О несчастном случае на производстве

Форма Н-1

АКТ

Зразок Форма Н-5

розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

"___" ___________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.

на _____________________________________________________________________________________

(найменування підприємства та органу, до сфери управління якого належить підприємство)

_____________________ ________________________

(дата складання акта) (місце складання акта)

Комісія, призначена наказом

від "___" _______ 200___ р. N ___ _______________________________

(найменування органу, яким призначена комісія)

у складі:

- голова комісії

________________________ _____________________________

(прізвище ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)

- членів комісії:

___________________________ _____________________________

(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)

за участю:

_______________________________ _____________________________

провела за період з "____" _________ по "____" _________ 200___ р.

(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), який (яка) стався (сталася)

__________________________________________________________________

(зазначається місце події і кількість потерпілих, у тому числі із смертельним наслідком)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

Прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи - загальний, у тому числі на цьому підприємстві, за професією, час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору. Наслідки нещасного випадку.

У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості окремо щодо кожного потерпілого.

Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, сімейні відносини, рід занять. Ці відомості можуть бути викладені у формі таблиці.

Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки у разі нещасних випадків із смертельним наслідком.

2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (аварія)

У стислій характеристиці об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (аварія), наводяться відомості про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії).

Описується стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед нещасним випадком (аварією), а також дається висновок про їх відповідність нормативним вимогам.

Зазначаються аналогічні нещасні випадки (аварії), якщо вони раніше мали місце на підприємстві.

Описується організація на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліки (зазначаються тільки у разі нещасних випадків із смертельним наслідком та групових).

Якщо нещасний випадок стався через аварію, до цього розділу акта додатково вносяться такі дані: категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та в гривнях), розмір загальної шкоди, заподіяної аварією (в гривнях).

3. Обставини, за яких стався нещасний випадок (аварія)

Описуються всі події, що відбувалися, та роботи, що проводилися до настання нещасного випадку (аварії), зазначається, як проходив процес праці з початку зміни, хто керував роботами і які давав вказівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших осіб, пов'язані з нещасним випадком (аварією).

Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та шкідливі виробничі фактори, які впливали на потерпілого, зазначається конкретно машина, інструмент, устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб, характер аварії.

Перелічуються заходи, вжиті відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку, аварії (якщо вона мала місце), надзвичайної ситуації або плану локалізації аварійних ситуацій.

4. Причини нещасного випадку (аварії)

Наводяться основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично допустимих норм впливу небезпечних і шкідливих виробничих факторів, невідповідність та недостатність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту встановленим вимогам тощо (якщо ці причини вплинули на подію).

Після кожної причини зазначається, які конкретно вимоги законодавчих і нормативно-правових актів з питань охорони праці та захисту населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій були порушені (із зазначенням відповідних статей, розділів, пунктів тощо).

Зазначаються узагальнені результати перевірки стану охорони праці на цьому підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною праці та іншими організаціями (зазначаються тільки у разі нещасних випадків із смертельним наслідком та групових).

5. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку (аварії)

План заходів щодо усунення причин нещасних випадків (аварій) повинен включати:

- заходи щодо усунення безпосередніх причин нещасного випадку і запобігання подібним випадкам;

- заходи щодо ліквідації наслідків аварії (у разі необхідності).

Ці заходи можуть бути викладені у формі таблиці або перелічені у тексті із зазначенням термінів і відповідальних за їх виконання.

6. Висновок комісії

У цьому розділі зазначаються особи, у тому числі потерпілий, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії). Перелічуються конкретні порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, параграфів та пунктів).

У разі коли порушення допущено працівниками іншого підприємства або сторонньою особою, цей факт обов'язково зазначається в цьому пункті.

Наприкінці розділу викладаються пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, унаслідок дій або бездіяльності яких стався нещасний випадок (аварія).

У висновку зазначається, що:

-нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з виробництвом;

- підлягає (не підлягає) обліку;

- складається акт за формою Н-1 або НТ.

- Наприкінці акта робиться запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей, розгляд на місці питань надання соціальної і матеріальної допомоги, роз'яснення потерпілим та членам їх сімей прав відповідно до законодавства.

7. Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії _______________ ________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

Члени комісії:

______________ ________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

(печатка органу, яким призначена комісія)

УТВЕРЖДАЮ

______________________________________________

(подпись собственника или уполномоченного им лица)

____________ Директор Семенов А.Б. _____________

(должность, фамилия, имя, отчество)

«_____»___________________200 г.

(печать предприятия)

АКТ №_ 1 _

______________________ Поляков Алексей Иванович ___________________________

(фамилия, имя, отчество)

г. Славянск, ул. Ленина, 45, кв. 45 И-н 3038402151

03.01.03 г.

(домашний адрес потерпевшего)

1. Дата и время несчастного случая______ 03.01.2003 г. ____________

11.30

(число, месяц, год)

________________________________ 11 час. 30 мин. _______________

(час, минута)

2. Предприятие (учреждение, организация), работником которого является потерпевший

______ Научно-исследовательский институт высоковольтного оборудования ____

(наименование)

2.1. Адрес предприятия, работником которого является потерпевший:

Автономная Республика Крым, область, _______ Донецкая __________

район_______________________________________________________

населенный пункт___________________________ г. Славянск ________

2.2. Форма собственности______________ Государственная _________

2.3.

Министерство, орган, к сфере управления

которого принадлежит предприятие______ Минтопэнерго ___________

2.4. Название и адрес предприятия,

где произошел несчастный случай___ Научно-исследовательский институт высоковольтного оборудования ул. Г. Батюка, 21

2.5. Цех, участок, __ Участок содержания зданий и изготовления тары;

деревообрабатывающий участок _________________________________

(место несчастного случая)

3. Сведения о потерпевшем:

3.1. Пол: мужской, женский______________ мужской _______________

3.2. Число, месяц, год рождения_________ 10 _ марта 1983 г. ___________

3.3. Профессия (должность)______________ плотник ____________________

разряд (класс) ____________________ 2 разряда ________________

3.4. Стаж работы общий______________ 1 год 7 месяцев ____________

3.5. Стаж работы по профессии (должности), во время которой

произошел несчастный случай_________ 5 месяцев __________________________

Дата добавления: 2017-01-14