Рентгеноанатомия пищевода

У взрослых нижний отдел глотки, или гортаноглотка, и пищевод мне акта глотания находятся в спавшемся состоянии и без искус­ственного контрастирования не видны. У детей и стариков в про­свете пищевода может содержаться воздух. Он также появляется и в шейном отделе пищевода после поверхностных травм слизистой оболочки или в результате нескольких пустых глотков.

При обзорном рентгенологическом исследовании в боковой про­екции пищеводу соответствует мягкотканная тень, расположенная между передней поверхностью позвоночника и воздушным столбом трахеи. Ширина этой тени меньше диаметра трахеи или тела прилежащего позвонка и примерно одинакова на всем протяже­нии. В области глоточно-пищеводного перехода в толще превертебральных мягких тканей нередко можно наблюдать обызвествле­ние перстневидного хряща, а расширение мягких тканей ниже хряща соответствует верхнему пищеводному сфинктеру. При на­личии воздуха в пищеводе нижний край нормально сомкнутого сфинктера становится видимым на уровне С6. На шее в составе превертебральных тканей можно видеть более прозрачную узкую полоску, отображающую жировую ткань, находящуюся позади глотки и пищевода. Обызвествления, расположенные позади этой полоски не следует принимать за инородные тела пищевода.

На прямой рентгенограмме грудной клетки выявляется еще несколько полосок или линий, имеющих отношение к пищеводу. Задняя медиастинальная ли­ния образуется между сближающимися листками плевры позади пищевода. Она проецируется выше дуги аорты через просвет тра­хеи как узкая вертикальная полоска, исчезающая в краниальном направлении над ключицами, и более отчетливо видна на томо­граммах, выполненных через плоскость трахеи. Передняя медиа­стинальная линия образуется в результате наложения теней вис­церальной и париетальной плевры верхней доли правого легкого, она также проецируется на трахею, но располагается более ме­диально, чем задняя медиастинальная линия. При контрастиро­вании пищевода вдоль его боковых стенок видны так называемые параэзофагеальные полоски, отображающие жировую прослойку между пищеводом и плеврой.

Выявление нормальных медиастинальных линий и параэзофагеальных полосок имеет диагностическое значение, свидетельствуя о хорошей эластичности пищевода. Смещение, либо отсутствие этих структур указывает на патологические изменения пищевода или окружающих его тканей.

Рентгенологическая картина контрастированного пищевода непостоянна и динамична. В ней можно выделить несколько фаз, следующих одна за другой. Вначале наблю­дается тугое заполнение просвета бариевой взвесью. Во второй фазе движущийся вслед за контрастной массой воздушный столб вместе с осевшей на стенках пищевода бариевой взвесью образу­ет картину пневморельефа или двойного контрастирования. После этого пищевод частично спадается и создаются наиболее благо­приятные условия для изучения рельефа слизистой оболочки. В дальнейшем пищевод полностью спадается и освобождается от бариевой взвеси. Рентгенологическая картина пищевода также су­щественно зависит от функциональных и анатомических особен­ностей окружающих органов и структур, фазы глотания и дыха­ния, положения обследуемого и проекции исследования.

При тугом заполнении пищевод имеет вид слегка изогнутой лентовидной тени шириной 1,5-3 см. Его положение и конфигурация определяются окружающими органами, некото­рые из которых вызывают нормальные вдавления или сужения просвета. Эти вдавления и суженные участки лучше видны при полутугом заполнении бариевой взвесью.

Глотка и верхний отдел пищевода заполняются бариевой взвесью как единое целое. В прямой проекции они имеют вид булавы, в боковой — неправильной воронки. Границу между ними чаще всего можно определить лишь прибли­зительно (рис. 1, 2). В прямой проекции ей соответствует пере­ход суживающегося просвета глотки в линейную тень пищевода. Иногда здесь можно видеть неглубокое кольцевидное сужение, которое более отчетливо видно при неболь­шом глотке, а также в начальный момент поступления бариевой взвеси в пищевод. В боковой проекции верхний конец пищевода определяют по зарубке или неглубокому вдавлению на переднем контуре бариевого столба, обусловленному нижним краем перст­невидного хряща. На задней стенке этому вдавлению соответству­ет более широкое вдавление от перстневидно-глоточной мышцы, а сужение просвета между двумя вдавлениями является отобра­жением верхнего пищеводного сфинктера. Это первое сужение пищевода в зависимости от фазы глотания располагается на уров­не С6-8. Его глубина и протяженность варьируют у разных лиц и даже в различные моменты одного глотательного движения.

После опорожнения глотки верхний пищеводный сфинктер со­кращается и принимает вид тонкой линии, ниже которой виден расширенный контрастным веществом или воздухом шейный от­дел пищевода, а выше — остатки бариевой взвеси в грушевидных синусах. В боковой проекции эта контрастная полоска располагается посредине между позвоночником и трахе­ей и нередко образует легкий изгиб кпереди (рис. 3, 4). При пробе Вальсальвы в модифи­кации Бромбара этот изгиб резко выражен вследствие опускания глотки относительно фиксированного шейно­го отдела пищевода. Верхний пищевод­ный сфинктер или «рот» (G.Killian, 1908) пищевода, является функциональным механизмом, роль которого выполняют волокна циркулярного мышечного слоя, расположенного на верхнем конце пищевода, и перстневидно-глоточная мышца, поскольку четкой анатомической границы между ними не существует. Расслабление и сокращение этого сфинктера являются интегральными состав­ляющими нормального акта глотания, пусковым механизмом пер­вичной перистальтической волны и глоточно-кардиального реф­лекса.

В прямой проекции верхняя треть пищевода отклоняется вле­во от срединной линии. Дуга аорты смещает его вправо на уровне Т4. Ниже бифуркации трахеи ход пищевода непостоянный и за­висит от состояния нисходящей аорты и левых отделов сердца, которые смещают пищевод вправо. Это смещение более заметно у пожилых людей и больных с эмфиземой легких, однако пищевод никогда не выходит за правый контур срединной тени. От уровня Т8 пищевод постепенно отклоняется влево в направлении пищеводного отверстия диафрагмы. Абдоминальный отдел пищевода впадает в желудок под острым углом (Гиса), величина которого непостоянна, но в нормальных условиях не превышает 90°.

По левому контуру контрастированного пищевода определяются вдавления от дуги аорты и левого главно­го бронха и несколько выбуханий: над аортой, между аортой и левым главным бронхом, меж­ду бронхом и левым предсердием,

Промежуток между тенью контрастированного пищевода и краем легкого описывают как «параэзофагеальные по­лоски». Они являются отображением стенки пищевода и периэзофагеальной жировой ткани. Эти светлые полоски шириной 4—5 мм, повторяющие ход пищевода, более постоянно видны справа, начиная с уровня бифуркации трахеи. Слева эти полоски выявляются реже и толь­ко в нижнегрудном отделе, что обусловлено положением медиастинальной плевры. В составе параэзофагеальных полосок на то­мограммах между более светлой жировой тканью и бариевой взвесью в пищеводе определяется мягкотканная линейная тень пищеводной стенки. Правая параэзофагеальная полоска имеет диагностическое значение; она может быть смазанной или пере­крываться при расширении правого корня, увеличении левого предсердия, плевральных выпотах и т. д.

В боковой проекции тень контрастированного пищевода рас­полагается между позвоночником и воздушным столбом трахеи, и в ретрокардиальном пространстве плавно отклоняется кпереди и направлении кардии. Дуга аорты и левый главный бронх обра­зуют вдавления на переднем контуре тени пищевода, между ко­торыми образуется выбухание. Контур задней стенки пищевода зависит от состояния позвоночного столба. У высоких субъектов может определяться плоское вдавление по заднему контуру тени пищевода соответственно расположению нисходящей аорты.

Сужения просвета пищевода, обусловленные дугой аорты и ле­вым главным бронхом, и выбухание между ними лучше видны в правой косой проекции. В левой косой проекции пищевод выгля­дит почти прямым, за исключением вдавления на уровне Т5-6, вызванного прилеганием нисходящей части грудной аорты. При этом в правой косой проекции краеобразующими являются переднелевая и заднеправая стенки пищевода, а в левой косой проек­ции — соответственно переднеправая и заднелевая стенки.

Для того чтобы точно определить локализацию патологических изменений в пищеводе, выделяют несколько сегментов. Наиболь­шее распространение получило предложенное Бромбаром (1956) деление пищевода на девять сегментов: 1) трахеальный (надаортальный); 2) аортальный; 3)межаортобронхиальный; 4) брон­хиальный; 5) подбронхиальный; 6) ретрокардиальный; 7) надиафрагмальный; 8) внутридиафрагмальный; 9) поддиафрагмальный, или абдоминальный (рис. 5, 6).

Ренгенологическая картина нижней сфинктерной зоны включает ампулярную наддиафрагмальную часть и преддверие, или физиологическую кардию. В нормальных условиях она заполняется бариевой взвесью как единое целое. Поступающая взвесь задерживается над диафрагмой, и здесь формируется пищеводная, а при исследовании в горизонтальном положении наблюдается у всех людей. Затем контрастная масса заполняет физиологическую кардию, которая в фазе максимального расслабления приобретает овальную конфигурацию. Сокращение нижней сфинктерной зоны начинается вслед за перистальтической волной; в результате эта зона принимает вид перевернутой груши. При замыка­нии физиологической кардии наблюдается сужение просвета пред­дверия и образование пищеводной ампулы. При последовательном проглатывании нескольких порций контрастного вещества физио­логическая кардия открывается, а бариевая взвесь поступает в желудок порциями, ритмично. Предшествующая порция контраст­ного вещества подготавливает и ускоряет продвижение последую­щих порций. Преддверие при этом зияет и начинает сокращаться после последнего глотка.

Степень заполнения наддиафрагмального отдела пищевода ба­риевой взвесью, продолжительность ее задержки над диафрагмой, формирование пищеводной ампулы, время раскрытия и опорожне­ния физиологической кардии варьируют в широких пределах в зависимости от положения обследуемого, его конституции, мышеч­ного тонуса сфинктерной зоны и других причин. Нормальный контрастированный пищевод имеет четкие, ровные параллельные контуры с учетом вдавлений от прилегающих органов. Контуры слегка выпуклые при тугом заполнении пищевода и уплощаются после его опорожнения. Переходы между суженными и расширенными участками пищевода плавные, округленные. Изменчивые волнообразные или зубчатые контуры наблюдаются в пищеводе при сегментарных (третичных) сокра­щениях его мышцы. Стойкая зубчатая или угловая деформация контуров возникает в местах фиксации пищеводной стенки при патологических процессах в окружающих тканях.

Основная функция пищевода — моторно-эвакуаторная. Она обеспечивается перистальтическими и тоническими сокращениями мышечной оболочки, последние более выражены в области сфинктерных зон. О тонусе пищевода судят по размерам и конфигурация органа, по ширине просвета при тугом заполнении и после прохождении контрастного вещества, характеру продвижения бариевой взвеси. Повышенный тонус характеризуется укорочением и выпрямлением пищевода, сужением его просвета, ускоренным прохождением бариевой взвеси и быстрым спадением стенок. При пониженном тонусе пищевод удлиняется и изгибается, просвет его широкий, после опорожнения пищевод вяло спадается. Прохождение бариевой взвеси по пищеводу замедлено. При снижении тонуса в пищеводе может определяться воздух.

Пищеводная перистальтика рентгенологически имеет вид ритмично возникающих сужений просвета протяженностью 1—8 см, которые распространяются в каудальном направлении до нижней сфинктерной зоны. Продолжительность перистальтического сокращений 2—4 с. В основе перистальтики пищевода лежат ритмич­ные и координированные мышечные сокращения, имеющие определенную направленность и фазовость.

Участкам сокращения всегда предшествуют участки расшире­ния, что является отражением высокого тонуса в кольце перистальтики и его снижения в предшествующих отделах пищевода, благодаря чему и происходит перемещение содержимого в определенном направлении. В рентгенологической картине контрастастированного пищевода это проявляется конфигурацией бариевого столба, который перед перистальтическим сужением имеет вид конуса или перевернутой буквы «V». Большинство исследователей считают, что рентгенологически различить первичную и вторичную перистальтику пищевода невозможно. По мнению В. М. Араблинского и М. М. Сальмана (1978), это не имеет практического значения, поскольку и та, и другая являются единым механизмом, обеспечивающим продвижение пищи. Перистальтика пищевода более выражена при исследовании в горизонтальном положении и при приеме более густой бариевой взвеси.

Неперистальтические сокращения пищевода имеют вид циркулярных или сегментарных сужений контрастного столба, которые смещают бариевую взвесь орально или аборально. Они возни­кают вне связи с глотанием и не координированы с работой сфинктеров, это так называемые третичные сокращения. Сниже­ния тонуса в пищеводно-желудочном переходе при этом не про­исходит.

При рентгенологическом исследовании, кроме того, определя­ются пассивные передаточные движения пищевода, обусловлен­ные смещением глотки и натяжением пищевода, а также смеще­ния пищевода, вызванные пульсацией сердца, аорты и легочной артерии.

Продвижение пищи по пищеводу зависит от ее консистенции, количества глотков, положения человека в момент глотания. Жид­кая бариевая взвесь проxодит по пищеводу за 2—4 с и свободно поступает в желудок через раскрытую кардию. Она полностью эвакуируется из пищевода до окончания перистальтики даже в горизонтальном положении обследуемого. При частых и непре­рывных глотках перистальтика тормозится и бариевая взвесь про­валивается по зияющему пищеводу. Густая бариевая взвесь и паста проталкиваются преимущественно за счет перистальтики в течение 5—10 с. Для полного опорожнения пищевода требуется несколько перистальтических волн. Для продвижения пастообраз­ной массы необходимы повторные глотательные и глубокие пе­ристальтические движения.

После прохождения комка бариевой взвеси и частичного спа­дения пищевода в нем формируется рельеф слизистой оболочки, который представлен тонкими продольными, параллельно идущими складками, количество которых колеблется от 2 до 4 и ширина не превышает 2 мм. Из-за ротации пищевода может наблюдаться перекрещивание складок противоположных стенок на уровне Т7-8, что лучше видно в правой косой проекции, чаще у пожилых. Калибр складок неодинаков в разных отделах, меня­ется в процессе исследования и зависит от мышечного тонуса пищевода. Они истончаются в местах физиологических сужений и наиболее широки в наддиафрагмальном отделе. В области фи­зиологической кардии в фазе расслабления складки более много­численны и по ширине могут быть неотличимы от желудочных. При повышении тонуса пищевода складки высокие, узкие, слегка извилистые и четко очерчены бариевой взвесью, залегающей в бороздах между ними. При пониженном тонусе складки уплоща­ются и расширяются, изображение их становится менее четким. В атоничном пищеводе складки слизистой оболочки не выявля­ются.

Получить представление о толщине стенок пищевода можно в фазе пневморельефа или с помощью двойного контрастирования в косых проекциях. Более отчетливо контуры стенок выявляются на париетограммах в условиях пневмомедиастинума. При томо­графии улучшается видимость стенок пищевода. В зависимости от степени растяжения пищевода толщина стенок колеблется от 1 до 3 мм.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИВЕРТИКУЛОВ ПИЩЕВОДА

Дивертикул пищевода представляет собой мешкооб­разное, слепое выпячивание стенки, сообщающееся с его просветом. При этом следует различать устье, шейку и дно дивертикула.

Дивертикулы пищевода локализуются обычно в трех: местах: 1) на шее фаринго-эзофагеальные или ценкеровские дивертикулы, 2) на уровне бифуркаций трахеи: (бифуркационные дивертикулы) (рис. 1) над диафраг­мой (эпифренальные дивертикулы) (рис. 2).

Патоморфология и патогенез дивертикулов пищевода отличаются большим разнообразием, всвязи с чем су­ществует много классификаций.

Rokitansky (1840) и затем Zenker (1877) подраздели­ли дивертикулы пищевода в зависимости от механизма их возникновения на пульсионные и тракционные, а Oekonomides описал в 1882 г. так называемые комби­нированные формы, т. е. тракционно-пульсионные.

Barsony в 1926 г. сообщил о новом виде дивертикулов, названных функциональными, релаксационными или вре­менными дивертикулами.

Нам кажется, что из всех перечисленных обозначений, наиболее правильно отражает сущность этой патологии термин «релаксационные» дивертикулы, так как в основе изменений пищевода лежит расслабление его стенок.

Релаксационные дивертикулы видны только в фазе сокращения пищевода, при этом возникает 4—8 отграни­ченных выбуханий в виде гриба или шляпки в тот момент, когда после глотательного движения волна перистальтики проходит на уровне дивертикулов.

Fleischner в 1932 г. описал еще один вид множест­венных дивертикулов, получивших в литературе название закрепленных, спаечных или фиксационных. Возникнове­ние этих дивертикулов связывают с развитием рубцовых тяжей после острого или хронического медиастинита, лимфаденита средостения, эмпиемы плевры и абсцессов ретрофарингеального пространства.

В момент сокращения пищевода при рентгенологичес­ком исследовании закрепленный фиброзом участок стенки пищевода отстает от перистальтической волны, а повышающееся при этом внутрипищеводное давление усиливает выбухание стенки, одновременно закругляя контуры ди­вертикулов.

В дальнейшем этот вид дивертикулов мы будем име­новать как «спаечные», так как главными морфологи­ческими изменениями здесь являются спайки стенки пи­щевода с лимфатическими узлами и клетчаткой средо­стения.

Рис. 1 Бифуркационный дивертикул (вид сзади) (по Juzbasic). Рис. 2 Эпифренальный дивертикул (по Juzbasic).

Механизм возникновений дивертикулов пищевода положил в основу своей классификации Killian (1941), подразделив их на пульсионные, тракционные, комбиниро­ванные, релаксационные и спаечные.

King (1947) делит дивертикулы на три группы: 1) пульсионные, 2) тракционные и 3) эпифренальные.

Эта классификация не может быть признана удовлет­ворительной, так как в первых двух группах автор под­ходит с точки зрения патогенеза дивертикулов, а третью группу выделяет исходя из их локализации.

Gocchi (1949) подразделяет дивертикулы по их типич­ной локализации на дивертикулы верхней, средней и нижней трети пищевода.

Brombart и Schuermans (1956), Brombart и Godart (1963) различают надаортальные, аортальные, межаор-тально-бронхиальные, ретроаурикулярные и эпифреналь­ные дивертикулы грудного отдела пищевода. Следует отметить, что такое подробное подразделение дивертику­лов грудной части пищевода является излишним и не имеет практического смысла.

Nissen (1958) указывает на три «излюбленных» места дивертикулов пищевода, а именно: 1) глоточно-пищеводные, 2) средней трети пищевода (тракционные) и 3) эпифренальные.

Byrnes (1960) подразделяет дивертикулы на четыре вида:

1. Глоточные: а) верхний, б) нижний.

2. Пищеводные: а) средний или эпибронхиальный, б) нижний или эпифренальный.

Под верхним глоточным дивертикулом подразумевается дивертикул, исходящий из грушевидной ямки, а под ниж­ним — фарингоэзофагеальный дивертикул.

Описанная классификация, учитывающая дивертикулы боковой и задней стенки глотки, не имеет практического значения, так как дивертикулы боковой стенки глотки встречаются очень редко, а методика хирургического лечения их ничем не отличается от фаринго-эзофагеальных дивертикулов.

Terracol и Sweet (1958) в своей классификации исхо­дят из того, что истинными дивертикулами являются юкстасфинктерные, т. е. дивертикулы, возникающие над мышечным жомом (esophagusmund, кардия), мешок ко­торых состоит из слизистой и подслизистой оболочек пищевода. По их мнению, тракционные дивертикулы, состоящие из всех слоев стенки пищевода, не следует причислять к истинным.

Таким образом, они подразделяют дивертикулы пи­щевода на:

1. Юкстасфинктерные (пульсионные)

Фарийго-эзофагеальные Эпифренальные

2. Несфинктерные (тракционные)

Postlethweit и Saley (1961) предложили классифика­цию, основанную на топографо-анатачическом принципе. Однако эта классификация отличается сложностью и от­дельные виды дивертикулов пищевода представлены в та­ких подробностях, которые не могут быть учтены в практи­ческой работе хирургов.

Классификацию дивер­тикулов пищевода указанных авторов:

I. Шейные

A. Фаринго-эзофагеальные

Б. Врожденные:

1. Интрамуральные

2. Экстрамуральные

B. Боковые

Г. Травматические

II. Верхней половины грудного отдела пищевода

A. Парабронхиальные (тракционные)

Б. Пульсионно-тракционные

B. Врожденные

III. Нижней половины грудного отдела пищевода

A. Эпифренальные:

1. Пульсионные

2. Тракционные

Б. Врожденные:

1. Только дивертикулы

2. Дивертикулы с аномалией дыхательных путей

3. Дивертикулы с другими врожденными пороками

B. Функциональные и вторичные.

Kobe (1956) классифицирует дивертикулы пищевода и по механизму их возникновения и по локализации и различает:

1. Пульсионные дивертикулы

а) шейные,

б) бифуркационные,

в) эпифренальные.

2. Тракционные дивертикулы

а) шейные,

б) бифуркационные,

в) эпифренальные.

3. Комбинированные формы

4. Функциональные или релаксационные

5. Закрепленные (спаечные) дивертикулы.

Необходимо отметить, что классификация Kole явля­ется полной, но она несколько громоздка и в практичес­ком отношении мало пригодна, так как установить истин­ную природу дивертикула рентгенологически и даже во время операции часто не представляется возможным.

М. И. Ротенберг (1961) предлагает более сложную классификацию, основанную на патогенезе дивертикулов:

В этой классификации имеется ряд неточностей. Так, врожденные дивертикулы могут из пульсионных превра­титься в комбинированные (вследствие острого и хрони­ческого дивертикулита), что не отражено в классификации. Приобретенные дивертикулы, по М. И. Ротенбергу, снача­ла «должны» быть тракционными, а затем превратиться в пульсионные или смешанные (т. е. комбинированные), тогда как подавляющее большинство их является комби­нированными и выявить первопричину их возникновения практически невозможно. Поэтому надо полагать, что эта классификация может иметь известное теоретическое значение и совсем непригодна в практических целях.

В 1961 г. опубликована классификация Juzbasic, в которой автор, исходя из чисто практических целей, под­разделяет дивертикулы пищевода на три основные группы.

1. Фаринго-эзофагеальные (ценкеровские, погранич­ные дивертикулы).

2. Дивертикулы бифуркационного уровня.

3. Эпифренальные дивертикулы.

В 1961 г. была предложена классификацию, которая основана главным образом на локализации дивертикула, так как подразделение дивертикулов пищевода по характеру их возникновения на пульсионные и тракци­онные, а также на врожденные и приобретенные на прак­тике почти невозможно. Хирург во время операции обна­руживает, как правило, комбинированные формы, а при гистологическом исследовании удаленных дивертикулов почти всегда выявляется картина пульсионно-тракционного дивертикула. Приводим нашу классификацию (табл. 1).

В данную классификацию включены также множествен­ные релаксационные и спаечные дивертикулы, которые хотя и редко, но встречаются в хирургической практике.

В работе объединены релаксационные и спаечные диверти­кулы в одну группу, так как с точки зрения хирургичес­кой тактики ни те, ни другие не требуют оперативного лечения и чаще всего не дают серьезных осложнений.

Наконец, эта классификация предусматривает различ­ные осложнения дивертикулов, что имеет большое практическое значение, особенно при выработке показаний к хирургическому лечению.

Представление о чисто пульсионном и чисто тракционном дивертикуле в настоящее время не подтверждается наблюдениями хирургов, так как в клинической практике чаще всего встречаются так называемые комбинированные формы.

Что касается систематизации дивертикулов пищевода, то существующие громоздкие классификации, основанные на этиологическом принципе, мало пригодны для практи­ческого использования.

За последнее время получило распространение более простое подразделение дивертикулов пищевода, учитыва­ющее главным образом их локализацию. Именно такой классификации автор придерживается в данной pa6oтe.

Дата добавления: 2017-01-14