Парадокс телефона 5 страница

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы, определите ведущий.

2. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

3. Дополнительные методы обследования, ожидаемые результаты.

4. Дифференциальная диагностика.

5. Назначьте лечение данного больного.

6. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

ЗАДАЧА №58.

Больной К., 18 лет, студент. Жалобы на выделение мочи красного цвета. Из анамнеза - заболел остро 4 дня назад, когда появились боли в горле при глотании, насморк, заложенность носа. По этому поводу не обследовался, не лечился. Через 3 дня от начала заболевания стал отмечать появление мочи красного цвета. Изменений диуреза не отмечает. 3 года назад после фарингита также отмечался эпизод появления мочи красного цвета.Об-но: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 в 1 мин., АД 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. С-м "поколачивания" - отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.Лабораторно: ОАК: эр.- 4,0х10¹² /л, Нв -1.40 г/л, лейк.- 5,8 х 10⁹ /л. СОЭ 8мм/ч. БАК: мочевина 5,3 ммоль/л, креатинин 73 мкмоль/л, клубочковая фильтрация 96 мл/мин, канальцевая реабсорбция 98%.ОАМ: моча мутная, реакция кислая, белок 0,066 г/л, эр.- сплошь покрывают поля зрения, лейк. 0-5 в п/зр. УЗИ почек: правая - 103 х 46 мм, левая - 104 х 45 мм. ЧЛС не расширена, конкрементов не выявлено.

вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Дополнительные методы исследования.

4. Назначить лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

ЗАДАЧА № 59.

Больной, 36 лет, работает сварщиком. Жалобы на слабость, отеки лица, нижних конечностей, снижение аппетита, учащенный кашицеобразный стул 4-5 р/сут; головокружение при вставании. Диурез около 1 литра.Из анамнеза: в возрасте 20 лет перенес открытый перелом большеберцовой кости правой голени. В последующие годы перенес несколько операций по поводу постоянных нагноений в месте перелома. С 30-тилетнего возраста в анализах мочи протеинурия 0,1-0,3 г/л. Не обследовался. Последние полгода состояние ухудшилось. Стала нарастать слабость, понизилось АД до 80/60 мм рт.ст., появились отеки на лице, нижних конечностях; учащенный стул 4-5 р/сут. В течение последнего месяца отеки стали постоянными.Об-но: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной влажности, теплые отеки лица, кистей рук, стоп, нижней трети голеней. Границы легких не изменены. Аускульт: в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны ритмичные, звучные, соотношение тонов не изменено.АД 80/60 мм рт.ст; ЧСС 80- в 1 мин., ритм. Язык влажный; видны заеды в углах рта. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10 х 9 х 7 см. Почки не пальпируются. С-м поколачивания отрицательный. Локальный статус: на правой голени послеоперационный рубец. Кожа над ним не измененаОАК: лейк.-5,2х 10⁹/л, эр.-4,3х 10¹²/л, СОЭ 35 мм/ч, Нв 130.г/л, лимф. -30%,!-м.:- 10%, п/я-1%, с/я- 55%! э^3%-^б - 1%. ОАМ: уд.вес 1022, белок 4,1 г/л, лейк 4-6 в п/зр, эр —, цилиндры гиалиновые 1-2 в п/зр.БАК: креатинин 90 мкмоль/л, мочевина 6,7 ммоль/л, холестерин 10,2, билирубин 9,7 ммоль/л, АСТ 18,1, АЛТ 27,1, общ.белок 40 г/л. УЗИ: почки расположены правильно, размеры: прав. 125 х 52 мм; лев. 127 х 53 мм. Диффузные изменения паренхимы. ЧЛС не расширена, конкременты не выявлены

Вопросы

1. Выделите основные синдромы

2. Поставьте предварительный диагноз

3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ (НЕФРОЛОГИЯ)

№ 50.

1. а) мочевой, б) болевой; в) интоксикационно-воспалительный; г) АГ.

2. Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, стадия обострения, активная фаза. ХПНо. Симптоматическая АГ.

3. а) в/в урография;

б) консультация окулиста;

в) УЗИ почек;

г) ан.мочи по Зимницкому;

д) проба Реберга;

е) посев мочи с подсчетом колоний. Чувствительность в АБ.

4. Режим 3. Диета 7.

а) гипотензивная терапия;

б) АБ – эмпирическая; Направлена на лечение пиелонефрита, вызванного кишечной палочкой. Бисептол, фторхинолоны или ампициллин с гентамицином, цефалоспорины. С контролем ан. мочи и посева мочи через 3 дня, при неэффективности – смена препарата с учетом чувствительности и высева;

в) спазмолитики – цистенал, ависам;

г) противорецидивное лечение, возможно по: а/ схеме Тиктинского, б/ фурадонином 0,05 г по таб. на ночь в течение года. С контролем общ.ан.мочи ежемесячно в течение 3 мес. После выписки из стационара, затем ежеквартально.

5. Прогноз благоприятный. ХПН развивается поздно. Нетрудоспособность только при обострениях. Диспансерное наблюдение по III группе.

№ 51.

1. а) нефротический; б) азотемический и анемический – синдромы ХПН.

2. Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант, активная фаза. ХПН1.

3. а) суточная протеинурия;

б) ан.мочи по Зимницкому;

в) УЗИ почек;

г) Са²⁺ крови;

д) иммуноглобулины, комплемент;

е) ЭКГ.

4. Режим 2, диета 7. При нормальных размерах почек – базисная терапия: преднизолон в дозе 1 мг/кг в сут. или циклофосфан от 1,5-3 мг/кг веса, курантил – 200 мг/сут.

5. Прогноз – при хорошем эффекте от базисной терапии – благоприятный. При медленно прогрессирующем течении заболевания ХПН3 развивается через 10 лет, при ускоренно прогрессирующем течении – через 2-5 лет. Д-наблюдение по III группе – 4 р/год терапевтом. Нефролог, акушер-гинеколог, стоматолог, ЛОР, уролог – 1 р/год, офтальмолог – 2 р/год. Ан.крови клинический – 2 р/год; ан.мочи по Зимницкому – по показаниям. БАК: общий белок, холестерин, мочевина, креатинин – 2 р/год, ЭКГ – 2 р/год.

№ 52.

1. а) остронефритический – мочевой, отеки, азотемия, АГ;

б) болевой;

в) анемический;

г) гипертоническая энцефалопатия.

2. Острый гломерулонефрит, классическая развернутая форма. ОПН. (олигурический период?). Эклампсия.

3. ЭКГ; исследование глазного дна.

4. Лечение: в данном случае имеются показания к экстренному гемодиализу. Антигипертензивная терапия, нитропруссид в/в (не использовать резерпин, метилдофу).

5. Прогноз: при своевременном проведении гемодиализа – благоприятный. В 85-90% - выздоровление в течение от 1 мес. до 1 года; в 10-15% - переход в хронический ГН с развитием ХПН. Д-наблюдение по III группе, частота наблюдений 4 р/год в течение 2 лет. Терапевт, нефролог, акушер-гинеколог, стоматолог, ЛОР, офтальмолог, уролог – 1 р/год, чаще – по показаниям. Ан.крови, мочи – 4 р/год. Ан.мочи по Зимницкому – по показаниям. БАК (общий белок, ХС, мочевина, креатинин – 2 р/год). При отсутствии нарушений функций почек, отсутствие нетрудоспособности – перевод в Д-II.

№ 53.

1. а) канальцевой нефропатии; б) интоксикационно-воспалительный; в) АГ; г) азотемический; д) анемический.

2. Поликистоз почек, вторичный пиелонефрит, активная фаза. Симптоматическая АГ. ХПН1б.

3. а) ан.мочи по Амбурже; б) посев мочи с определением микробного числа и чувствительности к антибиотикам (более 10⁵ в 1 мл мочи); в) анализ мочи по Зимницкому (↓ уд.веса мочи: гипо- и изостенурия); г) проба Реберга (↓ КФ, КР); суточная протеинурия; д) глазное дно; е) К⁺, Na⁺, Cl^-; ж) в/в урография не показана при ХПН.

4. а) При высеве Грам- флоры – ампициллин или бисептол – 14 дней с контролем общего анализа мочи + посев мочи на 3-й день после начала лечения; б) уросептики; в) урологический сбор? г) гипотензивная терапия; д) диспансеризация: осмотр уролога 2 р/год; ЛОР, терапевт, акушер-гинеколог, стоматолог, окулист – 1 р/год, ан.мочи на чувствительность к антибиотикам; контроль АД; радиоизотоп, радиография и экскреторная урография 1 раз в год.

№ 54.

1. Нефротический; бронхиальной обструкции; гепатомегалии; мальабсорбции.

2. Бронхоэктатическая болезнь, распространенная форма, стадия неполной ремиссии. Вторичный амилоидоз почек, печени, кишечника, надпочечников. Нефротический синдром, ХПНо, ДН_II.

3. а) суточная протеинурия, более 3,5 г/сут; б) ан.мочи по Зимницкому; в) проба Реберга; г) ионограмма (К⁺, Na⁺, Cl^-); д) УЗИ почек, надпочечников, органов брюшной полости (печень); е) биопсия слизистой оболочки прямой кишки (или биопсия почки); ж) проба с метиленовой синью; з) проба с конго красным; и) общий анализ мокроты на ВК, посев мокроты; к) Rg органов грудной клетки; л) бронхография.

4. Лечение: а) при высеве патогенной флоры – АБ-терапия; б) бронхолитическая терапия, муколитики, отхаркивающие препараты, позиционный дренаж; в) унитиол 5% р-р в/м 1-2 мл (с последующим увеличением дозы от 1 мл/сут до 5-10 мл) через каждые 2-3 мес.; г) колхицин 1,8-2 мг/сут; д) 80-120 г сырой печени/сут – 6-12 мес.; е) делагил 0,25-0,5 г/сут. длительно (при НС и ХПН) не целесообразно.

5. Диспансеризация: 2-4 раза в год уролог, терапевт 2 раза в год, другие специалисты – по показаниям. Ан.крови клинический и общий анализ мочи 2 раза в год; б/х исследования на сахар, холестерин, печеночные пробы, белковые фракции и др. – 1 раз в год. Др.исследования по показаниям.

№ 55.

1. а) артериальной гипертензии; б) мочевой; в) ХПН – астено-вегетативный, анемический; г) НК (левожелудочковая недостаточность); д) гломерулопатии.

2. Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант, активная фаза. ХПН IIА. Уремическая миокардиодистрофия. НК IIА – холангиопролиферативный?, фибропластический?

3. а) проба Реберга (↓ КФ, КР); б) протеинограмма; суточная потеря белка; в) ЦИК, титр комплемента, иммуноглобулины; ионограмма (К⁺, Na⁺, Cl^-), холестерин, β-ЛП; КЩС; д) R-графия грудной клетки; е) ЭХОКС; ж) УЗИ почек.

4. Лечение: а) гипотензивные; б) мочегонные; в) вазодиляторы; г) адсорбирующие кишечные препараты; энтеродез 1 г х 3 р. внутрь; д) активированный уголь 1 г. х 4 р., на 4-й день сорбит; е) при мезангиопролиферативном варианте – цитостатики.

№ 56.

1. а) болевой, мигренеподобный синдром; б) ХПН – анемический, азотемический; в) тубулоинтерстициальный.

2. Хронический интерстициальный нефрит. ХПН iА.

3. Доп. методы: а) ан.мочи по Зимницкому (↓ уд.веса); б) проба Реберга; г) КЩС; д) эл-ты крови.

4. Диета № 7, режим 3. Исключить прием анальгетиков, НПВП; симптоматическая терапия, коррекция электролитных нарушений.

5. Прогноз благоприятный. Диспансеризация по III группе. МСЭ – нетрудоспособны только при развитии ХПН более II.

№ 57.

1. а) мочевой; б) ХПН – анемический, азотемический, астенический, желудочно-кишечных нарушений, дизэлектролитемический, АГ, геморрагический;

2. Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант, медленнопрогрессирующее течение, ХПН_IIIА. Дизэлектролитемия. Анемия. НК IIА.

3. Доп. методы: а) проба Реберга; б) кальций, фосфор в крови; в) исследование глазного дна.

4. Лечение: диета №7; уменьшение белка в рационе; гипотензивные препараты, сорбенты; введение бикарбоната натрия, р-р глюкозы, инсулином в/в, креатинин 1,2 и ↑ - показание к гемодиализу.

5. МСЭ: больному показана II гр.инвалидности.

№ 58.

1. Мочевой по типу макрогематурии, безболевой.

2. Хронический гломерулонефрит, гематурический вариант, активная фаза. ХПНо.

3. Доп.методы: а) 3-хстаканная проба; б) моча на ВК; в) обзорная и в/в урография; г) биопсия почек, при отсутствии макрогематурии.

4. Лечение: режим, диета №7. Курантил – 225 мл/сут, в тяжелых случаях – ГКС (преднизолон).

5. Прогноз благоприятный относительно, при изолированной макрогематурии ХПН развивается через 25 лет. Диспансеризация.

№ 59.

1. Нефротический; хронической надпочечниковой недостаточности; мальабсорбция; гепатомегалия.

2. Хронический остеомиелит большеберцовой кости правой голени. Вторичный амилоидоз почек, надпочечников, печени, кишечника. Надпочечниковая недостаточность, нефротический синдром. ХПНо.

3. Доп.методы: проба Реберга, суточная протеинурия, ионограмма, ЭКГ, биопсия слизистой прямой кишки, R-грамма костей правой голени, кортизон крови, протромбин.

4. Режим 3, диета №7 (белок 1 г/кг/сут). Колхицин 2 мг/сут длительно, унитиол 5 мл, в/м – 1 мес; делагил 1 т. на ночь – длительно; вопрос операционного лечения. Заместительная терапия ГКС (преднизолон 5-7,5 мг/сут).

5. Диспансеризация: учитывая тяжелый труд рекомендуется II гр. инвалидности.

телефон, будучи одним из самых эффективных средств экономии времени, является одним из самых распространенных «поглотителей времени» вообще.

Дата добавления: 2017-01-14