АГ в пожилом возрасте

Комбинированная антигипертензивная терапия

Предпочтительные комбинации

Ø Диуретик + b-АБ;

Ø Диуретик + ИАПФ (или блокатор АТ₁);

Ø БКК (дигидропиридинового ряда) + b-АБ;

Ø БКК + ИАПФ;

Ø a₁-АБ + b-АБ;

Менее предпочтительные комбинации

Ø БКК + диуретик;

Ø b-АБ + ИАПФ;

Нерекомендованные комбинации

Ø b-АБ + верапамил или дилтиазем;

Ø БКК + a₁-АБ.

b-АБ + диуретик	Ø Вискалдикс (10 мг пиндолола + 10 мг клопамида) Ø Теноретик (100 или 50 мг атенолола + 25 мг хлорталидона) Ø Корзид (40 или 80 мг надолола + 5 мг бендрофлуметиазида) Ø Лопрессор (100 или 50 мг метопролола + 50 или 25 мг гидрохлортиазида)
Диуретик + ИАПФ	Ø Капозид (50 или 25 мг каптоприла + 25 или 15 мг гидрохлортиазида) Ø Вазеретик (10 мг эналаприла + 25 мг гидрохлортиазида) Ø Зесторетик (20 мг лизиноприла + 25 или 12,5 мг гидрохлортиазида)
b-АБ + БКК (дигидропиридины)	Нифтен (нифедипин + атенолол)
Ингибитор АПФ + БКК	Тарка (трандолаприл + верапамил)
Блокатор АТ1 + диуретик	Ко-диован (80 мг или 160 мг диована + гидрохлортиазид)

^{Лечение АГ в особых группах и ситуациях}

АГ встречается у 30-50% людей старше 60 лет, а в последующие 5 лет её частота в этой группе существенно увеличивается. У больных 40-50 лет, страдающих АГ, продолжительность жизни на 10 лет меньше, чем при отсутствии АГ. До 80 лет частота осложнений АГ зависит от длительности заболевания, в более старшем возрасте этой закономерности не отмечено.

Повышение САД на 10 мм. рт. ст. при его уровне 140 мм. рт. ст. в возрасте старше 60 лет приводит к учащению осложнений на 30%.

Современные рекомендации рассматривают систолическое АД наряду с диастолическим в качестве критерия диагностики, тяжести течения и эффективности антигипертензивной терапии. Это связанно с тем, что в проспективных исследованиях (MRFIT) установлена тесная, независимая от возраста, ассоциация систолического АД с риском развития коронарных, почечных и мозговых осложнений (более сильная, чем в случае диастолического). Недавно было установлено, что ещё больше значение имеет повышенное пульсовое давление.

По мере старения (начиная с 40-45 лет) максимальное АД повышается на 3-6 мм. рт. ст. за 1 году, у мужчин этот процесс идёт постепенно, а у женщин после менопаузы отмечается более значительное повышение конечного систолического АД. В возрасте старше 60 лет ДАД снижается до 70-80 мм. рт. ст. Эти изменения отражают процесс возрастного уплотнения стенок аорты и её ветвей.

NB! Гипертензию нельзя ни в коем случае считать неизбежным результатом старения.

Особенности проявления АГ в пожилом возрасте:

Ø Высокая частота АГ, особенно изолированной систолической;

Ø Давность заболевания;

Ø Скудность объёктивных симптомов;

Ø Функциональная недостаточность мозга, почек;

Ø Высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность);

Ø Гипокинетический тип гемодинамики;

Ø Увеличение ОПС;

Ø Псевдогипертензия – «гипертензия» в результате увеличения жесткости сосудов;

Ø Часто встречается гипертензия белого халата, постпрандиальная и ортостатическая гипотензия;

Ø Меньшая частота симптоматических гипертензий (кроме реноваскулярной); если гипертензия начинается после 60 лет необходимо исключить гипертензию в результате атеросклероза почечных артерий.

Отличия нейрогуморальных факторов, участвующих в генезе АГ у пожилых:

ü Снижение уровня ренина в плазме крови;

ü Уменьшение функционирующих b-АР при нормальной функции a-АР.

Повышение АД у пожилых имеет 2 основные причины:

ü Изолированная систолическая гипертензия – возникает на фоне предшествующего нормального давления;

ü ЭГ, имеет место в более молодом возрасте и сохраняется при переходе в более старшую возрастную группу, часто приобретает черты ИСГ.

Причин, рассматривать АГ у пожилых людей, включая изолированную систолическую гипертензию, отдельно от первичной гипертензии нет. Причина – в доказанной эффективности лечения в этой группе в плане снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, по крайней мере, в той же степени, что и у пациентов среднего возраста. При этом необходимо помнить, что ИСГ – симптоматическая гипертензия с известной причиной – уплотнение стенок аорты и крупных эластических артерий.

Лечение ЭГ у пожилых

Лечение АГ у пожилых пациентов следует начинать с немедикаментозных мер, прежде всего ограничения приёма поваренной соли и снижения массы тела. Если целевое давление не достигнуто, показано медикаментозное лечение. Начальные дозы антигипертензивных препаратов должно быть в 2 раза меньше, чем у лиц молодого и среднего возраста. Рекомендуется начинать лечение с диуретиков ввиду их доказанного влияния на заболеваемость и смертность у лиц пожилого возраста.

Учитывая клинические особенности АГ у пожилых людей, с осторожностью следует применять препараты, способные вызвать ортостатическую гипотензию (a-АБ) и нарушение когнитивных функций (центральные a₂-АМ).

Целевой уровень АД у пожилых пациентов такой же, как и у молодых, однако в случае тяжёлой, длительно нелеченной систолической гипертензии достаточно снижение систолического АД до 160 мм. рт. ст.

Лечение ИСГ

Принципы медикаментозного лечения больных с ИСГ:

1. Постепенное снижение АД на 30% (более значительное снижение может способствовать мозговой и почечной недостаточности);
2. Контроль за лечением посредством измерения АД стоя и лёжа;
3. Низкая начальная доза антигипертензивных препаратов;
4. Контроль за функцией почек, электоролитным и углеводным обменами;
5. Простая терапевтическая модель сочетается с немедикаментозными методами;
6. Индивидуальный подбор медикаментов с учётом полиморбидности.

Тактика гипотензивной терапии:

1) До каких цифр следует снижать АД у больных с ИСГ?

à Или до нормальных,

à Или на 20 мм. рт. ст. если исходное АД в пределах 160-180 мм. рт. ст.,

à Или до уровня менее 160 мм. рт. ст., если исходное АД превышало 180 мм. рт. ст.

à Если у больного нет ИБС, то чем ниже АД, тем выше продолжительность жизни. Значительное снижение АД при наличии ИБС может вызвать ухудшение коронарного кровообращения. Риск ИМ ниже при ДАД в пределах 90 мм. рт. ст.

2) Каков должен быть темп снижения АД у пожилых с ИСГ?

à При неотложных состояниях следует снижать АД в течение 24 часов;

à В остальных случаях нет оснований принимать экстренные меры – в течение нескольких недель – месяцев (быстрое снижение АД – ОНМК).

Особенности медикаментозной терапии ИСГ

Диуретики

ü В низких дозах (12,5-25 мг гидрохлортиазида однократно утром ежедневно или через день);

ü Индапамид 2,5 мг/сутки. Уступает ИАПФ и БКК по способности вызывать регресс гипертрофии левого желудочка. В терапевтической дозе диуретические эффекты субклинические. Усиливает защитную функцию эндотелия, предупреждает агрегацию тромбоцитов, снижает чувствительность сосудистой стенки к прессорным агентам. Не снижает толерантности к глюкозе, в том числе у больных СД.

БКК

Исследование SystEyr продемонстрировало способность дигидропиридиновых антагонистов кальция длительного действия предупреждать развитие инсультов в группе пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией.

Средства первого ряда: амлодипин, исрадипин. Также могут использоваться пролонгированные нифедипины:

ü Формы с 2-х фазным высвобождением лекарственного вещества – адалат SL – содержит микрогранулы быстро (5 мг) и медленно (15 мг) высвобождающегося нифедипина.

ü Терапевтические системы – GITS (желудочно-кишечная терапевтическая система) – адалат и прокардиа XL по фармакокинетике отличаются от других пролонгированных форм нифедипина – постоянная концентрация активного вещества без пиков и спадов.

При лечении ИСГ БКК показаны учитывая низкую активность ренина у пожилых, наличие сопутствующих заболеваний (ИБС, СД, БА, заболевания периферических сосудов, подагра).

Амплодипин может быть использован в качестве монотерапии у большинства больных пожилого и старческого возраста (в дозе 5-10 мг). Исрадипин применяется в дозе 2,5-5 мг 1-2 раза в день. Нифедипин ретард в дозе 30 мг 1 раз в сутки.

b-АБ

Показаны при лечении ИСГ у больных пожилого и старческого возраста при отсутствии противопоказаний. Препаратами первого ряда являются пропранолол в дозе 20-80 мг 1-2 раза в сутки; атенолол 50-100 мг 1 раз в сутки; метопролол 100 мг 1 раз в сутки; бетаксолол 5-10 мг/сутки.

Ингибиторы АПФ

К препаратам первого ряда относят каптоприл в дозе 25,5; 25 и 50 мг 2-3 раза в день; периндоприл 4 мг 1-2 раза в сутки; эналаприл 5-20 мг 1-2 раза в сутки; рамиприл 2,5-5 мг 1 раз в сутки; трандолаприл 2-4 мг/сутки; фозиноприл 10-20 мг/сутки.

Дата добавления: 2015-07-13