Щодо заповнення акта за формою Н-1

ПОЯСНЕННЯ

Зразок Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

______________________________________________

(посада, підпис, ім'я, по батькові та прізвище роботодавця)

"____"__________200 р

(печатка)

АКТ N________

про нещасний випадок на виробництві

-----------------------------------------------------------------

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

-----------------------------------------------------------------

(домашня адреса потерпілого)

1. Дата і час нещасного випадку (число, місяць, рік) _________

(година, хвилина) __________

2. Підприємство, працівником якого є потерпілий (найменування) _________

2.1. Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:

область_________

район _________

населений пункт_________

2.2 Форма власності _________

2.3. Орган, до сфери управління якого належить підприємство _________

2.4. Найменування і адреса підприємства, де стався нещасний випадок _________

2.5. Цех, дільниця, місце нещасного випадку _________

3. Відомості про потерпілого:

3.1. Стать: чоловіча, жіноча _________

3.2. Число, місяць, рік народження _________

3.3. Професія (посада) _________

розряд (клас) _________

3.4. Стаж роботи загальний _________

3.5. Стаж роботи потерпілого _________

за професією (посадою) _________

4. Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці:

4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (число, місяць, рік)__

Проведення інструктажу:

4.2. Вступного (число, місяць, рік) _________

4.3. Первинного (число, місяць, рік) _________

4.4. Повторного (число, місяць, рік) _________

4.5. Цільового (число, місяць, рік) _________

4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) (число, місяць, рік) _________

5. Проходження медичного огляду:

5.1. Попереднього (число, місяць, рік) _________

5.2. Періодичного (число, місяць, рік) _________

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.1. Вид події _________

6.2. Шкідливий або небезпечний фактор та його значення _________

7. Причини нещасного випадку

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство - виготовлювач) _________

9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу

9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння (так, ні) _________

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці: (прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів (ДНАОП) з охорони праці із зазначенням статей, параграфів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку (прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№ п/п	Найменування заходів	Термін виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

Голова комісії ____________ ___________ _______________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

Члени комісії ____________ ___________ _______________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

"_____"___________________200__р.

Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до загальноприйнятих установлених) термінів, міжгалузевих, галузевих і спеціально розроблених класифікаторів. Коди зазначаються в клітинках з правого боку сторінки акта. Кодування актів за формою Н-1 є обов'язковим.

Пункт 1. У першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік - двома останніми цифрами.

Наприклад:

дата "1 грудня 1998 року" кодується так:

У другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад:

час "22 година 30 хвилин" кодується так:

Пункт 2. Кодується відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств і організацій України (ЄДРПОУ).

Підпункт 2.1. Кодується адреса підприємства відповідно до Класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ).

Підпункт 2.3. Кодується відповідно до загального міжгалузевого класифікатора "Система позначення органів державного управління (СПОДУ) 1.74.001".

Підпункт 2.5. Назва цеху, дільниці кодується відповідно до галузевого класифікатора (кодифікатора), а якщо його немає, зазначається назва цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства.

Примітка. Коди до пункту 2 і підпункту 2.1 - постійні для кожного підприємства і визначаються за ЄДРПОУ і КОАТУУ.

Підпункт 3.1. Стать кодується так: 1 - чоловіча, 2 - жіноча.

Підпункт 3.2. Зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку.

Наприклад:

45 років -

Підпункт 3.3. Професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК-003-95).

У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та, під час роботи за якою стався нещасний випадок.

Підпункти 3.4. і 3.5. При зазначенні стажу роботи: загального, за основною професією (посадою), на яку оформлений потерпілий, за виконуваною роботою, під час якої стався нещасний випадок, зазначається і кодується число повних років на момент настання нещасного випадку.

Наприклад:

20 років -

15 років -

Якщо стаж не досягає року, в текстовій частині зазначається кількість місяців (днів), а кодується - 00.

Наприклад:

9 місяців 2 дні -

Пункт 4. Заповнюється відповідно до Типового положення про навчання з питань охорони праці.

Кодування здійснюється, як і в пункті 1, шестизначними кодами - число, місяць, рік.

Наприклад:

04.12.95 - дата проведення (завершення) навчання за професією, вступного, первинного, повторного або цільового інструктажу, останньої перевірки знань з охорони праці -

У разі невиконання будь-якої позиції навпроти неї ставляться нулі -

Пункт 5. Заповнюється відповідно до Положення про медичний огляд працівників певних категорій, затвердженого наказом МОЗ. Кодування здійснюється, як і в пункті 1, шестизначними кодами - число, місяць, рік.

Пункт 6. Під час опису обставин нещасного випадку дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням випадку, описується, як проходив процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її.

Підпункт 6.1. Вид події. Заповнюється і кодується відповідно до зазначеного нижче класифікатора - підрозділ I.

Підпункт 6.2. Шкідливий або небезпечний фактор та його значення. Заповнюється відповідно до ГОСТ 12.0.003 "Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація". Шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора N 6 МОЗ.

Пункт 7. Причини нещасного випадку. Зазначаються і кодуються три причини нещасного випадку відповідно до зазначеного нижче класифікатора - підрозділ II. Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.

Якщо причин нещасного випадку більше ніж три, інші причини зазначаються в акті лише у текстовій частині.

Пункт 8. Устаткування кодується відповідно до класу і підкласу вищих класифікаційних угруповань ЗКП (ВКУЗКП). Основні класи і підкласи ЗКП (ВКУЗКП) наведено у підрозділі 3 (Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку).

Наприклад:

верстати металорізальні -

устаткування гірничо - шахтне -

Пункт 9. Зазначається діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу. Кодується згідно з формою N 23-ТН "Звіт про причини тимчасової непрацездатності".

Підпункт 9.1. У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння кодується -

Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.

Пункт 10. Зазначаються посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, які допустили порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів про охорону праці, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (відповідно до пункту 7).

У разі коли порушення допущено працівниками іншого підприємства або сторонньою особою, цей факт обов'язково фіксується.

Законодавчі та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці.

Пункт 12. Зазначається кожний захід окремо. Не слід вносити до цього пункту заходи із накладення стягнень.

КЛАСИФІКАТОР

1. Вид події, що призвела до нещасного випадку

01 - дорожньо-транспортна пригода,

в тому числі:

01.1 - наїзд транспортних засобів

02 - падіння потерпілого,

в тому числі:

02.1 - падіння потерпілого під час пересування

02.2 - падіння потерпілого з висоти

02.3 - падіння потерпілого в колодязь, ємність, яму тощо

03 - падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, грунту тощо

03.1 - обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів

03.2 - обвалення та обрушення породи, грунту тощо

04 - дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються,

обертаються, в тому числі:

04.1 - дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів

04.2 - дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які знаходяться під тиском, у вакуумі

05 - ураження електричним струмом,

в тому числі:

05.1 - при доторкуванні до ліній електропередачі та обірваних проводів

06 - дія екстремальних температур (крім пожеж)

07 - дія шкідливих та токсичних речовин

08 - дія іонізуючого випромінювання

09 - фізичні перевантаження

10 - нервово-психічні перевантаження

11 - ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами та іншими представниками флори і фауни

12 - утоплення

13 - асфіксія

14 - навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою

15 - стихійне лихо

16 - пожежа

17 - вибух

18 - інші види

Дата добавления: 2017-01-14