Ответы на задачу № 6

1. Бронхиальная астма, средней степени тяжести, обострение тяжелой степени. Неконтролируемая. Астматический статус II стадия. ДН-III ст.

У больной имеется типичная картина астматического состояния: некупирующееся экспираторное удушье, поверхностное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз, возбуждение, вызванное гипоксией, ослабленное дыхание над всей поверхностью легких. В пользу 2 стадии астматического статуса говорит отсутствие хрипов - «немое легкое». Диагноз подтверждается результатами исследования газов и Рн артериальной крови, где выявляются: гиперкапния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.

2. Резкое ухудшение состояния с развитием астматического статуса возникло в связи с присоединением бронхиальной инфекции (гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз).

3. Поставив диагноз "астматический статус", врач должен немедленно начать лечение преднизолоном (или гидрокортизоном) и В2-симпатомиметиками короткого действия с одновременной кислородотерапией. Показаны большие дозы кортикостероидов: преднизолон внутрь из расчета 0,5 мг на кг веса, т.е. 30. 40 или 50 мг, или внутривенно - 180. 240. 340 мг или гидрокортизон внутривенно 200 мг. Ингаляционные бета₂-антагонисты должны быть включены в лечение астматического статуса наравне с глюкокортикоидами, т.к. эти 2 группы препаратов являются средством выбора в терапии. В описанной ситуации больной показан сальбутамол через небулайзер в виде распыленного раствора с кислородом по 2,5 мг (!) через каждые 20 минут в течение первого часа, а затем по 2.5 мг ежечасно, что ускоряет бронходилятацию на фоне кортикостероидной терапии.

Если нет возможности применить небулайзер, можно вводить бета-2-агонисты при помощи дозированного аэрозоля, но через спейсер, по 4-8 вдохов на введение.

Больной показан увлажненный кислород через носовой катетер, учитывая наличие ацидоза: 4% бикарбонат натрия 200 мл внутривенно каждые 6 часов до рН 7,3.;

4. Больной показана антибиотикотерапия. Учитывая неизвестность возбудителя, предпочтение отдается современным макролидам, учитывая их широкий спектр действия на грамположительную флору и атипичные микроорганизмы - микоплазму и хламидии, которые принимают активное участие в поддержании воспаления дыхательных путей у больных БА Можно начать лечение с внутривенного введения сумамеда 500 мг 1 раз в сутки или спирамицина (ровамицина) по 3 млн. ЕД 3 раза в день или с кларитромицина в/венно по 0,5 х 2 раза/сутки, а через 2-3 дня перейти на прием препарата перорально. В запасе желательно иметь новые респираторные фторхинолоны (левофлоксацин – таваник; моксифлоксацин - авелокс).

5. Если больная не отвечает на проводимое лечение, заторможена, дезориентирована, состояние ее следует расценить как угрожающее и перевести больнуюв отделение интенсивной терапии, где продолжить лечение ингаляционными бета-2-агонистамн, холинолитиками, кортикостероидами внутривенно (пульс-терапия), решить вопрос о назначении бета-2-агоннстов парентерально и о назначении эуфиллина внутривенно. Возможна ИВЛ.

Задача № 7

Больная 25 лет, работает птичницей на птицефабрике в течение 5 лет. На протяжении 3 лет дважды перенесла пневмонию. За последний год отмечает появление одышки и сухого кашля, которые возникают в основном на рабочем месте. В настоящее время усилилась одышка, повысилась температура тела до 38ºС. Обратилась к врачу общей практики, который направил ее в терапевтическое отделение.

Объективно: перкуторно - легочный звук, аускультативно - дыхание жесткое ослабленное, с обеих сторон прослушивается крепитация. ЧД - 22 в минуту. Спирография: нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу (снижение ЖЕЛ до 60% от должной), ОФВ1/ФЖЕЛ – 74%. Бодиплетизмография: снижение ОЕЛ до 73%, ООЛ до 69% от должной: нарушение диффузионной способности легких DLCO – 52% от должной.

На рентгенограмме легких: диффузное усиление и деформация легочного рисунка по сетчатому типу. На КТ ОГП – ретикулярные изменения по типу диффузного пневмосклероза, участки «матового стекла» с обеих сторон. Пульсоксиметрия Sp – 90%; Показатели газов артериальной крови: РаСО₂ – 48 мм рт. ст.; Ра О₂ – 72 мм рт. ст.;

Проведенная антибактериальная терапия не дала положительного эффекта.

Вопросы:

1. Поставьте предположительный диагноз и обоснуйте его. К какой группе болезней легких относится выявленная у больной патология?

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Какое исследование необходимо для подтверждения диагноза. Укажите морфологические изменения, характерные для этого заболевания.

4. Является ли заболевание профессиональным, и какие обязательные данные необходимы для уточнения диагноза профессиональной патологии?

5. Лечебная тактика.

Дата добавления: 2017-01-14