Лікувальна програма

Лікування гнійних захворювань легенів

Приклади формулювання діагнозу

· Постпневмонічний абсцес середньої частки правої легені,серед-

нього ступеня тяжкості, ускладнений легеневою кровотечею. ЛН ІІ ст.

· Аспіраційний абсцес нижньої частки правої легені (S₆), тяжкого

ступеня, ускладнений емпіємою плеври. ЛН ІІІ ст.

Основні принципи лікування гострого абсцесу і гангрени легені:

· виділення серед хворих пневмонією груп ризику розвитку гнійно-некротичної деструкції і створення ефективніших підходів до їх лікування;

· емпірична АБТ з урахуванням клініко-патологічних особливос-тей процесу;

· забезпечення доступності зони гнійно-некротичної деструкції в легеневій тканині для лікарських препаратів;

· забезпечення евакуації гнійного вмісту з порожнин легені і плевральної порожнини;

· вибір методів консервативного і оперативного лікування залежно від перебігу процесу;

· розроблення ефективних методів щодо лікування легеневої, поліорганної недостатності, шоку;

· визначення суті процесу при емпіємі плеври і розроблення методів її лікування;

· лікування гнійно-некротичних процесів інтравенозного генезу;

· перехід в лікувальній тактиці від протизапального принципу до системної корекції імунопатологічного статусу;

· диференціальна діагностика малих закритих абсцесів, великих гнійно-некротичних деструкцій (первинних і вторинних).

Сучасні підходи до антимікробної терапії абсцесу легені

У більшості випадків, особливо спочатку, антимікробні препарати призначаються емпірично, з урахуванням відомостей про ймовірну етіологію абсцесу легені.

Емпіричний вибір антибіотиків продиктований такими обстави-нами:

• анаероби виділяються з крові пацієнта з абсцесом легені в нікчем-но малому відсотку випадків (3 %), що пов'язано перш за все із труд-нощами культивування цих мікроорганізмів;

• мокрота і бронхоскопічні аспірати є непридатними зразками для виділення анаеробів;

• при дослідженні матеріалу, отриманого при транстрахеальній/ трансторакальній аспіраційній біопсії, є об'єктивні труднощі при ство-ренні умов для виділення анаеробів;

• слід враховувати і недостатній досвід або відсутність умов для проведення інвазивних діагностичних маніпуляцій;

• згідно з думкою експертів Національного центру з клінічних лабораторних стандартів США в рутинних умовах не рекомендується визначати чутливість анаеробних збудників до антибіотиків.

Антибіотиками вибору при абсцесі легень є:

амоксицилін/клавуланова кислота по 2,4 г внутрішньовенно з інтервалом 6 годин з подальшим переходом на прийом всередину по 625 мг з інтервалом 6-8 годин або ампіцилін/сульбактам – внутріш-ньовенно; можливе застосування цефаперазону/сульбактаму внут-рішньовенно або поєднанням амоксициліну по 0,5-1,0 г з інтервалом 8 годин та метронідазолу по 0,5-1,0 г з інтервалом 8-12 годин внут-рішньовенно з подальшим пероральним прийомом (ступінчаста терапія).

До альтернативних схем лікування належить: комбінація лінкоза-міду - кліндаміцину 600 мг внутрішньовенно з інтервалом 6-8 годин з подальшим переходом на прийом всередину - 300 мг з інтервалом 6 годин з аміноглікозидом або ЦС ІІІ-ІV поколінь (цефотаксим по 2 г внутрішньовенно з інтервалом 8 годин, цефтріаксон по 2 г з інтерва-лом 12-24 годин; поєднання ФХ ІІ-ІІІ поколінь (ципрофлоксацин, левофлоксацин) із метронідазолом; монотерапія ФХ ІV покоління - моксифлоксацином (400 мг внутрішньовенно 1 раз на добу з подаль-шим переходом на прийом всередину - 400 мг 1 раз на добу) або карбапенемом – меропенем або іміпенем (1-2 г внутрішньовенно з інтервалом 8 годин). Тривалість АБТ визначається індивідуально, але, як правило, вона становить більше 3-4 тижнів.

Проте більшість антибіотиків погано проникають через гістогема-тичні бар'єри, а в запально-змінених ділянках легені створюються додаткові труднощі для їх дифузії всередину пневмонічного вогнища. Введення лікарських речовин безпосередньо в патологічний осередок створює концентрацію, що перевищує таку в крові. У зв'язку з цим внутрішньолегеневе трансторакальне введення антибіотиків отримало поширення в клініці.

Можна використовувати введення антибіотиків безпосередньо в деструктивно-запальну зону шляхом голково-струменевих ін'єкцій (ГСІ-терапія – мал. 14) і внутрішньолегеневого електрофорезу (ВЕФ-терапія).

ГСІ проводять з ділянки, найбільш наближеної до порожнини деструкції. ГСІ-терапія проводиться протягом 2-4 тижнів.

Малюнок 14 - Схема ГСІ-терапії: 1- зона запалення легеневої тканини з деструкцією; 2 – голко-струменевий ін’єктор; 3 – голка із сопло на кінці; 4 – лікарська речовина

Спосіб ВЕФ-терапії базується на здатності лікарських речовин дифундувати в тканинах організму під впливом різниці потенціалів. Щоб препарат при гальванічній дифузії проходив безпосередньо через ділянку легень, уражену неспецифічним гнійно-запальним процесом, препарат вводиться через ендобронхіальний катетер, підведений безпосередньо в дрібні бронхи ураженої ділянки.

З дезінтоксикаційною метою у тяжких хворих призначають плазма-ферез та гемосорбцію.

На мал.15 зображено алгоритм лікування гострого абсцесу і гангре-ни легень.

Дата добавления: 2017-01-14