Инфекции, обусловленные Mycoplasma pneumoniae

Ку-лихорадка

Определение. Ку-лихорадка представляет собой острое инфекционное заболе­вание, вызываемое Coxiella burnetii. Характеризуется внезапно начинающимися лихорадкой, недомоганием, головной болью, слабостью, анорексией и интер­стициальным пневмонитом. Во время лихорадочного периода развивается риккетсиемия, в период выздоровления в крови больного выявляют специфические комплементсвязывающие антитела. В отличие от других риккетсиозов Ку-лихо­радка не сопровождается появлением кожной сыпи или агглютининов к штаммам Proteus (реакция Вейля—Феликса).

Этиология и эпидемиология. С. burnetii обладает основными свойствами других риккетсий, но несколько более резистентна к инактивации в неблаго­приятных условиях окружающей среды и более полиморфна, чем другие рик­кетсий. Способность возбудителя сохранять свою инфицирующую активность при высушивании в естественных условиях имеет важное значение в распро­странении инфекции. С. burnetii имеет широкий диапазон хозяев в природе, но в лабораторных условиях для их размножения чаще всего используют морских свинок и куриные эмбрионы.

Человек заражается Ку-лихорадкой при вдыхании инфицированной пыли, соприкосновении с инфицированными материалами, возможно, при употреблении молока, зараженного С. burnetii. В одном известном случае заражение про­изошло при переливании крови. Это заболевание является энзоотическим среди животных Австралии, особенно среди бандикутов (сумчатые барсуки), и пере­носится в природе клещами. Зараженные риккетсиями экскременты клещей могут загрязнять шкуры крупного рогатого скота, а вдыхание пыли с содер­жащимся в ней подобным материалом вызывает развитие инфекционного заболевания у человека. В США обитают несколько видов клещей, инфициро­ванных в природе; среди них Dermacentor andersoni и Amblyomma americanum, а в Северной Африке была продемонстрирована трансовариальная передача возбудителя у местных клещей. В Северной Америке и в Европе были выявлены инфицированные естественным путем овцы, козы и коровы, а из молока таких жи­вотных был выделен С. burnetii. Возможно, что молоко, так же как и инфицирован­ные экскременты домашнего скота, служат иногда причиной вспышек заболевания у человека. Аэрогенное распространение зараженного сухого материала явля­ется наиболее вероятным способом транспортирования инфекции. Отмечен ряд случаев возникновения эпидемий среди занятых исследованием С. burnetii сотруд­ников лабораторий. Болезнь не передается от человека к человеку.

Клинические проявления. По истечении инкубационного периода, длящегося 14—26 сут (в среднем 19 сут), заболевание начинается с головной боли, ощу­щения озноба, лихорадки, недомогания, миалгии и анорексии. В течение не­скольких суток температура тела больного находится на уровне 38,3 — 40°С; общая продолжительность заболевания редко превышает 2 нед, а обычно оно длится 3 — 6 сут. Температура тела колеблется в широких пределах. В ранних стадиях болезни в клинической картине преобладают такие симптомы, как го­ловная боль и лихорадка. Приблизительно через 5 сут после начала заболевания появляются сухой кашель и боли в груди, в легких выслушиваются хрипы. На 3—4-е сутки заболевания на рентгенограммах выявляют изменения, неотли­чимые от таковых при первичной атипичной пневмонии, которые проявляются сначала в виде пятнистых очагов уплотнения, затрагивающих часть одной из долей легкого, и имеют вид матового стекла. Иногда гомогенный локальный инфильтрат может имитировать опухоль. Эти рентгенологические признаки сохраняются и после окончания лихорадочного периода и могут появиться у больных, не подозревающих о поражении легких. Осложнения развиваются редко, у больного снижается температура, появляется аппетит. Выздоравливают больные медленно, в течение нескольких недель, и в это время главным пре­пятствием для проявления физической активности является слабость. За время острой стадии заболевания больные нередко теряют 7 — 9 кг массы тела. При­мерно у 20% больных заболевание протекает несколько дольше, при этом лихорадка продолжается более 4 нед, особенно у лиц пожилого возраста. Иногда происходит рецидив болезни, особенно у больных, получавших лечение-антибиотиками в течение первых нескольких дней заболевания.

Гепатит, сопровождаемый развитием клинически различимой желтухи, отмечается приблизительно у 30% больных с затяжным течением заболевания. Эта форма Ку-лихорадки характеризуется лихорадкой, недомоганием, отсутст­вием головной боли или дыхательных симптомов, гепатомегалией, сопровож­даемой болью в верхнем правом квадранте живота. При исследовании биоптатов печени выявляют диффузные гранулематозные изменения с многоядерными гигантскими клетками и разрозненные' участки инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами и макрофагами. Методом флюоресци­рующих антител в образцах такой ткани можно выявить С. burnetii. Поэтому Ку-лихорадку следует иметь в виду при дифференциальной диагностике гепатита, а также заболеваний, связанных с возможным наличием гранулем в печени, таких как туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз, бруцеллез, туляремия, сифи­лис и др.

Возможно также развитие эндокардита. С. burnetii выявляли в мазках с тромботических наложений, взятых с клапанов сердца и полученных во время операции или при вскрытии. Чаще всего поражается клапан аорты с образо­ванием на нем значительных наложений. Поэтому следует включить Ку-лихорадку в круг возможных причин в случае явного подострого септического эндокардита со стойкими отрицательными результатами посевов крови у больного. Лечение оперативное, связанное с протезированием поврежденных клапанов, поскольку существующие антибиотики не обладают риккетсиоцидным действием. В неко­торых случаях была эффективна долгосрочная антибиотикотерапия.

У больных, страдающих эндокардитом и гранулематозным гепатитом, от­мечается высокий титр комплементсвязывающих антител к антигену I фазы.

Прогноз. В целом прогноз благоприятный, за исключением больных с за­тяжным течением болезни, а также поражением печени или эндокардитом.

Лечение и контроль за распространением. Для лечения больных можно рекомендовать антибиотики из группы тетрациклинов и хлорамфеникол. Боль­шинство больных в случае раннего начала терапии быстро излечиваются, рецидивов не возникает. Схема лечения сравнима с таковой при пятнистой лихорадке.

Контроль за распространением Ку-лихорадки зависит в первую очередь от иммунизации восприимчивых лиц специфическими вакцинами. Вакцины, изго­товленные с использованием риккетсий I фазы, обеспечивают надежную защиту лиц, работающих на бойнях и молочных фермах, пастухов, лиц, работающих на производствах, занятых вытапливанием сала, сортировщиков шерсти, дубиль­щиков, сотрудников лабораторий и других лиц, подверженных риску заболевания. Должны быть приняты меры, направленные на предотвращение соприкосновения с инфицированными аэрозолями; молоко, полученное от инфицированного домаш­него скота, следует пастеризовать или кипятить.

ГЛАВА 149. МИКОПЛАЗМЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Уоллес А. Клайд, младший (Wallace A. Clyde, lr.) '

Микоплазмы, ранее называемые pleuropneumonia-like organisms (PPLO), вызывают развитие высококонтагиозной формы пневмонии и плеврита у быков. В настоящее время микоплазмы причислены к классу Mollicutes, состоящему из трех семейств и четырех родов.

Микоплазма, обусловливающая инфекции дыхательных путей у человека — М. pneumoniae, другие — М. hominis и Ureaplasma urealyticum — поражают мочеполовые пути. М. pneumoniae растет на среде из бычьего сердца, обога­щенной пептоном, в виде маленьких круглых колоний, частично погруженных в агар, без образования периферии в виде «поджаренного яйца», характерной для роста М. hominis и многих других микоплазм. Ureaplasma urealyticum выра­щивают в анаэробных условиях на специальной среде с кислым рН.

Микоплазмы резистентны к пенициллину и антибиотикам, противодейству­ющим предвестникам полимеризации стенки клетки, не окрашиваются по Граму. Тетрациклин и в отдельных случаях эритромицин угнетают рост микоплазм. Подобно бактериям, микоплазмы растут вне клетки, обладают рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеиновой кислотами и размножаются делением.

Определение. Пневмония, вызываемая М. pneumoniae, характеризуется лихорадкой, фарингитом, кашлем и инфильтрацией легких, при которой рентге­нографические признаки заболевания более обширны, чем это можно было бы предположить на основании физикального обследования. Синонимами этого заболевания являются первичная атипичная пневмония, пневмония, вызываемая возбудителем Eaton, и пневмония, дающая положительный результат теста на холодовой агглютинин. Этот микроорганизм также обычно вызывает заболевание верхних дыхательных путей без развития пневмонии и бессимптомную инфекцию.

Этиология. В отличие от других микоплазм М. pneumoniae быстро гемолизирует эритроциты овцы или морской свинки и утилизирует глюкозу и другие сахара. Серологическая идентификация этого микроорганизма основана на методах флюоресцирующих антител, связывания комплемента, угнетения роста и непрямых тестах с гемагглютинацией. Эти методы используют при серологической диагностике микоплазменных инфекций человека.

Эпидемиология. В обычной популяции инфекционное заболевание, обуслов­ленное М. pneumoniae, характеризуется внутрисемейным распространением. В большинстве случаев инфекцию вносит в семью ребенок, посещающий школу, вслед за этим инфицируются большинство членов этой семьи. При семейных вспышках заболевания пневмония чаще* всего развивается у детей школьного возраста, главным образом у мальчиков. Лица старше 40 лет болеют реже. Пневмония, обусловленная М. pneumoniae, развивается на протяжении всего года, хотя длительные вспышки болезни могут происходить в зимнее время среди учащихся колледжей или населения общин. Суммарная частота случаев заболе­вания пневмонией, согласно данным исследования, проведенного в Сиэтле, со­ставляла 1,3 на 1000 в год, что составляет около 15—20% от всех случаев пневмонии, вызванных разными возбудителями. С интервалами в несколько лет могут развиваться эпидемии пневмонии, вызываемой М. pneumoniae, и при этом частота случаев развития заболевания будет вдвое превышать ее обычный уровень.

Некоторые группы населения подвержены высокому риску развития инфекционного заболевания, вызываемого М. pneumoniae. Это микоплазма является ведущей причиной развития пневмонии среди студентов колледжей (около. 50% всех заболевших). Другая группа населения с высоким риском развития микоплазменной пневмонии представлена лицами, призванными на военную службу; 20 — 50% случаев заболевания у них вызваны М. pneumoniae.

М. pneumoniae, вероятно, распространяется с секретом инфицированных дыхательных путей. Эти микроорганизмы можно выделить из мокроты больных, заразившихся естественным путем, и у зараженных добровольцев. У последних естественно приобретаемые антитела обеспечивают высокую степень резистентности к инфекции. Однако этот иммунитет непостоянен, поскольку были зарегистриро­ваны случаи повторного заболевания через 4 — 10 лет.

Клинические проявления. Инкубационный период длится 9— 12 сут в случа­ях экспериментального инфицирования, но интервалы между случаями заболе­вания в одной семье составляют около 3 нед. Вначале появляются симптомы поражения верхних дыхательных путей, затем переходящего в бронхит и пневмо­нию. Было выявлено четыре синдрома поражения дыхательной системы: пневмо­ния, трахеобронхит, фарингит и буллезный мирингит. При семейных вспышках у 30% членов семьи развивается пневмония, у 50% — трахеобронхит, у 10% — фарингит и у 10% больных инфекция протекает бессимптомно. Чаще всего болеют дети в возрасте 5 — 10 лет. У детей обычно развивается отит и появ­ляется кожная сыпь неопределенного вида, в то время как у 50% взрослых больных имеет место синусит. Пневмония почти всегда сопровождается кашлем, который зачастую развивается даже в тех случаях, когда в процесс не вовлечены легкие. В более тяжелых случаях может отходить мокрота с незначительной примесью крови, но выраженное кровохарканье отмечается редко. Могут иметь место и другие респираторные и системные симптомы. Обычно наблюдаются лихорадка, ринит и болезненность в горле. У больных пневмонией дыхание жесткое, перкуторный звук укорочен, но бронхиальное дыхание выслушивается редко. Чаще (у большинства больных) выслушиваются мелкие хрипы на глу­бине вдоха. Шум трения плевры и плевральный выпот определяются редко. Исследования распределения пневмонии показали, что больше чем у 50% боль­ных она была многодолевой, у остальных — двусторонней. Нижнедолевая пневмония отмечалась значительно чаще, чем верхнедолевая. Легочные ин­фильтраты могут развиться в виде отдельных участков на периферии легких, но чаще они распространяются из области ворот легкого.

Это заболевание варьирует по степени тяжести, но у нелеченых больных повышенная температура может сохраняться в течение 1 — 2 нед, а изменения на рентгенограммах легких наблюдаются до 3 нед; при адекватной терапии эти изменения выявляются не долее 7 — 10 сут. Даже у нелеченых больных осложне­ния развиваются редко (главным образом это гнойный синусит, затянувшийся кашель и в редких случаях плеврит). Взрослые больные, выздоровевшие без соответствующего лечения, длительное время испытывают слабость и недомогание.

Крайне редко развиваются такие осложнения, как менингоэнцефалит, полиневрит, моноартрит, синдром Стивенса—Джонсона, перикардит, миокардит, гепатит, диффузная внутрисосудистая коагуляция, некардиогенный отек легких, гемолитическая анемия.

Лабораторные исследования. Во время острого периода заболевания у 25% больных развивается лейкоцитоз в пределах 10— 15- Ю^л клеток. Увеличение СОЭ свыше 40 мм/ч наблюдается у 60% больных. Анализ мочи, электрокар­диограмма, состояние водно-электролитного баланса и функция печени не изменены. Специфическую диагностическую информацию получают при прове­дении тестов с фиксацией комплемента, флюоресцирующими антителами, не­прямой агглютинацией и угнетением роста. Тест с фиксацией комплемента. в связи с простотой его выполнения предпочтителен для широкого использования, хотя менее чувствителен и специфичен, чем другие. Четырехкратное увеличение титра часто происходит через 2 нед, а максимальное его увеличение достигается через 4 нед болезни. Неспецифическим тестом для диагностирования инфекции, вызываемой М. pneumoniae, на протяжении многих лет служит выявление холодовых агглютининов. Конечной целью этого теста является определение такого разведения сыворотки крови больного, при котором происходит агглюти­нация эритроцитов человека группы крови 0 при температуре 4°С. Этот тест обусловлен присутствием макроглобулиновых антител к I антигену эритроцитов. При инфекции, обусловленной М. pneumoniae, холодовые агглютинины появ­ляются к концу 1-й недели болезни и исчезают через 2 — 6 нед. Этот тест бывает положительным приблизительно у 50% больных, чаще у лиц с тяжелым течением болезни. Реакция с холодовым агглютинином происходит и при наличии других антигенов эритроцитов в случае инфекционного мононуклеоза, лимфопролиферативных заболеваний и при некоторых инфекционных заболеваниях дыхательных путей, особенно у детей моложе 5 лет.

Новые данные об изменениях иммунного ответа у хозяина при инфекциях, обусловленных М. pneumoniae, заставляют проявлять осторожность при интер­претации результатов серологических исследований. Вследствие активации поликлональных В-клеток могут появиться «неспецифические антитела»; в сочета­нии с подавлением Т-лимфоцитов это может также служить объяснением появления различных антител к тканям хозяина и возникновения преходящей анергии. Поскольку другие возбудители инфекционных заболеваний, включая цитомегаловирус, вирусы Эпстайна—Барра и кори, вызывают развитие сходных эффектов, это может затруднить диагностику. Серологические тесты по опре­делению М. pneumoniae не следует включать в перечень исследований, прово­димых для диагностики заболеваний неизвестной этиологии.

Дифференциальный диагноз. Пневмонию, вызванную М. pneumoniae, следует отличать от пневмоний всех других типов. Ее течение обычно менее тяжелое, сопровождается менее плотной инфильтрацией легких, чем при пневмо­кокковых и других бактериальных пневмониях, и она может развиться в любое время года. Наличие инфильтратов в легких при отсутствии симптомов или физических признаков заболевания может первоначально вызвать предположение об остром туберкулезе легких. При диагностике у военнослужащих необходимо исключить аденовирусную пневмонию. Поражение легких при гриппе или в результате его осложнения присоединением пневмококковой, стрептококковой, стафилококковой инфекции или инфекции, вызванной Haemophilus influenzae, затрудняет постановку диагноза. Пневмонию, развивающуюся при Ку-лихорадке, орнитозе и туляремии, также следует иметь в виду при дифференциальной диагностике инфекции, обусловленной М. pneumoniae. У детей, особенно у мла­денцев, пневмония, вызванная вирусами парагриппа, гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом и аденовирусом, сходна с инфекцией, вызванной М. pneumoniae. Болезнь «легионеров» (см. гл. 117) сходна с тяжелыми случаями пневмонии, вызванной М. pneumoniae.

Лечение. Для лечения больных с успехом применяют производные эритромицина и тетрациклина. Взрослым обычно назначают эритромицин (0,5 г через каждые 8 ч перорально) или тетрациклин (250 мг через каждые 6 ч перорально) в течение 10— 14 сут. В тяжелых случаях эти дозы можно увеличить и вводить лекарственное средство в течение 21 сут. При необходимости эритромицин можно вводить внутривенно, но тетрациклин вводить таким путем не рекомендуется. Детям моложе 8 лет рекомендуется эритромицин в дозе 30 — 50 мг/кг в сутки перорально в течение 10—14 сут. Больным более старшего возраста показан тетрациклин.

Лечение временно уменьшает частоту получения положительных результатов' посева мазков из дыхательных путей, но выделение микроорганизмов в окру­жающую среду может продолжаться в течение нескольких недель после окончания лечения, как это наблюдается и при пневмонии, обусловленной орнитозом. Иногда могут иметь.место рецидивы пневмонии, вызыванной М. pneumoniae; таким больным показано повторное лечение. В тех случаях, когда не удалось провести идентификацию возбудителя заболевания между М. pneumoniae, Legionella и пневмококками, для лечения больных следует использовать эритро­мицин, отдавая ему предпочтение перед тетрациклином. Вакцин от инфекции, вызываемой М. pneumoniae, не существует.

Дата добавления: 2017-01-14