Некоторые анатомо-физиологические и рентгенологические особенности пищевода

Пищевод — часть пищеварительного тракта, расположенная в грудной по­лости кпереди от позвоночника между глоткой и желудком и служащая для проведения пищи в желудок. Он пред­ставляет собой легко сокращающуюся и расширяющуюся фиброзно-мышечную трубку, сплющенную в заднепереднем направлении.

Начинается пищевод на уровне ниж­него края перстневидного хряща, что соответствует у взрослого проекции С6-7 (у детей на 1 —2 позвонка выше). Проходя через пищеводное отверстие диафрагмы, пищевод впадает в желудок на уровне Т10-11 Длина пищевода у взрослых 21—30 см и зависит от кон­ституции, роста и пола человека, ши­рина просвета — около 2 см, толщина стенки — 0,3 см.

В пищеводе выделяют 4 отдела: шей­ный, грудной, диафрагмальный и брюш­ной со средней длиной каждого из них соответственно 5—6, 16—18, 1,5—2,5 и 3—4 см. Вместе с тем различают 5 фи­зиологических сужений (при уменьше­нии диаметра пищевода более чем на 1/3): 1) перстнеглоточное, образован­ное глоточно-пищеводным сфинктером; 2) аортальное, обусловленное давлением дуги аорты; 3) бронхиальное, вызван­ное вдавлением в стенку пищевода левого главного бронха; 4) диафрагмальное, связанное со сдавлением пи­щевода ножками диафрагмы; 5) кардинальное, находящееся у входа пищево­да в желудок и обусловленное сфинкте­рами кардии.

На своем протяжении пищевод анато­мически близок или соприкасается с трахеей и бронхами, нисходящей аор­той, общей сонной артерией, грудным протоком, блуждающими нервами, груд­ной частью симпатического погранич­ного столба, легкими и плеврой, диа­фрагмой, верхней и нижней полой веной и задней поверхностью перикарда и сердца. Со всех сторон пищевод окру­жен рыхлой соединительной тканью. Это обеспечивает ему возможность не­которого смещения из обычного положе­ния, создает условия для распростра­нения воспалительного процесса с на­ружной оболочки пищевода на средо­стение и соседние органы.

Рис.1 Нормальный пищевод и его отделы: а-шейный; б-грудной; в-диафрагмальный брюшной.

Стенку пищевода образуют 4 слоя: слизистая, подслизистая, мышечная и наружная соединительнотканная обо­лочка. Между слизистым и подслизистым слоями имеется прослойка из гладких мышечных волокон, располо­женных продольно. В проксимальной части пищевода эти мышечные волокна могут отсутствовать, зато в дистальной они обычно хорошо выражены. Неред­ко здесь имеются также циркулярные мышечные волокна. Мышечный слой со­стоит из внутренних круговых и наруж­ных продольных мышц. Продольные мышечные волокна вдвое тоньше циркулярных. Мышечная оболочка верхней трети пищевода состоит из поперечно­полосатых волокон, нижней трети — из гладкой мускулатуры, а средней тре­ти — из смешанных волокон.

Кровоснабжение пищевода выражено слабее, чем в других отделах пищева­рительного тракта из-за отсутствия еди­ной пищеводной артерии. Шейный от­дел снабжается кровью из ветвей под­ключичной артерии, верхней межребер­ной и артерии щитовидной железы. Грудной отдел васкуляризируется ветвями бронхиальных и межреберныхартерий и грудной аорты. Брюшной отдел снабжается кровью из диафрагмальной и левой желудочной артерий. Все артерии пищевода анастомозируют между собой.

Отток из вен пищевода совершается по венам, соответствующим питающим пищевод артериям, в основном в верхнюю полую вену и частично из нижней трети в портальную систему и нижнюю полую вену.

Лимфоотток осуществляется через хорошо развитые лимфатические спетения в слизистой и подслизистой оболочках. Для лимфатической системы пищевода характерна продольная ори­ентация, т. е. отток лимфы или вверх в сторону глотки, или вниз в сторону желудка. Из верхней части пищевода лимфа попадает в шейные, трахеальные и трахеобронхиальные лимфати­ческие узлы, из нижней части — в лимфатические узлы кардии, по ходу левой желудочной артерии и вдоль малой кривизны желудка. Часть лим­фатических сосудов пищевода открыва­ется непосредственно в грудной проток, что, видимо, обусловливает возникно­вение отдаленных метастазов рака пи­щевода.

Иннервация пищевода обеспечивает­ся парасимпатической и симпатической нервной системой. Нервные волокна обеих систем образуют поверхностные переднее и заднее сплетения пищевода. Переднее сформировано в основном волокнами правого блуждающего нерва, заднее — левого. От них в толщу пище­вода отходят тонкие волокна, образу­ющие интрамуральный нервный аппа­рат, который состоит из трех тесно связанных между собой сплетений: адвентициального, межмышечного (ауэрбахова) и подслизистого (мейсснерова). Шейный отдел иннервируется возвратными нервами, грудной — вет­вями блуждающего и симпатического нервов, диафрагмальный и брюшной отделы — чревным нервом. Сенсорная иннервация осуществляется блуждаю­щими нервами, которые регулируют мо­торику пищевода. Симпатическая нерв­ная система контролирует тонус мышц. Основным в функции пищевода является обеспечение глотания, в ко­тором выделяют 3 фазы, последователь­но отражающие прохождение пищевого комка из полости рта в глотку и затем — по пищеводу в желудок: 1) переже­вывание и проталкивание пищи изо рта в глотку; 2) чисто рефлекторная фаза глотания проявляется мощным сокращением мышц глотки при закры­тых голосовых складках и открытом устье пищевода, обеспечивающим «впрыскивающий эффект глотки», и за­канчивается проталкиванием пищи в полость пищевода; 3) прохождение пищи по пищеводу через кардию в же­лудок.

Рис. 2 Взаимоотношение пищевода с органами средостения: а-пищевод; б-бронх; в-аорта; г-трахея; д-сердце; е-диафрагма.

Скорость продвижения пищевого ком­ка зависит от количества и качества пищи, положения тела, состояния нерв­но-мышечного аппарата пищевода и ор­ганизма в целом и обеспечивается равномерным и последовательным со­кращением мышечных слоев пищевода. Так, глоток воды проскальзывает в же­лудок за 2—3 с, опережая активную перистальтику пищевода, а плотный пи­щевой комок — за 6 — 15 с.

В норме у здоровых людей наблюдается задержка пищи сразу позади дуги аорты на уровне аортального бронхиального сужения и над диафрагмальным отверстием в зоне эпифренального расширении (ампулы пищевода). Это физиологическое локальное расширение достигает при глотании 3 см и является одной из фаз моторики пищевода. Его не следу путать с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

На двигательную функцию пищевода оказывают влияние психические факторы и соматические заболевания органов грудной и брюшной полостей. Хорошо изучен, например пищеводно-слюнной рефлюкс: раздражение слизистой оболочки пищевода вызывает обильное слюнотечение. Двигательные рассторйстваства пищевода возникают при страхе, испуге, радости и других состояниях. Раздражения трахеи и бронхов, желуд­ка и кишечника, желчного пузыря и диафрагмы могут сопровождаться дискинезиями пищевода. Описаны случаи, когда глотание вызывало приступы стенокардии, экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии и даже сердечного блока с синдромом Морганьи — Адамса.

Рентгенологическая картина контрастированного пищевода весьма измен­чива и зависит от его функциональных и анатомических особенностей, а также от фазы глотания и дыхания, поло­жения обследуемого и проекции иссле­дования. При ТЗ пищевода контрастным веществом он выглядит как слегка изо­гнутая лентовидная тень шириной 1,5— 3 см с четкими и гладкими контурами. Глотка и верхний отдел в прямой про­екции имеют вид булавы, в боковой — неправильной воронки. В боковой про­екции тень контрастированного пище­вода располагается между позвоночни­ком и воздушным столбом трахеи, а в ретрокардиальном пространстве плавно отклоняется кпереди в направлении кардии. В левой косой проекции пище­вод выглядит почти прямым, за исклю­чением вдавления на уровне Т5-6 из-за тесного прилегания к нему нисходящей части грудной аорты. Переходы между суженными и расширенными участками пищевода плавные, закругленные. Пос­ле прохождения комка бариевой взвеси стенки пищевода спадаются, контуры их уплощаются, формируется рельеф слизистой оболочки в виде 2—4 парал­лельно идущих продольных складок ши­риной около 2 мм.

О тонусе пищевода судят по ширине просвета, размерам и конфигурации ор­гана, а также по характеру продвиже­ния бариевой взвеси. При повышенном тонусе пищевод укорачивается и выпрямляется, просвет его сужается, ба­риевая взвесь по пищеводу проходит быстро, складки слизистой высокие, уз­кие, слегка извилистые и четко очерче­ны контрастом. Пониженный тонус ха­рактеризуется удлинением и искривле­нием пищевода, просвет которого ши­рокий, стенки долго не спадаются, а в просвете имеется воздух. Продвижение бариевой взвеси по пищеводу замедлено. При пониженном тонусе складки сли­зистой уплощены и расширены, изобра­жение их нечеткое, а при атонии склад­ки вовсе не определяются.

Моторно-эвакуаторная функция пи­щевода является основной. Она обеспе­чивается тоническими и перистальти­ческими сокращениями мышц пище­вода. Перистальтические движения (вол­ны) идут со скоростью 3—5 см/с. Они имеют вид ритмично возникающих сег­ментарных сокращений пищевода, смы­кающих просвет его, протяженностью 1—8 см. Участкам сокращений всегда предшествуют участки расширения, что является, по мнению В. Б. Антонович (1987), отражением высокого тонуса в кольце перистальтики и его снижения в предшествующих отделах пищевода, благодаря чему и происходит переме­щение содержимого в определенном направлении. От раскрытого устья пи­щевода перистальтика распространяет­ся на стенки пищевода, вызывая пропульсивную перистальтическую волну, направленную в сторону желудка. Пе­ристальтика пищевода более выражена при приеме густой бариевой взвеси.

Различают первичную и вторичную перистальтику пищевода. Первичная перистальтика возникает при акте гло­тания, а вторичная появляется в резуль­тате местного повышения давления. Обе перистальтики сопровождаются понижением тонуса кардии.

Дата добавления: 2017-01-14