Лечение ЭГ

Артериальная гипертензия у больных с недостаточностью аортального клапана

Гипертензия у больных с полной AV-блокадой

Резкая брадикардия обусловливает предельное повышение ударного объёма сердца, а вследствие удлинения диастолы до 2 сек и более происходит избыточный отток крови из сосудов, чем обусловлено резкое снижение ДАД. Даже при хорошей эластичности аорты в этих условиях значительно увеличивается пульсовой перепад АД, а у лиц пожилого возраста аорта к тому же уплотнена и малорастяжима.

С повышением систолического и понижением ДАД протекает недостаточность аортального клапана, развивающаяся вследствие ревматизма, инфекционного эндокардита, атеросклероза, сифилиса. САД повышается, ДАД понижается à пульсовое давление значительно увеличивается.

Больные жалуются на головокружение, головную боль, чувство дурноты. Обращает внимание бледность кожных покровов. При осмотре обнаруживают пляску каротид, симптом Мюссе. Пальпаторно слева от грудины определяется диастолическое дрожание, перкуторно – значительное расширение границ сердца влево. Аускультативно определяются ослабление или даже исчезновение тонов, грубый диастолический шум на верхушке, аорте, в 3-4 межреберье слева от грудины.

^{Центрогенные гипертензии}

Обусловлены органическим поражением ЦНС. Наиболее часто АД повышается при опухолях, ушибах, сотрясениях ГМ, менингитах, менингоэнцефалитах.

^{Гипертензии в результате повышенной вязкости крови}

При эритремии и симптоматических эритроцитозах повышается вязкость крови à АГ.

Больные предъявляют жалобы на постоянную головную боль, головокружение, сонливость (больные могут засыпать в самой неподходящей обстановке), зуд кожи, возникающий после купания, повышенную утомляемость. Больные плохо переносят физические нагрузки, после которых возможны очаговые мозговые и периферические сосудистые осложнения. У них часто наблюдаются острые язвы желудка и кишечника сосудистого генеза, нередко осложняющиеся массивными кровотечениями и перфорацией.

У таких больных характерный внешний вид: багровый румянец, интенсивно окрашенный нос и слизистые оболочки ротовой полости, следы расчёсов на коже, плеторичный вид, изменения цвета кистей и формы пальцев.

Цель лечения больных с АГ – максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

Основным критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определённой группе риска, а не степень повышения АД. При высоком риске терапию назначают немедленно. При низком и среднем риске её должна предшествовать немедикаментозная терапия продолжительностью от 3 до 12 месяцев. При наличии сердечной и/или почечной недостаточности или сахарного диабета у пациентов с нормальным высоким давлением показано медикаментозное лечение. В этих ситуациях предпочтительны ингибиторы АПФ (ABCD, FACET, HOPE).

Рекомендации по ведению пациентов старше 18 лет с впервые выявленным повышением АД

СИСТОЛИЧЕСКОЕ АД	ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ АД	РЕКОМЕНДАЦИИ
< 130	< 85	Контроль через 2 года
130-139	85-89	Контроль через 1 год
140-159	90-99	Подтвердить в течение 2 месяцев
160-179	100-109	Обследовать и начать лечение
> 180	> 110	Обследовать и начать лечение немедленно или в течение 1 недели.

Целевое АД

Целью лечения является достижение оптимальных или нормальных показателей АД (< 140/90 мм. рт. ст.). При экспертной оценке качества коррекции АД может быть использован уровень 150/90 мм. рт. ст. У пациентов молодого и среднего возраста установлена безопасность и дополнительная польза для дальнейшего снижения сердечно-сосудистой заболеваемости при достижении уровня АД ниже 130 и 85 мм. рт. ст. Наиболее убедительно доказана польза дальнейшего снижения АД (менее 130 и 85 мм. рт. ст.) у больных СД.

6-летнее проспективное исследование MRFIT (356 222 мужчин в возрасте 35-57 лет) – риск развития фатальной ИБС наименьший при исходном диастолическом давлении ниже 75 мм. рт. ст. и систолическом АД ниже 115 мм. рт. ст.

Целевые уровни АД

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ	ЦЕЛЕВОЕ АД
Общая популяция больных с АГ	Менее 140 и 90 мм. рт. ст.
АГ + сахарный диабет без протеинурии	Менее 130 и 85 мм. рт. ст.
АГ + сахарный диабет с протеинурией	Менее 125 и 75 мм. рт. ст.
АГ + ХПН	Менее 125 и 75 мм. рт. ст.

Смена тактики гипотензивной терапии при условии её хорошей переносимости рекомендуется не ранее, чем через 4-6 недель. Продолжительность периода достижения целевого давления 6-12 месяцев.

Достижение жестких значений целевого АД в короткие сроки, особенно при появлении или усугублении симптомов регионарной недостаточности у пожилых больных, ранее не получавших лечения, пациентов с цереброваскулярной и коронарной болезнью НЕДОПУСТИМО.

Степени риска и тактика лечения больных с АГ

СТЕПЕНЬ ГИПЕРТЕНЗИИ	ГРУППА НИЗКОГО РИСКА	ГРУППА СРЕДНЕГО РИСКА	ГРУППА ВЫСОКОГО И ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО РИСКА
Высокое нормальное АД (130-139/85-89)	Изменение образа жизни	Изменение образа жизни	Медикаментозная терапия
Степень I (140-159/90-99)	Изменение образа жизни (в течение до 12 месяцев), при неуспехе – медикаментозная терапия.	Изменение образа жизни (в течение 6 месяцев). При неуспехе – медикаментозная терапия. При наличии нескольких факторов риска уже на начальном этапе обсудить целесообразность медикаментозной терапии.	Медикаментозная терапия
Степень II и III (более 160/100)	Медикаментозная терапия	Медикаментозная терапия	Медикаментозная терапия

Принципы немедикаментозного лечения АГ

Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения.

Меры, польза которых доказана

1. Отказ от курения. Отказ от курения является одним из наиболее значимых изменений образа жизни в плане предотвращения как сердечно-сосудистых, так и заболеваний других органов.
2. Снижение избыточной массы тела. Рекомендуется особенно лицам с абдоминальным ожирением. Снижение массы тела оказывает благоприятное влияние на ассоциированные факторы риска, в том числе инсулинорензистентность, диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка. Снижение уровня давления при снижении массы тела может быть усиленно за счёт одновременного увеличения физической нагрузки, уменьшения потребления алкоголя, поваренной соли. Потеря лишних 5 кг снижает систолическое АД на 5,4 мм. рт. ст., а диастолическое на 2,4 мм. рт. ст.
3. Ограничение потребления натрия до 2 г/сутки, т. е. до 5 грамм поваренной соли в день. Наиболее чувствительны к уменьшению потребления поваренной соли пациенты с избыточной массой тела и пожилые люди. Выборочные контролируемые исследования показали, что снижение употребления соли с 10 г до 4,5 г/сутки снижает уровень систолического давления на 4-6 мм. рт. ст. У пожилых людей снижение употребление соли до 2 г в день не сопровождается нежелательными явлениями и приводит к существенному уменьшению потребности в медикаментозном лечении, повышает эффективность ингибиторов АПФ и диуретиков. В чайной ложке содержится 5 г поваренной соли. Лица с АГ обычно потребляют больше соли (вследствие снижения вкусовой чувствительности к ней). При определении количества соли в продуктах рекомендуется пользоваться специальными таблицами, а не ограничиваться общими рекомендациями (типа «не подсаливайте пищу»). Мало поваренной соли в продуктах растительного происхождения (фрукты, овощи, крупы), молоке, твороге, свежезамороженной рыбе, мясе. В готовых гастрономических продуктах её значительно больше (в колбасе в 10-15 раз больше, чем в свежем мясе), как и в хлебе стандартной выпечки. Мало поваренной соли содержат специальные диетические изделия. Более чувствительны к ограничению соли в пище лица с сольчувствительной АГ. Этим лицам рекомендовать не только ограничение потребления поваренной соли, но и жидкости до 1,2-1,5 литров. Возможно использование санасола по 1,5-3 г в сутки.
4. Уменьшение употребления алкоголя. Существует линейная зависимость между употреблением алкоголя, уровнем АД и распространенностью АГ в популяции. Кроме того, алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств. Больным с АГ рекомендовать уменьшение употребления алкоголя до 23-30 г чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и 10-20 г в день для женщин. В неделю, в пересчёте на чистый спирт, мужчинам можно употреблять до 168 мл, женщинам до 112 мл.
5. Увеличение изотонической физической нагрузки. Рекомендуется аэробная физическая нагрузка на открытом воздухе продолжительностью не менее 30-60 минут 3-4 раза в неделю. Например, ходьба пешком,плавание. Более интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным антигипертензивным действием. Изометрические нагрузки (поднятие тяжестей) могут вызвать повышение АД.
6. Комплексная модификация диеты. Увеличение употребления защищенных углеводов, снижение незащищённых и жиров. В целом рекомендации аналогичны «золотым правилам» диеты при атеросклерозе. Необходимо снизить общую калорийность рациона (до 1200 ккал/сут). Желательно принимать пищу не реже 3-4 раз в день, оптимально 6 раз в день, последний приём пищи не позже 2-3 часов до сна, а интервал между завтраком и ужином не более 10 часов.

Меры, польза которых обсуждается

1. Добавление кальция в пищу.
2. Добавление в пищу калия. Калия много в печёном картофеле («в мундире»), фасоли, урюке, горохе, черносливе, морской капусте, говядине, треске, хеке, нежирной свинине, овсяной крупе, свекле, редисе, зелёном луке, смородине, персиках, абрикосах; умеренное количество содержится в курином мясе, судаке, грече, пшене, моркови, кабачках, тыкве, грушах, сливе, апельсинах.
3. Добавление магния в пищу.
4. Добавление рыбьего жира (эйканол).
5. Расслабляющие упражнения.
6. Ограничение потребления кофеина.
7. Снижение уровня психосоциального сресса. Подобная рекомендация весьма сложна для выполнения (а иногда носит чисто умозрительных характер), но много зависит от микросоциального окружения больного и его взаимоотношений с родственниками.

Принципы медикаментозного лечения

Общими принципами медикаментозного лечения АГ являются:

1. Начало лечения с минимальных доз одного препарата;
2. Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого) или плохой переносимости;
3. Использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приёме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов лечению;
4. Использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимальных нежелательных проявлений.

При назначении больному ЭГ лекарственных средств врач обязан разъяснить ему перспективы и цели лечения, необходимость проводить его в течении всей жизни. Во время беседы необходимо привлечь его внимание к правильной организации отдыха и трудового процесса, к выбору диеты, продчеркнуть вредоносное значение психоэмоциональных факторов отрицательного характера (гнев, злоба, агрессия, длительные обиды, внутреннее перенапряжение), хотя расстройства психоэмоциональной сферы носят у больных, скорее, вторичный характер, то есть являются следствием хронической гипертензии. Особенно деликатным нужно быть при изменении схемы лечения, которое оказалось неуспешно.

Выбор антигипертензивного препарата

Завершившиеся выборочные исследования не выявили преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении степени снижения АД. Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни.

Рекомендации для индивидуального выбора препаратов для лечения артериальной гипертензии

КЛАСС ПРЕПАРАТОВ	ПОКАЗАНИЯ	ВОЗМОЖНЫЕ ПОКАЗАНИЯ	ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ	ВОЗМОЖНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Диуретики	Ø СН; Ø Пожилые пациенты; Ø Систолическая гипертензия;	Ø Сахарный диабет (в низких дозах); Ø Остеопороз;	Ø Подагра;	Ø Дисплипидемия (в высоких дозах); Ø Сексуально активные мужчины; Ø СД; Ø Почечная недостаточность (К-сберегающие диуретики);
b-адреноблокаторы	Ø Стенокардия; Ø Перенесённый инфаркт; Ø СН; Ø Тахиаритмии;	Ø Беременность; Ø СД; Ø Мигрень; Ø Предоперационная гипертензия; Ø Гипертиреоз; Ø Эссенциальный тремор;	Ø ХОБЛ; Ø Обструктивные заболевания сосудов; Ø АВ блокада II-III степени;	Ø Дислипидемия; Ø Спортсмены и физически активные пациенты; Ø Заболевания периферических сосудов; Ø Депрессия;
Блокаторы кальциевых каналов (производные дигидропиридинов II-III поколений)	Ø Стенокардия; Ø Пожилые пациенты; Ø Систолическая гипертензия;	Ø Заболевания периферических артерий; Ø Мигрень; Ø Тахиаритмии; Ø Инфаркт миокарда; Ø Гипертензия, вызванная циклоспоринами; Ø Сахарный диабет с протеинурией на фоне ХОЗЛ;	Ø АВ блокада II-III степени;	Ø Сердечная недостаточность (верапамил и дилтиазем);
Ингибиторы АПФ	Ø СН; Ø Левожелудочковая дисфункция; Ø Перенесённый ИМ; Ø Диабетическая нефропатия;	Ø Почечная недостаточность; Ø ИБС; Ø Сахарный диабет;	Ø Беременность; Ø Гиперкалиемия; Ø 2-х сторонний стеноз почечных артерий;
a-адреноблокаторов	Ø ДГПЖ;	Ø Нарушение толерантности к глюкозе; Ø Дислипидемия;		Ø Ортостатическая гипотензия; Ø СН;
Антагонисты рецепторов АТ-II	Ø Непереносимость (кашель) ингибиторов АПФ;	Ø СН;	Ø Беременность; Ø Гиперкалиемия; Ø 2-х сторонний стеноз почечных артерий;

Продолжительность лечения. Переход на другую ступень лечения.

АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранным препаратом или их комбинацией. Недопустимо курсовое, прерывистое лечение. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не даёт достаточного эффекта, то можно добавить второй препарат другого класса или заменить первый препарат в случае плохой переносимости. Интервал между ступенями должен составлять не менее 4 недель при отсутствии необходимости в быстром снижении АД или непереносимых нежелательных явлений.

Препаратом второго ряда обычно является диуретик (если он не был использован на первой ступени), так как он усиливает действие других антигипертензивных препаратов. Если второй препарат обеспечивает адекватный контроль АД, то можно обсудить возможность отмены первого препарата. Если АГ удаётся контролировать в течение хотя бы 1 года, то можно попытаться уменьшить дозы и число антигипертензивных средств. Переходить на более низкую ступень лечения следует постепенно. Чаще это удается сделать пациентам, которые одновременно устраняют факторы риска, следуя немедикаментозной программе.

Критерии эффективность антигипертензивной терапии

При оценке эффективности лечения АГ выделяют краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные цели. Краткосрочной целью лечения является максимальное снижение АД до хорошо переносимого уровня. Среднесрочной целью лечения – предупреждение появления или прогрессирования поражения органов-мишеней. Долгосрочной целью лечения пациентов с АГ является предупреждение сердечно-сосудистой заболеваемости и увеличение продолжительности жизни.

Краткосрочные (1-6 мес. от начала лечения)

Ø Снижение систолического (или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого АД); Ø Отсутствие гипертонических кризов; Ø Сохранение или улучшение качества жизни; Ø Влияние на модифицируемые факторы риска;

Среднесрочные (более 6 месяцев от начала лечения)

Ø Достижение целевых значений АД; Ø Отсутствие поражений органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений; Ø Устранение модифицируемых факторов риска;

Долгосрочные

Ø Стабильное поддержание АД на целевом уровне; Ø Отсутствие прогрессирования поражений органов-мишеней; Ø Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

^{Основные группы антигипертензивных препаратов}

Дата добавления: 2015-07-13