Диагностические подходы к больному с кашлем

Опрос пульмонологического больного

Самые частые жалобы пульмонологических больных:

• Кашель

• Мокрота

• Одышка

• Боли в грудной клетке

• Кровохарканье

• Нарушение носового дыхания

КАШЕЛЬ - важнейший симптомом заболеваний органов дыхания, является рефлекторным актом, возникает чаще всего в результате раздражения рефлексогенных зон в гортани, трахее, бронхах, легких или плевре, представляет собой внезапный форсированный, «взрывной» выдох, направленный на освобождение верхних дыхательных путей от химических и физических инородных частиц, либо на очищение дыхательных путей от избыточного секрета, образующегося при воспалении в бронхах. Кашель может иметь и более редкий механизм возникновения, например, раздражение наружного слухового прохода и далеко расположенных рефлексогенных зон печени и желчных путей, кишечника, матки, яичников (6, 7, 22, 23). Он может быть единственным проявлением болезни, но может сочетаться с одышкой, болями в грудной клетке, может сопровождаться свистящим дыханием и т.д.

В некоторых случаях кашель может отсутствовать даже при выраженной патологии легких, например при поверхностном дыхании у пожилых ослабленных больных.

При расспросе больного, жалующегося на кашель, надо выяснить:

· Начало появления кашля

· Время п оявления кашля в течение суток

· Длительность кашля

· Продуктивность кашля. Характер мокроты

· Наличие других симптомов и изменение голоса

· Связь с приемом лекарств, физическими, химическими, психическими и др. воздействиями

· Связь с другой патологией, например:

§ кашель при инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит)

§ рефлекторный кашель у больного с пороком сердца (вызван раздражением веточек блуждающего нерва увеличенным левым предсердием)

ПРОДУКЦИЯ МОКРОТЫ – КЛЮЧЕВОЙ ПРИЗНАК КАШЛЯ. Здоровые люди не выделяют мокроту в течение дня, поэтому ВЫДЕЛЕНИЕ МОКРОТЫ – ЭТО В ЛЮБОМ СЛУЧАЕ ПРИЗНАК ПАТОЛОГИИ.

Каковы же особенности кашля при поражениях бронхов и легких?

Таблица 1. Шестибальная шкала оценки дневного и ночного кашля (15)

Балл	Дневной кашель	Ночной кашель
	Нет кашля	Нет кашля
	Единичные кашлевые толчки	Кашель, не прерывающий сон
	Редкий кашель в течение дня	Кашель, прерывающий сон не чаще 2 раз за ночь
	Частый кашель, не влияющий на дневную активность	Кашель, приводящий к прерыванию сна больше 2 раз за ночь
	Частый кашель, снижающий дневную активность	Частое прерывание сна из-за кашля
	Тяжелый кашель, невозможность вести обычную активность	Кашель, не дающий возможности уснуть

· УТРЕННИЙ КАШЕЛЬ, в 5-7 утра, когда больной еще находится в постели, с выделением небольшого или значительного количества слизистой, слизисто-гнойной, гнойной или гнойно-гнилостной мокроты наблюдается при БРОНХОЭКТАЗАХ. Он связан с накоплением мокроты в бронхах за ночь в количестве большем, чем 100 мл. При небольших количествах секрета в бронхах, менее чем 100 мл, кашель не возникает.

· УТРЕННИЙ КАШЕЛЬ в более поздние часы, «кашель при умывании» встречается при воспалении верхних дыхательных путей, обычно у курильщиков.

· ПРИСТУПЫ УДУШЬЯ И КАШЛЯ с вязкой слизистой мокротой в очень скудных количествах ночью и в ранние утренние часы связаны со СПАЗМОМ МЕЛКИХ И МЕЛЬЧАЙШИХ БРОНХОВ, характерны для бронхиальной астмы (БА).

· КАШЕЛЬ КАК ЕДИНСТВЕННОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ БА. Его особенности: приступообразный, вначале слабый, затем на высоте приступа – частый, мучительный при отсутствии мокроты, при стихании приступа кашель усиливается, отделяется тягучая слизистая мокрота в виде небольших пробок (слепки бронхов – спирали Куршмана), в которой находят много эозинофилов, а при стоянии в течение 12-20 часов в связи с разрушением эозинофилов – кристаллы Шарко-Лейдена.

· КАШЕЛЬ В ВИДЕ ОТДЕЛЬНЫХ КАШЛЕВЫХ ТОЛЧКОВ, покашливание со свободным отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты обычно в небольших количествах, до 10-25 мл/с, наблюдается при хронических бронхитах с поражением крупных и средних бронхов.

• КАШЕЛЬ С ОТДЕЛЕНИЕМ МОКРОТЫ В ТЕЧЕНИЕ ВСЕГО ДНЯ И НОЧЬЮ отмечают при пневмониях, туберкулезе легких и бронхоадените.

• КАШЕЛЬ у большинства больных ПНЕВМОКОККОВОЙ КРУПОЗНОЙ пневмонией отмечается в первые часы от начала заболевания, это короткий, осторожный, очень болезненный кашель с отделением скудного количества вязкой слизистой мокроты, которая прилипает к стенкам плевательницы. Уже в первые часы болезни у 1 из 4 больных появляется РЖАВАЯ, ГУСТАЯ, ЛИПКАЯ МОКРОТА (П.И. Федотов, 1975).

• ПРИСТУП КАШЛЯ с выделением 200-800 мл гнойной или гнилостной мокроты, содержащей лейкоциты, эритроциты, бактерии и эластические волокна возникает при острых абсцессах легких во время прорыва гноя в бронх. Мокрота при стоянии делится на 3 слоя – внизу – гной, средний слой – желтоватая прозрачная жидкость, верхний – пенистый.

• КАШЕЛЬ с мокротой грязно-серого или шоколадного цвета вследствие кровотечений из распадающихся сосудов легких, издающей резкий гнилостный запах, наблюдается при гангрене легкого.

• КАШЕЛЬ с выделением ОГРОМНОГО КОЛИЧЕСТВА (ДО 1-2 ЛИТРОВ) ПЕНИСТОЙ МОКРОТЫ – бронхорея – характерен для БРОНХИОЛОАЛЬВЕОЛЯРНОГО РАКА ЛЕГКОГО.

• КАШЕЛЬ с густой вязкой мокротой с образованием слизистых пробок наблюдается при муковисцидозе, БА, аллергическом бронхолегочным аспергиллезе.

• КАШЕЛЬ и выделение с мокротой известковых или каменистых вкраплений (бронхолитов) характерно для туберкулеза и некоторых грибковых инфекций.

• КАШЕЛЬ во время еды – подозрение на трахеоэзофагальную фистулу.

• НОЧНОЙ КАШЕЛЬ, когда больной спит, или днем, когда он лежит, может быть связан с гастроэзофагальным рефлюксом.

• НОЧНОЙ КАШЕЛЬ может быть первым признаком сердечной недостаточности (СН).

• КАШЕЛЬ после физической нагрузки – симптом гиперреактивности бронхов.

• КАШЕЛЬ И ОДЫШКА в конце рабочего дня – при гиперчувствительном пневмоните (ЭАА).

Для выяснения причины кашля большое значение имеет подразделение кашля на ОСТРЫЙ, продолжающийся до 3 недель; ПОДОСТРЫЙ, длящийся 4-8 недель и ХРОНИЧЕСКИЙ - более 8 недель (10). Это деление принципиально важно. Так причиной острого кашля обычно являются острые респираторные вирусные инфекции.

ПОДОСТРЫЙ КАШЕЛЬ может быть обусловлен либо остаточными элементами воспаления воздухоносных путей после ОРВИ (острый бронхит или трахеобронхит затяжного течения), либо активным или латентным инфекционным процессом (коклюш, микоплазменные, хламидийные инфекции). Поэтому наряду с традиционными методами первичной диагностики причины кашля (рентгенография органов грудной клетки, придаточных пазух носа, исследование функции внешнего дыхания и т.д.) при подостром кашле обязательно проводят ПЦР или ИФА для выявления микоплазменной или хламидийной инфекции. Подозрение на коклюш всегда должно проверяться исследованием в первые 2 недели заболевания в назальной слизи Bordetella pertussis, а спустя 2 недели выявлением антител к коклюшному токсину в реакциях агглютинации и непрямой агглютинации. Необходимо помнить, что коклюш во взрослой популяции достаточно распространен и достигает 21% среди пациентов с кашлем, продолжающимся более 2 недель. Так как практически все в детстве прививались коклюшной вакциной, коклюшный кашель у взрослых чаще имеет стертую клинику. Классическая картина с судорожным вдохом и последующей серией интенсивных кашлевых толчков, заканчивающейся рвотой встречается редко (15). Среди окружающих пациента лиц выявляются либо больные с коклюшем, либо, имеющие похожий кашель. Заболевание чаще возникает в осеннее-зимний период.

ХРОНИЧЕСКИЙ ИЛИ ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ ( более 4-8 нед)

занимает особое место в пульмонологии из-за многообразия его причин. Для уточнения его природы разработаны четкие рекомендации по обследованию (9; 15).

ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У НЕКУРЯЩИХ ВЗРОСЛЫХ чаще всего обусловлен так называемой «КАШЛЕВОЙ ТРИАДОЙ»:

1. Длительная респираторная инфекция, вызывающая воспаление верхних дыхательных путей, чаще в виде хронического СИНУСИТА, с раздражением кашлевых рецепторов задней стенки глотки патологическим секретом, стекающим из носоглотки или придаточных пазух, является причиной длительного кашля у 8 - 58% больных. Поэтому обязательным в обследовании кашляющего больного является инструментальный осмотр рото- и носоглотки, гортани. Как правило, у таких больных удается обнаружить тяжи секрета в ретроназальной области и стекание слизисто-гнойного секрета по задней стенке глотки, а при атрофическом фарингите истончение и сухость слизистой. Рентгенография или компьютерная томография придаточных пазух носа уточняет диагноз. Лечение синусита, как правило позволяет справиться с кашлем.

2. Кашлевой вариант бронхиальной астмы (6-59%) - наиболее вероятный диагноз при длительном кашле у больных с атопией, аллергией или чувствительных к ацетилсалициловой кислоте. Спирография с сальбутамолом и мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра, утром и вечером, в течение не менее 2-х недель – ключ к правильному диагнозу. Если вышеописанные методы не подтверждают обструкцию бронхов, для выявления гиперреактивности бронхов рекомендуется проведение провокационного ингаляционного теста с метахолином или гистамином (10), этот тест считают «золотым стандартом» в диагностике кашлевого варианта БА. Если проведение провокационного теста невозможно, авторы (10) допускают лечение ex juvantibus, например, проведение 2-недельного лечебного курса ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) в средних дозах, эквивалентных 400-800 мкг беклометазона. Подтверждением диагноза считается уменьшение, и даже полное исчезновение кашля за несколько дней. При сохранении кашля на фоне ИГКС рекомендуют преднизолон в дозе 40 мг/с в течение недели. Альтернативой кортикостероидам может быть назначение антилейкотриеновых препаратов. Мы наблюдали исчезновение кашля при назначении больной 39 лет с кашлевым вариантом БА мембраностабилизатора - недокромила натрия (2).

По данным последней литературы (15), в основе до 13% случаев хронического кашля у взрослых некурящих больных лежит эозинофильный бронхит (ЭБ). Его критерии: неинтенсивный сухой или малопродуктивный кашель; эозинофилия индуцированной мокроты более 3% или бронхиолоальвеолярного лаважа более 1%, при условии нормальной спирометрии и отрицательных результатах бронхопровокационной пробы (отличие от кашлевого варианта БА). «Атопический кашель» при эозинофильном бронхите проходит после лечения ИГКС в средних дозах.

3. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) встречается у 21-40% взрослого населения. Механизм кашля при ГЭР: раздражение кашлевых рецепторов желудочным соком (микроаспирация) или пищеводно-бронхиальный рефлекс в ответ на кислотную стимуляцию при релаксации пищеводно-желудочного сфинктера. Интенсивность и частота кашля не имеют прямой зависимости от тяжести ГЭР, мало того, кашель возникает далеко не у всех больных. Поэтому считается, что наличие ГЭР у кашляющего больного еще не означает, что именно рефлюкс вызывает кашель. Поэтому доказательством зависимости кашля от ГЭР является исчезновение кашля после 3-месячного (не ранее) курса комплексного лечения рефлюксной болезни, включающей сон с приподнятым изголовьем, изменение режима питания и диеты, прием ингибиторов протонной помпы и др. препаратов (15).

Следует помнить, что более чем у половины больных хронический кашель может иметь несколько причин, нередко это сочетание БА и ГЭР.

ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У КУРИЛЬЩИКОВ. Причины

· Острый бронхит

· Хронический бронхит

· Бронхогенный рак легког о. Подозрение на него возникает, когда х ронический кашель курильщика изменяет свой характер – становится приступообразным, НАДСАДНЫМ, усиливается в положении лежа. Обследование – рентгенография легких и придаточных пазух, бронхоскопия с биопсией.

· Трахеобронхиальная дискинезия (ТБД) - «лающий», битональный кашель возникает из-за пролабирования задней мембранозной части трахеи и крупных бронхов, что вызывает сужение их просвета на ½, ¾. Кашель при ТБД может сопровождаться ощущением нехватки воздуха, что нередко является причиной гипердиагностики БА. При тяжелой степени ТБД на высоте кашля может возникать потеря сознания. Диагноз подтверждается фибробронхоскопией. Помогают средства, уменьшающие гиперреактивность бронхиального дерева – ингаляции лидокаина, ипратропия бромида, максимальная задержка дыхания.

ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ И ЛИХОРАДКА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ВЫДЕЛЕНИЕМ ГНОЙНОЙ МОКРОТЫ могут быть связаны с:

• Туберкулезом

• Атипичной легочной инфекцией – атипичные микобактерии, способствующие возникновению узелкового прериартериита, гранулематоза Вегенера.

• Эозинофильной пневмонией. Первичное обследование: рентгенография гр. клетки; мазок и посев мокроты; общий анализ крови; СРБ (повышается при васкулите).

ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ может быть связан с приемом нижеперечисленных лекарств, это надо помнить не только при осмотре кардиологических больных, но и больных с системными заболеваниями соединительной ткани:

• ингибиторы АПФ (после отмены ИАПФ кашель может сохраняться до 3 месяцев)

• b-блокаторы, даже селективные

• препараты золота, сульфасалазин, пеницилламин, метотрексат

• нитрофураны - лечение и профилактики инфекции мочевых путей

• вдыхание порошковых препаратов

ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У ЛЮДЕЙ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ПРОФЕССИЙ

• Асбестоз – при контакте с асбестом (рабочие на стройках и работающие в небольших автомастерских). Рентгенография гр. клетки и спирометрия – рестрикция. Консультация профпатолога.

• «Легкое фермера» у работников сельского хозяйства (контакт с заплесневелым сеном).

• Профессиональная БА – от химических агентов, растворителей (изоцианаты, формальдегид, акриловые соединения и др.) в автомастерских, химчистках, лабораториях, стоматологических кабинетах.

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ДЛИТЕЛЬНОГО КАШЛЯ

· фиброзирующий альвеолит в сочетании с РА или склеродермией - в последние годы доказано существование внутрилегочных кашлевых ноцицепторов (5).

· саркоидоз, плеврит - х ронический кашель может быть их единственным проявлением (5).

• аспирация инородных тел может вызывать острый или хронический кашель. Это следует иметь в виду у детей и взрослых с нарушением сознания.

• кашель с осиплостью голоса может быть связан с поражением гортани – от ларингоспазма до тяжелых органических изменений (8,10).

• волоски или серная пробка в наружном слуховом проходе, вызывающие стимуляцию блуждающего нерва, являются часто пропускаемыми причинами хронического кашля (19).

• психоэмоциональные расстройства, в том числе психогенный (привычный) кашель (12)

ОДЫШКА – одна из ведущих причин, побуждающих больного человека обращаться к врачу, вызывать СМП и в наиболее тяжелых случаях поступать в стационар в экстренном порядке. Одышка, боль в спине и общее недомогание отмечены у 1/3 госпитализированных больных в США. Ежегодно там регистрируется до 17 млн. обращений к врачам по поводу одышки. По данным Фремингемского исследования, распространенность одышки в общей популяции населения составляет 6-27% (15). Аналогичная ситуация наблюдается и в РФ.

ОДЫШКА – субъективное ощущение дискомфорта или затруднения дыхания. Это безболезненное, но неприятное чувство. Большинство пациентов описывают одышку как «укорочение дыхания» или «нехватку дыхания», либо отмечают следующее (А.Г. Чучалин, 2005):

· «Мне трудно сделать вдох»

· «Я вынужден прикладывать дополнительные усилия, чтобы дышать»

· «Я чувствую, как задыхаюсь»

· «Мое дыхание тяжелое»

· «Я чувствую, как мое дыхание останавливается»

· «Моя грудь стеснена, сдавлена»

· «Я ощущаю свое частое дыхание»

· «Я не могу сделать глубокого вдоха»

· «Я не могу выдохнуть до конца»…..

Бронхиальная астма на ранних стадиях проявляется не приступами экспираторного удушья, а именно жалобами на затрудненное дыхание, заложенность в груди или жалобами, изложенными выше. «Астма», в переводе с греческого языка – затрудненное дыхание, а не приступ удушья.

Таблица 2. Шкала Британского совета для оценки степени одышки - MRC (Medical Research Council Dyspnea Scale)

Степень	Описание
	Одышка не беспокоит, за исключением напряженного физического усилия
	Одышка появляется при быстрой ходьбе или подъеме на небольшое возвышение
	Больной человек идет медленнее, чем люди его возраста из-за одышки, или же он вынужден останавливаться, чтобы перевести дыхание
	Одышка заставляет больного человека делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
	Одышка делает невозможным для больного выход за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании

Таблица 3. Шкала Борга для оценки степени одышки в баллах

	Нестерпимо тяжело дышать
	Одышка выражена очень сильно
8,7,6	Одышка выражена сильно
5,4	Одышка выражена сильно, но терпеть можно
	Одышка выражена; она средней степени тяжести
	Одышка беспокоит незначительно
	Одышка едва беспокоит
	Одышка не беспокоит

Основные причины патологической одышки:

· заболевания органов дыхания ( пневмонии, экссудативный плеврит, ателектаз легкого, фиброзирующие альвеолиты, саркоидоз III стадии, спонтанный пневмоторакс (приступ удушья возникает внезапно вслед за болью в пораженной половине грудной клетки); деформации грудной клетки, приводящие к рестриктивной дыхательной недостаточности; БА, ХОБЛ, опухоли бронхов, аномалии развития бронхов и трахеи, бронхоаденит, инородное тело в бронхе; ТЭЛА, первичная легочная гипертензия и др).

· заболевания сердца

• заболевания системы кроветворения

• психосоциальные факторы

• влияние внешней среды (пребывание на большой высоте)

• ожирение

• лихорадка

КЛИНИЧЕСКИЕ ТИПЫ ОДЫШКИ:

· Физиологическая – самый обычный тип одышки, связанный с физической нагрузкой или пребыванием на большой высоте – вентиляция усиливается и поддерживается на возросшем уровне из-за стимуляции дыхательного центра продуктами метаболизма.

· Легочная одышка – вызывается либо обструктивными, когда нарушена проходимость трахеобронхиального дерева (БА, ХОБЛ, ТБД и т.д.), либо рестриктивными нарушениями, связанными с низкой податливостью легких или стенки грудной клетки (легочный фиброз, деформации грудной клетки, плевральный выпот). Тщательный опрос позволяет дифференцировать эти два типа одышки, хотя часто одышка может иметь смешанные признаки (16).

· Сердечная одышка обусловлена снижением фракции выброса левого желудочка, его несоответствием повышенным метаболическим потребностям при нагрузке. Ацидоз мозга и периферических органов приводит к резкой стимуляции дыхательного центра и гипервентиляции – частому дыханию. Одышка часто сопровождается вялостью, слабостью. Со временем хронический застой в легких, их интерстициальный отек также приводят к снижению податливости и уменьшению общей емкости легких, то есть к рестриктивной дыхательной недостаточности.

Виды одышки по отношению к фазам дыхания:

· Инспираторная – затруднение вдоха, при этом вдох совершается с шумом (стридор) – звук насасывания воздуха в легкие. Дыхание не учащено. Причины: воспаление слизистой гортани и голосовых связок, вызывающее сужение голосовой щели (ложный круп ), сдавление крупного бронха злокачественной опухолью или аневризмой аорты, аспирация инородного тела или заглоточный абсцесс.

· Экспираторная – затруднен выдох. Причина: нарушение бронхиальной проходимости, преимущественно на уровне мелких и мельчайших бронхов, по механизму «вентильного стеноза», когда воздух проходит в одну сторону, в альвеолы, и задерживается в них из-за того, что выход значительно затруднен. Классический пример – приступ БА, в основе которого лежат: спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой, скопление вязкого секрета. Другие клинические состояния: инородное тело или опухоль бронха, экспираторный коллапс мелких бронхов при эмфиземе легких, либо при астматическом статусе.

· Смешанная – затруднены и вдох, и выдох. Причина: уменьшение дыхательной поверхности легких при пневмонии, альвеолитах, плевральном выпоте, эмфиземе легких, отеке легких.

Таблица 4. Дифференциальный диагноз бронхиальной и сердечной астмы

Признаки	Бронхиальная астма	Сердечная астма (отек легких)
Особенности анамнеза	Эпизоды одышки, хрипов, «посвистывания в груди», непродуктивного кашля. Аллергологический анамнез, аллергический ринит, поллиноз, непереносимость аспирина	Возникает при инфаркте миокарда, а также при тяжелых заболеваниях сердца с признаками ХСН II-III ст.: врожденных и приобретенных пороках сердца, АГ, кардиомиопатиях.
Основные симптомы	Тяжесть,мучительное сдавление и стеснение в грудной клетке. Дыхание шумное, свистящее, слышно на расстоянии, выдох удлинен.Пауза между вдохом и выдохом исчезает. Грудная клетка находится в фазе вдоха, диафрагма стоит низко. Дыхание происходит в основном за счет межреберных мышц. Кашель короткий и мучительный. Положение ортопноэ. В легких масса сухих высокотональных хрипов.	Приступы возникают обычноночью,больной просыпается отвыраженной одышки, переходящей в удушье. Для облегчения состояния больной садится, опираясь руками о край кровати (ортопноэ). Он возбужден. Лицо выражает страх и беспомощность. Дыхание частое, затруднен выдох.В легкихбольшое количество сухих свистящих хрипов. Тахикардия, тахиаритмии. Цианоз, бледность, проливной пот. При переходе в стадию альвеолярного отека легких – влажные мелкопузырчатые хрипы.

Пояснение к таблице 4: сердечная астма является следствием острой левожелудочковой недостаточности с тяжелым застоем крови в легких и проявляется клиникой острой дыхательной недостаточности с бронхиальной обструкцией, свистящим дыханием и гипервентиляцией. Поэтому она и называется астмой (по схожести симптомов с БА). Однако, при сердечной астме (интерстициальном отеке легких) свистящее дыхание и сухие хрипы возникают за счет гемодинамического отека слизистой бронхов и, возможно, их рефлекторного спазма.

При типичной клинике БА отличие ее от сердечной астмы затруднений практически не вызывает. Но иногда у больных с заболеваниями сердца, особенно у курящих, при хронической сердечной недостаточности (ХСН) на фоне одышки, ортопное, влажных застойных хрипов (застойная СН), могут быть и сухие хрипы (бронхит курильщика). Здесь необходимо не столько различать (дифференцировать) сердечную и бронхиальную астму, сколько увидеть и понять, что это смешанная астма и выбрать оптимальное лечение (2)

Для установления причины одышки при расспросе пациента в первую очередь следует выяснить НАЧАЛО ПОЯВЛЕНИЯ ОДЫШКИ – острое, подострое или постепенно прогрессирующее со временем.

• Стремительно развивающаяся одышка может быть связана с факторами внешней среды, профессиональными вредностями, контактами с животными, воздействием ингаляционных агентов (промышленных и природных).

• Медленно прогрессирующая одышка, перешедшая в одышку в покое – поздний признак многих заболеваний дыхательной системы.

Дата добавления: 2017-01-14