Рефрактерная АГ

Злокачественная АГ

Под злокачественной формой ЭГ понимают тяжёлое прогредиентное течение заболевания, причем АД с самого начала стабильно держится на очень высоких цифрах (220-230/130-140) в сочетании с ретинопатией III-IV степени по Кейту-Вегенеру, а также фибриноидный артериолонекроз, выявляемый при микроскопии биоптатов почек (проведение биопсии почек не обязательно).

Составляет 1% от всех случаев. Среди злокачественных гипертензий:

Ø 40% - феохромоцитома;

Ø 30% - реноваскулярная гипертензия;

Ø 12% - первычный альдостеронизм;

Ø 10% - паренхиматозные заболевания почек;

Ø 2% - ЭГ;

Ø 6% - прочие симптоматические гипертензии (ССД, УП, опухоли почек и др).

В дебюте отмечаются постоянная головная боль и нарушение зрения, вплоть до слепоты.

Прогностически неблагоприятно развитие синдрома у лиц, моложе 30-45 лет.

Отмечается раннее развитие органических изменений в сосудах и органах, что при доброкачественной ЭГ наблюдается в поздних стадиях – поражение глазного дна в виде геморрагий, плазморрагий, амавроза.

Рано поражаются сосуды почек, в них развиваются изменения по типу артериосклероза и фирбриноидного некроза. Наряду с протеинурией, гематурией, цилиндрурией быстро нарастает изостенурия, мочевина и креатинин.

С первых дней – гипертоническая энцефалопатия, рвота, головокружение, судороги, часто нарушения мозгового кровообращения.

Проявлениями левожелудочковой недостаточности являются кровохарканье, приступы сердечной астмы, отёк лёгких.

При отсутствии активного лечения – смерть через 1-2 года от появления первых клинических проявлений.

Тактика лечения больных злокачественной и рефрактерной АГ сходна. Обязательным является одновременное назначение комбинации 3-5 антигипертензивных препаратов в достаточной дозе. При отсутствии адекватного ответа на фоне комбинированной терапии проводят курс внутривенных инфузий натрия нитропруссидом (3-5 инфузий), простагландина Е₂ (2-3 инфузии) или применяют экстракорпоральные методы лечения (плазмоферез, гемосорбция, ультрафильтрация, иммунносорбцию (при выраженной гиперхолестеринемии), гемофильтрацию (при креатинине выше 150-180 мкмоль/л).

С целью предупреждения церебральных и коронарных осложнений и быстрого прогрессирования ХПН на первом этапе АД снижается на 20-25% от исходного уровня. В последующем достигают целевого АД, соблюдая меры предосторожности.

Критерием рефрактерности АГ является снижение систолического давления менее 15% и диастолического менее 10% от исходного уровня на фоне рациональной терапии с использованием адекватных доз 3 и более антигипертензивных препаратов.

Отсутствие адекватного контроля АД более, чем у 2/3 пациентов обусловленно несоблюдением режима лечения (псевдорефрактерность). Другая наиболее распространенная и легко устранимая причина этого явления – избыточное потребление поваренной соли. Причиной истинной рефрактерности к лечению часто бывает перегрузка объёмом, связанная с неадекватной диуретической терапией.

Причины неадекватного снижения АД

1) Псевдорезистентность

à Отсутствие приверженности к лечению

à Перегрузка объёмом

à Избыточное потребление поваренной соли

à Неадекватная диуретическая терапия

2) Гипертензия белого халата

à Псевдогипертензия у пожилых

à Использование обычной манжетки у больных с ожирением

3) Лекарственные причины

à Низкие дозы антигипертензивных средств

à Нерациональные комбинации препаратов

à Взаимодействие с другими препаратами (НПВС, симпатолитики, оральные контрацептивы, антидепрессанты)

4) Сопутствующие заболевания и состояния

à Прогрессирующий нефросклероз

à Курение

à Нарастающее ожирение

à Ночное апное

à Инсулинорезистентность

à Злоупотребление алкоголем

à Поражение ГМ

Истинная рефрактерность АГ чаще наблюдается при паренхиматозных заболеваниях почек, реже при гипертонической болезни. Отсутствие желаемого гипотензивного эффекта у некоторых больных связано с реноваскулярной гипертензией и опухолями коркового и мозгового слоя надпочечников не следует расценивать в качестве истинной рефрактерности (оперативное лечение приводит к нормализации АД).

Дата добавления: 2015-07-13