Ответы на задачу №5

1. Предварительный диагноз: Бронхиальная астма, аллергическая, персистирующая,легкое течение, обострение, неконтролируемая. Аллергический ринит. ДН -0 ст. Критерии легкого течения – ночные симптомы менее 1 раза в неделю. БА неконтролируемая т.к. у больного на момент осмотра имеется обострение заболевания (учащение приступов одышки в течение последнего месяца).

2. Для подтверждения диагноза необходимо провести спирографию с бронходилататором. Прирост ОФВ1 через 15 мин. после 4 ингаляции сальбутамола на 12% и 200 мл. является критерием БА. Больному также необходимо провести измерение ПСВ (пиковой скорости выдоха) - утром и вечером в течение недели, рассчитать % этих показателей к должным величинам, а также суточные колебания ПСВ. Для уточнения степени контроля над течением заболевания необходимо пациенту заполнить АСТ и ACQ-5 тесты.

3. Если при недельном мониторировании показатели ПСВ составят 80 - 100% от должных величин, а суточные колебания окажутся на цифрах - 18%, а в отдельные дни – даже 22%, можно подтвердить у больного БА легкой степени тяжести. АСТ-тест у больного будет в пределах 19 и менее баллов, а ACQ-5 тест будет более 1,5 (неконтролируемая БА).

4. В формировании бронхиальной обструкции при БА участвуют 4 патофизиологических механизма:

а) спазм гладкой мускулатуры бронхов – острый тип обструкции;

б) отек слизистой оболочки дыхательных путей – подострый тип обструкции;

в) образование вязкого секрета, обтурирующего терминальные отделы дыхательных путей – хронический тип обструкции;

г) склеротические изменения в стенке бронхов, которые необратимы. Исходя из вышеизложенного, у нашего больного имеют место первые два типа обструкции.

5. Для купирования аллергического воспаления (отека слизистой) больному показана выбранная нами базисная противовоспалительная терапия -ингаляционные глюкокортикостероиды в низких дозах (например, флютиказон 50 мкг по 2 ингаляции х 2 раза в день через спейсер). После ингаляции полоскать рот и горло кипяченой водой. Возможно назначение антилейкотриеновых препаратов, например, сингуляр 10 мг 1 раз вечером внутрь. Данная терапия должна проводиться длительно. Через 3 – 6 мес. врач решает о коррекции дозы препаратов. Ситуационно, для снятия бронхоспазма, используют бета₂- агонист – сальбутамол. Это средство симптоматической терапии.

Задача № 6

Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья (1-2 в десять дней) в течение 15 лет купировались ингаляциями сальбутамола. Базисная терапия включала ингаляции сальметерола/флютиказона (серетид) в дозе 25/250 мкг по 1 дозе х 2 раза в сутки. В течение последней недели - лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Ингаляции сальбутамола до 6-12 раз в сутки эффекта не давали. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов.

Объективно: больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД – 32 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс – 120 в минуту. Температура тела – 38ºС.

Пульсоксиметрия – Sp – 80%. Газы артериальной крови: РаСО₂ – 58 мм рт. ст.; Ра О₂ – 47 мм рт. ст.; Рн артериальной крови – 7,21; НСО3 – 30 ммоль/л. Гематокрит – 55%. Лейкоцитов – 13000, нейтрофилов – 85%. Масса тела – 60 кг. АСТ- тест 12 баллов; ACQ-5 тест 3,5 баллов.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз основного заболевания. Назовите его осложнение и стадию. Дайте обоснование вашему заключению.

2. Какова причина резкого ухудшения состояния больной?

3. Неотложная терапия. Назовите дозы препаратов и пути введения. Если в отделении нет небулайзера, как ввести бета-₂-агонисты?

4. Есть ли показания для назначения антибиотиков с учетом характера мокроты?

5. Что делать при неэффективности лечения?

Дата добавления: 2017-01-14