Т а б л и ц а 324-6. Примерные терапевтические эквиваленты различных препаратов тирео­идных гормонов

Гипотиреоз

Гипотиреоз может быть следствием любого из разнообразных структурных или фун­кциональных дефектов, которые приводят к недостаточному синтезу тиреоидных гормо­нов. Гипотиреоз, существующий с рождения и обусловливающий нарушения развития, называется кретинизмом. Термином «микседем а» обозначают тяжелый гипо­тиреоз, при котором имеет место накопление гидрофильных мукополисахаридов в базаль­ных слоях кожи и других тканях, что приводит к одутловатости лица и тестообразной кон­систенции кожи.

Этиология и патогенез. Этиологическая классификация причин гипотиреоза приведе­на в табл. 324-5. Вообще говоря, в основе примерно 95% случаев гипотиреоза лежат раз­личные тиреоидные причины, и лишь 5% или менее имеют супратиреоидное происхожде­ние. При тиреопривном гипотиреозе недостаточный синтез тиреоидных гормонов объяс­няется отсутствием ткани щитовидной железы, которое не может быть компенсировано даже максимальной тиреотропной стимуляцией какого-либо ее остатка. Чаще всего при­чиной тиреопривного гипотиреоза служит хирургическое или радиоизотопное (радиойод) удаление щитовидной железы, применяемое при лечении болезни Грейвса. Тиреопривный гипотиреоз встречается и как первичной идиопатический феномен. Первичный гипотире­оз часто развивается на фоне появления в крови антитиреоидных антител и в некоторых случаях обусловливается антителами, блокирующими рецепторы ТТГ. Такой гипотиреоз может существовать одновременно с другими заболеваниями, при которых обнаружива­ются антитела в крови. К ним относятся пернициозная анемия, системная красная волчан­ка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена и хронический гепатит. Кроме того, гипоти­реоз может быть одним из проявлений полигландулярной эндокринной недостаточности, при которой антитела вызывают ту или иную степень недостаточности функций щитовид­ной, надпочечниковых, околощитовидных и половых желез (см. гл. 334). Все эти заболева­ния, включая изолированный первичный гипотиреоз, характеризуются повышенной час­тотой встречаемости отдельных гаплотипов HLA и могут по-разному отражать наруше­ние иммунной регуляции в организме. Наконец, недостаточность функции щитовидной железы может быть связана с пороками развития, что обусловливает спорадический не­зобный кретинизм или ювенильный гипотиреоз. Спонтанно проходящие (самоизлечива­ющиеся) периоды гипотиреоза часто наблюдаются в динамике подострого тиреоидита и при синдроме «безболезненного тиреоидита»; обычно эти периоды приходят на смену тран­зиторному тиреотоксикозу. При острой отмене длительной супрессивной терапии боль­ные, которые по сути должны оставаться эутиреоидными, из-за продолжающегося выпа­дения тиреотропной стимуляции на протяжении нескольких недель испытывают симпто­мы гипофункции щитовидной железы.

Нарушение способности синтезировать нужные количества тиреоидных гормонов приводит к гиперсекреции ТТГ и появлению зоба. Если эта компенсаторная реакция ока­зывается недостаточной, развивается зобный гипотиреоз. Наиболее частой причиной зоб­ного гипотиреоза в Северной Америке служит болезнь Хашимото, при которой нередко имеет место нарушение органического связывания йода и секреции йодированных белков. Зоб, индуцируемый йодидом, с гипотиреозом или без него развивается, по-видимому, вслед­ствие имеющегося нарушения механизма органического связывания, что определяет пер­систенцию эффекта Вольффа—Чайкоффа. Особенно восприимчивы к индуцируемому йодидом зобу лица с болезнью Грейвса (чаще после лечения радиойодом) и болезнью Хашимото, а также здоровые плоды. Учитывая восприимчивость щитовидной железы плода к йоди­ду, в результате чего развиваются зоб и гипотиреоз, во время беременности не следует на­значать большие дозы йода. Более редкой причиной зобного гипотиреоза служат наслед­ственные дефекты биосинтеза гормонов и прием средств, нарушающих биосинтез, таких как р-аминосалициловая кислота и карбонат лития. Наконец, в районах с недостаточностью йода в окружающей среде зобный кретинизм и гипотиреоз встречаются как эндемические заболевания. По мере развития как тиреопривного, так и зобного гипотиреоза наблюдает­ся стадия снижения резервов щитовидной железы.

При гипотиреозе супратиреоидного происхождения щитовидная железа по сути нор­мальна, но она лишается стимулирующего действия ТТГ. Отсутствие ТТГ, обусловленное чаще всего послеродовым некрозом гипофиза, а также опухолью гипофиза или соседних тканей, приводит к гипофизарному гипотиреозу. Гипоталамический гипотиреоз встреча­ется реже и связан с недостаточной секрецией ТРГ.

Клинические проявления. Внешний вид детей с гипотиреозом зависит от того, в каком возрасте у них развилась тиреоидная недостаточность, и от своевременности начала за­местительной терапии. Кретинизм может проявляться уже при рождении, но обычно ста­новится явным в первые несколько месяцев жизни, что определяется степенью тиреоидной недостаточности. Гипотиреоз встречается примерно у 1 из 5000 новорожденных; у младен­цев необычно долго сохраняются физиологическая желтуха, хриплый голос, запоры, сон­ливость, они отказываются принимать пищу. Так как на основе клинических проявлений диаг­ноз установить трудно, а своевременно начатое лечение играет решающую роль в профилакти­ке нарушений психического развития, у всех новорожденных следует проводить скрининг на гипотиреоз, определяя содержание в сыворотке Т4 и ТТГ. Через несколько месяцев от­ставание в развитии становится очевидным и появляются физические признаки кретиниз­ма. К ним относятся малый рост, грубые черты лица с высунутым языком, широким плос­ким носом и широко расставленными глазами, слабое оволосение, сухая кожа, большой живот с пупочной грыжей и нарушение психического развития. Рентгенологически выяв­ляются отставание костного возраста, дисгенез эпифизов и задержка образования зубов.

У детей старшего возраста клинические проявления гипотиреоза занимают промежу­точное положение между таковыми у младенцев и взрослых. Задержка линейного роста проявляется низкорослостью, а задержка полового созревания обусловливает позднее на­чало пубертатного периода. Заподозрить диагноз позволяет и плохая школьная успевае­мость. У взрослых степень гипотиреоза может быть различной. Рентгенологически обна­руживается задержка окостенения эпифизарных хрящей.

Ранние симптомы гипотиреоза у взрослых неспецифичны и появляются незаметно. К ним относятся сонливость, запоры, зябкость, вялость и подергивание мышц, синдром ка­нала запястья и меноррагия. В последующие месяцы снижается психическая и двигатель­ная активность, исчезает аппетит и увеличивается масса тела. Волосы становятся ломкими и выпадают, кожа приобретает сухость. Голос становится все более низким и хриплым, ухудшается слух. Во сне могут возникать остановки дыхания. В конце концов у больных развивается яркая картина микседемы: тупое выражение лица, облысение, мешки под гла­зами, увеличенный язык, бледная холодная кожа, шероховатая и отечная на ощупь. Щи­товидная железа пальпируется с трудом, за исключением зобного варианта гипотиреоза. Размеры сердца увеличиваются как из-за дилатации его полостей, так и вследствие выпота в перикарде; если размеры сердца невелики, следует подумать о гипофизарном гипотирео­зе. Может возникать адинамическая кишечная непроходимость, ведущая к расширению толстого кишечника или его обструкции. Изредка в клинической картине доминируют психические симптомы или мозжечковая атаксия. Фаза расслабления глубоких сухожиль­ных ре4)лексов, как правило, удлиняется (так называемый поздний рефлекс). В отсутствие лечения больной с тяжелым длительным гипотиреозом может впасть в состояние гипотер­мии и ступора (микседематозная кома), которое часто оказывается смертельным. Важным проявлением этого состояния является угнетение дыхания, и поэтому может воз­растать Р_СО2 артериальной крови. Развитию микседематозной комы способствуют охлаж­дение, травмы, инфекции и прием депрессантов центральной нервной системы. Вследствие нарушения экскреции воды и регуляции секреции вазопрессина часто имеет место разведе­ние крови с гипонатриемией.

Лабораторные тесты. При всех вариантах гипотиреоза уровень Т4 и ИСТ4 в сыворотке крови понижен. При тиреоидных вариантах содержание Т3 в сыворотке снижается в мень­шей степени, чем содержание Т4; предполагается, что компенсаторная гиперсекреция ТТГ обусловливает относительное возрастание секреции именно Т3. При тиреопривном гипо­тиреозе показатели ЗРЙ имеют ограниченную диагностическую ценность из-за низких значений нижней границы нормы. При зобном гипотиреозе показатели ЗРЙ могут быть повышены или обнаруживать аномальный характер накопления или задержки йода. Со­держание ТТГ в сыворотке при тиреопривном и зобном гипотиреозе всегда повышено, а при гипофизарном или гипоталамическом гипотиреозе не отличается от нормы или не под­дается определению. В последнем случае снижение секреции ТТГ обычно сопровождается снижением секреции и других гипофизарных гормонов (см. гл. 321). Пониженная реакция ТТГ сыворотки на введение ТРГ подтверждает наличие гипофизарного гипотиреоза. К частым проявлениям гипотиреоза тиреоидного (но не гипофизарного) происхождения относится повышение уровня холестерина и концентраций креатинфосфокиназы (вариант ММ), аспартаттрансаминазы и лактатдегидрогеназы. Изменение фаз сердечного цикла ха­рактеризуется отчетливым удлинением периода предызгнания и увеличением отношения этого периода к фазе изгнания крови из левого желудочка. Электрокардиографические сдвиги включают брадикардию, снижение амплитуды комплексов QRS и уплотнение или инверсию зубца Т. При первичном тиреопривном гипотиреозе примерно у 12% больных имеется явная пернициозная анемия; резистентная к гистамину ахлоргидрия и антитела к париетальным клеткам желудка встречаются еще чаще.

Не считая больных с явным гипотиреозом, у ряда клинически эутиреоидных лиц при лабораторном исследовании также обнаруживаются ранние признаки тиреоидной недо­статочности (субклинический гипотиреоз). В легких случаях возрастают только уровень ТТГ и его реакция на введение ТРГ, тогда как концентрации Т4 и Т3 в сыворотке крови остаются нормальными. При более выраженной тиреоидной недостаточности концентра­ция Т4 снижается, но уровень Т3 остается нормальным или близким к нормальному благо­даря вызываемой ТТГ гиперсекреции Т3 по отношению к секреции Т4, а также, вероятно, более эффективной конверсии Т4 в Т3. Субклинический гипотиреоз чаще всего выявляют у лиц с болезнью Хашимото или у больных, перенесших радиойодтерапию или операцию по поводу болезни Грейвса; обычно он является стадией развития явного гипотиреоза.

Дифференциальная диагностика. В случае классической картины кретинизма или ги­потиреоза у подростков и взрослых лиц диагностика не слишком трудна. Иногда с крети­нами можно спутать детей с синдромом Дауна. Однако характерный монголоидный раз­рез глаз, пятна Брушфилда на радужной оболочке, разболтанность суставов, а также нор­мальные на ощупь кожа и волосы позволяют отличить больных с синдромом Дауна от страдающих гипотиреоидным кретинизмом. Имитировать микседему могут хронический нефрит и нефротический синдром, особенно из-за отечности и бледности лица. При нефро­тическом синдроме могут иметь место и анемия, и гиперхолестеринемия, и анасарка. Кро­ме того, при значительной потере ТСГ с мочой может быть снижена концентрация Т4 в сыворотке крови, хотя ИСТ4 остается нормальным или повышен. Концентрация Т3 в сыво­ротке часто оказывается несколько ниже нормы, как это бывает при любом тяжелом сис­темном заболевании вследствие нарушения периферического дейодирования Т4. Однако уровень ТТГ в сыворотке не возрастает.

Лечение. Для лечения больных с гипотиреозом применяют два вида гормональных препаратов: синтетический гормон и белок, получаемый из щитовидной железы живот­ных (табл. 324-6). Синтетические препараты включают L-тироксин (левотироксин), L-трийодтиронин (лиотиронин) и их смесь (лиотрикс). Из натуральных препаратов чаще всего

Препарат	Среднесуточная поддерживающая доза при приеме внутрь	Уровень Т в сыворотке крови
Экстракт щитовидной желе­зы (фармакопея США)	120—180мг	Нормальный
Левотироксин	150мг	Нормальный или слегка по­вышенный
Лиотиронин	50 мкг	Сниженный
Лиотрикс (Т:Т=4:1)	2ЕД	Нормальный

используют экстракт щитовидной железы (фармакопея США). Автор данной главы пред­почитает применять синтетические препараты, в частности левотироксин, поскольку их активность более стандартизирована. В отличие от лиотиронина, лиотрикса и даже эк­стракта щитовидной железы прием левотироксина не приводит к резкому возрастанию концентрации Т3 в сыворотке крови, что могло бы быть опасным у больных пожилого возраста или лиц с сопутствующей сердечной патологией. Вместо этого достигается стаби­лизация уровня Т3, непрерывно образующегося из вводимого Т4.

В большинстве случаев нормальный метаболический статус следует восстанавливать постепенно, особенно у больных пожилого возраста или лиц с заболеванием сердца, так как быстрое повышение основного обмена может истощить резервы миокарда и коронар­ного кровотока. Лечение взрослых больных следует начинать с суточной дозы левотирок­сина 25 мкг и увеличивать ее на 25—50 мкг каждые 2-3 нед, пока не будет достигнут нормальный метаболический статус. Требующаяся для поддержания последнего доза со­ставляет обычно около 150 мкг в сутки. При этом содержании Т4 в сыворотке крови уста­навливается, как правило, на уровне, несколько превышающем верхнюю границу нормаль­ных колебаний. Концентрация Т3 в сыворотке служит более надежным показателем мета­болического статуса у больных, получающих левотироксин, чем концентрация Т4. Благо­даря длительному периоду полужизни гормона левотироксин вводят обычно один раз в сутки. Оптимальная доза для отдельного больного должна основываться на клинических критериях и на результатах определения концентраций ТТГ и Т3 в сыворотке крови. Повы­шенный уровень ТТГ указывает на недостаточность лечения, а повышение уровня Т3 — на его избыточность.

При неонатальном, детском и ювенильном гипотиреозе важно по возможности быст­рее осуществлять полную заместительную терапию; в противном случае теряются шансы обеспечить ребенку нормальное психическое развитие и рост. У младенцев и детей необхо­димые дозы левотироксина оказываются непропорционально высокими по отношению к размерам тела. При уверенности или веских подозрениях на нали­чие гипофизарного или гипоталамического гипотиреоза заме­стительную тиреоидную терапию не следует начинать без пред­варительного лечения гидрокортизоном, так как усиление основного обмена может вызвать недостаточность коры надпочечников.

Некоторых больных с гипотиреозом нужно лечить быстро. Это больные с микседема­тозной комой, а также лица, которым предстоит неотложная хирургическая операция, так как они очень чувствительны к наркотическим средствам. В таких случаях показано внут­ривенное введение левотироксина в сочетании с применением гидрокортизона.

Дата добавления: 2017-01-14