявления. Клинические проявления и течение пситтакоза чрезвычайно разнообразны. После инкубационного периода, продолжающегося 7—14 сут или более, болезнь может начаться внезапно с сильного озноба и по­вышения температуры, достигающей 40,5°С. Нередко заболевание начинается с постепенного повышения температуры на протяжении 3—4 сут. Самым явным симптомом почти всегда является мучительная головная боль, чаще диффузная; как правило, именно она служит предметом основных жалоб больного.

У многих больных отмечается сухой отрывистый кашель, обычно без мокро­ты, но по мере прогрессирования болезни могут выделяться небольшие количе­ства слизистой или кровянистой мокроты. Кашель может появиться в самом на­чале болезни или только на 5-е сутки после начала лихорадки. Отмечают также, хотя и редко, боль в груди, плеврит с выпотом в плевральную полость или шум трения плевры. Были сообщения о случаях развития перикардита и миокардита. У большинства больных частота дыхания не изменяется или слегка увеличива­ется; выраженная одышка с признаками цианоза развивается только в тяжелых случаях пситтакоза, сопровождаемых обширным поражением легких. При пситтакозе, как и при большинстве небактериальных пневмоний, признаки пневмонита, выявляемые при физикальном обследовании, менее выражены, чем можно было бы ожидать на основании симптомов и рентгенологических данных. При началь­ном обследовании можно обнаружить тонкие свистящие хрипы, или же клини­ческие признаки пневмонии могут отсутствовать. По мере прогрессирования за­болевания хрипы становятся слышимыми и более многочисленными. Признаков явного уплотнения легочной ткани обычно нет. Симптомы инфекции верхних отделов дыхательных путей выражены незначительно, хотя часто отмечают не­которую болезненность в горле, воспаление гортанной части глотки и аденопатию шейных лимфатических узлов; иногда эти изменения могут быть единствен­ными проявлениями заболевания. У 25% больных наблюдают кровотечение в полость носа, развивающееся в ранние сроки заболевания. Больные часто жа­луются на светобоязнь.

Часто развивается генерализованная миалгия, а спазм и ригидность мышц спины и шеи могут привести к постановке ошибочного диагноза менингита. В не­которых случаях эпидемических вспышек заболевания доминирующими призна­ками его были летаргия, депрессия, тревожное возбуждение, бессонница и дез­ориентация; однако при других эпидемических вспышках болезни эти признаки отсутствовали; в случае тяжелого течения заболевания в конце 1-й недели раз­виваются делирий и ступор. Некоторые больные в момент первого наблюдения находятся в коматозном состоянии, что крайне затрудняет диагностику пситта­коза. Иногда больные предъявляют жалобы на желудочно-кишечные расстрой­ства — боль в животе, тошноту, рвоту или понос; иногда в качестве поздних осложнений возможны запор и вздутие живота. В редких случаях вследствие тяжелого поражения печени развивается желтуха, являющаяся очень неблаго­приятным признаком. Были описаны случаи появления слабой макулезной сыпи (пятна Horder), напоминающей розеолезную сыпь при брюшном тифе.

Больные, у которых нет кашля или каких-либо иных клинических признаков поражения дыхательных путей, обращаются к врачу с жалобой на лихорадку неизвестной природы. В сравнении со степенью повышения температуры частота пульса у больного изменена незначительно. В тех случаях, когда у больного с острым пневмонитом имеется спленомегалия, следует рассмотреть вероятность наличия у него пситтакоза; по опубликованным данным, частота случаев разви­тия спленомегалии при этом заболевании колеблется от 10 до 70%. Печень мо­жет быть увеличена, безболезненна, но желтуха появляется редко. В период вы­здоровления нередко развивается тромбофлебит; поздним осложнением болезни иногда может явиться инфаркт легкого, способный привести к летальному исходу.

В нелеченых случаях пситтакоза стойкая или слабо ремиттирующая лихо­радка сохраняется от 10 сут до 3 нед, а иногда и в течение 3 мес. На протяжении этого периода проявления поражения дыхательных путей постепенно ослабевают. Если источником инфицирования служили попугаи или длиннохвостые попугай­чики, то, по всей вероятности, течение болезни будет более тяжелым и продол­жительным, чем при заражении от голубей или домашней птицы. Рецидивы воз­никают редко. У некоторых больных развивается эндокардит, и в случаях отри­цательных результатов бактериологических исследований посевов крови следует рассмотреть возможность инфекции, обусловленной С. psittaci. Вторичная бакте­риальная инфекция присоединяется редко. Иммунитет к повторному заражению, вероятно, постоянный.

Лабораторные исследования. Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки при пситтакозе неспецифичны. Поражения легких могут быть диффузными, гомогенными, долевыми, ателектатическими, клинообразными, узловыми или милиарными. Число лейкоцитов в пределах нормы или умеренно понижено в острой фазе заболевания, но может повышаться в период выздоров­ления. Скорость оседания эритроцитов часто не увеличивается. Может наблю­даться преходящая протеинурия. Цереброспинальная жидкость иногда содержит небольшое число мононуклеаров, но во всех других отношениях находится в пре делах нормы. Несмотря на гепатомегалию, результаты исследования функции печени обычно в пределах нормы.

Диагноз заболевания можно подтвердить только путем выделения микро­организма или при помощи серологических исследований. Возбудитель присут­ствует в крови больного во время острой фазы болезни, в бронхиальных секре­тах — в течение нескольких недель, а иногда и лет после инфицирования, но вы­делить его трудно. Пситтакоз легче всего диагностируется путем выявления уве­личения титра комплементсвязывающих антител в сыворотке крови. Всегда не­обходимо исследовать образцы крови, полученные при острой фазе болезни и в период выздоровления. Наличие даже низкого титра антител в период острой фазы лихорадочного заболевания служит признаком возможного пситтакоза. Было показано, что быстрое начало лечения тетрациклином замедляет увеличе­ние титра антител в период выздоровления на несколько недель или месяцев. Интерпретация результатов однократного исследования титра комплементсвязы­вающих антител иногда может быть затруднена вследствие перекрестной антигенности между С. psittaci и С. trachomatis.

Дифференциальная диагностика. Наличие в анамнезе сведений о контакте больного с птицами может оказаться единственным клиническим основанием для дифференциации пситтакоза от большого числа других инфекционных и неин­фекционных лихорадочных заболеваний. Частичный перечень заболеваний легких, которые следует дифференцировать от пситтакоза, включает в себя вызванную Mycoplasma пневмонию, Ку-лихорадку, кокцидиоидоз, туберкулез, энтеровирусную инфекцию, рак легкого, сопровождаемый обструкцией бронха, и бактериаль­ные пневмонии. В ранних стадиях заболевания, до развития пневмонита, пситтакоз следует отличать от гриппа, брюшного тифа, милиарного туберкулеза, инфекционного мононуклеоза и болезни «легионеров».

Лечение. При лечении больных эффективны тетрациклины. Ослабление и исчезновение симптомов болезни обычно происходят через 24—48 ч после начала введения препарата (ежедневно в дозе 2 г, разделенной на четыре приема). Во избежание рецидива заболевания лечение, вероятно, следует продолжать в тече­ние по меньшей мере 7 сут после снижения температуры тела до нормы. В тя­желых случаях показано применение кислорода и проведение других поддержи­вающих мероприятий.

Традиционно для подтверждения диагноза инфекционного заболевания, вызванного С. trachomatis, используют три типа лабораторных исследований: прямое микроскопическое исследование соскобов тканей для выявления типичных внутрицитоплазматических включений; выделение возбудителя и выявление анти­тел в сыворотке крови или в местных секретах. Прямое микроскопическое иссле­дование окрашенных по методу Романовского — Гимзы клеток характеризуется неприемлемо низкой чувствительностью, в результате чего может иметь место ложноположительная интерпретация результатов неопытными исследователями. Для выделения С. trachomatis используют бактериологическое исследование посевов на культурах клеток, заменивших использование желточного мешка ку­риных эмбрионов. Применять культуры клеток значительно удобнее, они чувст­вительнее, особенно для выявления штаммов, населяющих половые пути. В то время как вызывающие развитие ПЛГ штаммы хорошо растут на многих куль­турах клеток, выращивать другие штаммы С. trachomatis гораздо труднее. Чаще всего используют линии клеток Мак-Коя и HeLa-229. Клетки обеих линий нуж­даются в специальной предобработке и центрифугировании посевного материала на монослой для эффективной изоляции штаммов С. trachomatis, инфицирующих половые пути или глаза. Положительные результаты посевов определяют путем визуализации типичных внутрицитоплазматических включений, окрашенных по методу Романовского — Гимзы или йодом, или же с использованием связанных с флюоресцеином моноклональных антител.

Хотя посев остается «золотым стандартом» для диагностики хламидийной инфекции, его осуществление дорогостоящее, требует соответствующего техниче­ского оснащения и доступно достаточно узкому кругу специалистов. В этой связи были разработаны другие методы выявления антигена. При проведении теста с иммунофлюоресцирующими микроскопическими препаратами потенциально инфицированные секреты из половых путей или из глаз наносят в виде мазка на стекло, фиксируют и окрашивают с использованием связанных с флюоресце­ином моноклональных антител. При исследовании этих мазков с помощью флюоресцентного микроскопа наличие флюоресцирующих элементарных телец под­тверждает диагноз. Чувствительность этого теста по сравнению с чувствитель­ностью метода посевов составляет 85—90%, он весьма специфичен при исполь­зовании для подтверждения инфицирования мочеиспускательного канала, шейки матки или глаз у подверженных высокой степени риска лиц с подозрением на обусловленную С. trachomatis инфекцию. Всестороннего рассмотрения его цен­ности в качестве метода скринингового исследования не проводилось. В качестве еще одной альтернативы бактериологическому исследованию посева для выявле­ния хламидийного антигена была разработана методика твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Согласно сообщениям, чувствительность и спе­цифичность этого теста в отношении выявления инфицирования половых путей составляли 67—95% и 92—97% в обследованных к настоящему времени по­пуляциях.

Серологические тесты имеют ограниченную ценность для диагностики хла­мидийной инфекции. Реакцию связывания комплемента (РСК.) с устойчивым к тепловому воздействию группореактивным антигеном довольно успешно исполь­зовали для диагностики пситтакоза и ПЛГ. Этот тест нечувствителен при инфек­циях, обусловленных не-ПЛГ-штаммами С. trachomatis. Микроиммунофлюоресцентный (микро-ИФ) тест с антигенами С. trachomatis более чувствителен, но все еще остается доступным только для исследовательских лабораторий. С по­мощью этого теста определяют титр антител как в сыворотке крови, так и в ме­стных секретах при помощи специфических сероваров и иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA, секреторный IgA). Серологическая диагностика при помощи микро-ИФ теста может быть полезной в некоторых специальных случаях. При заболевании детской пневмонией почти всегда имеется высокий титр антител; поскольку на­личие у ребенка определенного клинического синдрома может обусловить необ­ходимость визита к врачу в ранний период заболевания, часто можно обнаружить высокий титр антител IgM и/или 4-кратное увеличение титра. По аналогичным причинам серодиагностика применялась в исследовательских учреждениях для постановки диагноза у женщин, страдающих хламидийным сальпингитом, осо­бенно при наличии синдрома Fitz — Hugh — Curtis. При заболевании ПЛГ титр микро-ИФ антител против С. trachomatis высокий (1:512) и, как правило, эти антитела обладают характерным типом реактивности широкого диапазона против всех иммунотипов С. trachomatis, поскольку вызывающие ПЛГ штаммы индуци­руют образование антител с реактивностью широкого диапазона.

В табл. 150-2 приведены диагностические тесты выбора для постановки диагноза у больных с подозрением на хламидийную инфекцию. За редким исклю­чением, оптимальным методом диагностики служит выявление возбудителя в клеточных культурах или методами определения антигена. Выбор самого подхо­дящего из этих тестов зависит от возможности его выполнения в местных усло­виях и уровня компетентности. Поскольку С. trachomatis является внутриклеточ­ным патогеном, образцы для посева должны включать в себя эпителиальные клетки. Реже удается выделить микроорганизмы из посевов гноя. При уретрите для получения надлежащего материала для посева следует ввести в мочеиспус­кательный канал тонкий мочеполовой тампон на глубину по меньшей мере 2 см. При взятии мазка для посева из шейки матки прежде всего следует очистить наружный зев от остатков органических веществ и гноя, после чего ввести в шейку матки пластиковый тампон, медленно повернуть его несколько раз и затем вынуть. При сборе материала для посева с конъюнктивы следует сделать соскоб с эпителия для отделения клеток, а не просто собрать гной. Все образцы, собран­ные для посева с целью выделения хламидий, следует немедленно поместить в ту среду, в которой они будут транспортироваться, и хранить их в холодиль­нике, если они попадут в лабораторию через 12—18 ч, или заморозить при тем­пературе —70°С, если предполагается более длительное их хранение. Большим преимуществом методик определения антигенов является их меньшая зависимость от условий транспортировки материала.

Таблица 150-2. Диагностические тесты при инфекционных заболеваниях, вызванных С. Trachomatis

Инфекцион­ное заболе­вание	Настораживающие признаки/симптомы	Предположительный диагноз'	Тест выбора, подтвер­ждающий диагноз
Взрослые мужчины
Негонокок­ковый урет­рит, постго­нококковый уретрит	Выделения, ди­зурия	Окрашивание по Граму с выявлением более четырех поли­морфно-ядерных лей­коцитов (ПМЯ) в од­ном поле зрения под масляной иммерсией; гонококки отсутству­ют	Бактериологическое исследование посева выделений из мочеис­пускательного канала или тест на определе­ние антигена С. tra­chomatis
Эпидиди-мит	Односторонняя припухлость внут­ри мошонки, боль, болезненность, ли­хорадка, негоно­кокковый уретрит	То же	То же
Взрослые женщины
Цервицит	Слизисто-гной-ные выделения из шейки матки; отек шейки матки, эк­топия; кровотече­ние	Окрашивание выде­лений из шейки мат­ки по Граму с выяв­лением > 10 ПМФ-лейкоцитов в одном поле зрения под мас­ляной иммерсией	Бактериологическое исследование посева выделений из шейки матки или тест на оп­ределение антигена С. trachomatis
Сальпин­гит	Выявление при­знаков воспале­ния в полости ма­лого таза при об­следовании	При сальпингите всегда следует по­дозревать наличие инфекции, обуслов­ленной С. trachomatis	Бактериологическое исследование посева выделений из шейки матки или тест на оп­ределение антигена С. trachomatis
Уретрит	Дизурия и час­тые позывы к мо­чеиспусканию; гематурия отсутст­вует	Слизисто-гнойный цервицит; асептиче­ская пиурия; отрица­тельный результат бактериологического исследования рутин­ных посевов мочи	Бактериологическое исследование посева выделений из шейки матки и мочеиспуска­тельного канала или тест на определение антигена С. trachoma-
Взрослые лица обоего пола
Болезнь Рейтера	Негонококковый уретрит; артрит; конъюнктивит; ти­пичные кожные поражения	Окрашивание по Граму с выявлением более четырех ПМЯ-лейкоцитов в одном поле зрения под мас­ляной иммерсией; го­нококки отсутствуют	Бактериологическое исследование посева выделений из мочеисиспускательного кана­ла или тест на опреде­ление антигена С. tra­chomatis
Проктит	Боль в прямой кишке; выделения; понос; кровь; гомосексуальный больной	Отрицательный ре­зультат бактериоло­гического исследования посева на гоно­кокки и отсутствие гонококков в окра­шенном по Граму мазке; наличие в этом мазке > 1 ПМЯ-лейкоцита	Бактериологическое исследование посева мазка из прямой кишки или прямой иммунофлюоресцентный тест для выявления С. trachomatis
ПЛГ	Регионарная аденопатия; пер­вичный аффект; проктит; систем­ные симптомы	Нет	Выявление вызы­вающих ПЛГ штам­мов в лимфатическом узле, прямой кишке и иногда в мочеиспуска­тельном канале или шейке матки; ПЛГ ФК-титр > 1: 64; мик-ро-ИФ-титр >1:512
Новорожденные
Конъюн-ктТивит	Гнойные выде­ления из конъюн­ктивы в течение 6—18 сут после рождения	Отрицательные ре­зультаты бактериоло­гического исследова­ния посевов и окра­шивания по Граму на гонококки, Haemophi-lus sp., пневмококки и стафилококки	Бактериологическое исследование посева конъюнктивальных выделений или тест на определение антигена С. trachomatis; окра­шивание по методу Романовского — Гимзы конъюнкти­вальных соскобов мо­жет обеспечить более быструю постановку диагноза, но этот тест менее чувствителен
Пневмония младенцев	Афебрильная, отрывистый ка­шель; диффузные хрипы; двусторон­нее чрезмерное расширение лег­ких; интерстици­альные инфиль­траты	Нет	Бактериологическое исследование посева мокроты, содержимого глотки, глаз, прямой кишки с целью выяв­ления хламидий; при выполнении теста на микро-ИФ антитела к С. trachomatis опреде­ляется 4-кратное уве­личение титра антител IgG или IgM

' Хотя предположительный диагноз хламидийной инфекции часто ставят при наличии у больного перечисленных здесь синдромов, в тех случаях, когда не обнаруживают гонококки, положительный результат теста на наличие Neisseria gonorrhoeae не исключает вероятности наличия у больного и С. trachomatis, ко­торая очень часто присутствует у больного гонореей.

С точки зрения интересов здравоохранения еще не определено самое эффек­тивное диагностическое исследование для выявления хламидийной инфекции, и выбор соответствующего теста будет варьировать в зависимости от клиниче­ской популяции, местных ресурсов и оснащенности лабораторий. Центры по борьбе с болезнями рекомендуют начинать эмпирическое лечение (без диагнос­тического тестирования, если нет возможности для его проведения) больных, относящихся к группам высокого риска. К их числу относятся мужчины, страдаю­щие НГУ или передаваемым половым путем эпидидимитом; женщины со слизисто-гнойным цервицитом (СГЦ) или ВЗОМТ; не имеющие никаких симптомов половые партнеры страдающих этими синдромами больных; женщины и гетеросексуальные мужчины с гонореей (из-за того, что большая часть из них будет также иметь инфекционное заболевание, вызванное С. trachomatis); лица, кон­тактировавшие с больными гонореей мужчинами или женщинами. Там, где рас­ходы на диагностическое тестирование ограничены (например, в общественных больницах для неимущих слоев населения), установлено, что эти группы насе­ления в любом случае будут получать эмпирическую терапию, и поэтому диа­гностическое тестирование не является абсолютно необходимым. Однако там, где имеется возможность его проведения, диагностическое тестирование обеспе­чивает такому больному ряд преимуществ, включая подтверждение наличия у него инфекционного заболевания (особенно у женщин, страдающих СГЦ и ВЗОМТ), подкрепление обоснования для направления полового партнера к врачу, определение прогноза заболевания и накопление опыта врачами (способность сопоставлять признаки и симптомы заболевания с результатами бактериологи­ческих исследований посевов). Там, где диагностическое тестирование должно быть ограничено из-за нехватки средств, следует в первую очередь провести скрининговое исследование относящихся к группам высокого риска женщин, не имеющих никаких симптомов заболевания, особенно тех из них, кто наблюдается в лечебных учреждениях для лиц с высоким риском (т. е. в КВК, абортариях, клиниках планирования семьи), или лиц, потенциально подверженных высокому риску (лиц молодого возраста, имеющих большое число половых партнеров, принадлежащих к неимущим слоям населения).

Чувствительность к антимикробным средствам. При лабораторных исследо­ваниях гибель зараженных мышей или куриных эмбрионов, а также рост микро­организмов в культурах клеток удается предотвратить или подавить введением тетрациклинов, эритромицина и рифампицина; сульфонамиды и циклосерин активны в отношении С. trachomatis, но не С. psittaci; бацитрацин и полимиксин В менее эффективны; пенициллин и ампициллин подавляют размножение Chlamydia, но не уничтожают эти микроорганизмы in vitro. Цефалоспорины также относительно неэффективны против С. trachomatis. Стрептомицин, гента­мицин, неомицин, канамицин, ванкомицин, ристоцетин, спектиномицин и нистатин неэффективны, когда их используют в концентрациях, угнетающих рост боль­шинства бактерии и грибов. Для лечения человека от инфекционного заболевания наиболее подходят тетрациклины, эритромицин и сульфонамиды.

Лечение. При лечении больного с хламидийной инфекцией однократное введение или краткосрочный курс введения антимикробных средств неэффектив­ны. В большинстве случаев необходимо вводить антибиотики по крайней мере в течение 7 сут, а иногда в течение 2—3 нед. Неудачный исход лечения тетра­циклином в случае инфекции половых путей обычно указывает на неадекватную терапию, несоблюдение режима лечения больным или повторное заражение. Не было описано резистентных к тетрациклину штаммов С. trachomatis.

Лечение больных с уретритом, вызванным С. trachomatis, более эффективно, чем лечение при других формах НГУ. Тетрациклина гидрохлорид назначают в дозе 500 мг ежедневно 4 раза в сутки в течение 7 сут, доксициклин — в дозе 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 сут. Эффективной альтернативной схемой является назначение эритромицина по 500 мг 4 раза в сутки ежедневно в течение 7 сут.

Для очищения шейки матки от С. trachomatis применяют тетрациклин, докси­циклин и эритромицин в дозах, аналогичных указанным выше. Продолжитель­ность лечения такая же. Лечение эритромицином по 500 мг 4 раза в сутки в те­чение 10—14 сут показано беременным женщинам, страдающим вызванным С. trachomatis инфекционным заболеванием. Введение тетрациклина гидрохлори­да по 500 мг 4 раза в сутки в течение 14 сут обеспечивает клиническое и микро­биологическое излечение больного от. эпидидимита, вызванного С. trachomatis.

Лечение при ВЗОМТ рассмотрено в гл. 91. Лечение больного гонореей должно включать в себя эффективное антихламидийное средство (см. гл. 104).

Лечение половых партнеров. Частота случаев инфекционных заболеваний половых путей, вызванных С. trachomatis, продолжала увеличивать­ся с середины 70-х до середины 80-х годов, в то время как в течение того же периода частота случаев гонококковой инфекции постепенно снижалась. Распро­странение хламидийной инфекции, вероятно, обусловлено неспособностью клини­цистов диагностировать бессимптомные инфекции, а также неудачами в поста­новке диагноза и лечении инфекционных заболеваний, вызванных С. trachomatis, у имеющих симптомы больных и их половых партнеров. В случаях развития НГУ, эпидидимита, болезни Рейтера и слизисто-гнойного эндоцервицита больному иног­да не назначают антимикробных средств, а его половых партнеров лечат еще реже. Вызванные С. trachomatis инфекционные поражения мочеиспускательного канала или шейки матки были хорошо документированы у значительной части половых партнеров больных, страдающих НГУ, эпидидимитом, болезнью Рей­тера, сальпингитом или эндоцервицитом. Аналогичная проблема существует и с развитием бессимптомного гонококкового инфекционного заболевания у поло­вых партнеров больных гонореей. Если это возможно, следует получить лабора­торное подтверждение наличия инфицирования Chlamydia, но тесты с опреде­лением антигена могут быть менее чувствительны у бессимптомных носителей инфекции. Предложить провести лечение следует даже лицам, не имеющим кли­нических симптомов заболевания, но недавно подвергшихся воздействию дока­занного или возможного инфекционного хламидийного заболевания (например, НГУ).

Дата добавления: 2017-01-14