АГ и подагра

Несмотря на то, что высокие дозы тиазидов и петлевых диуретиков приводят к повышению общего холестерина, ТАГ и ХС-ЛПНП, исследование MRFIT показало, что применение диуретиков в качестве монотерапии и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами снижает риск церебральных и коронарных осложнений в равной степени у лиц с нормальными и высокими липидами.

b-АБ могут увеличивать уровень ТАГ и снизить уровень ХС-ЛПВП. Тем не менее они снижают общую смертность, риск внезапной смерти.

a-АБ вызывают снижение уровня общего ХС и увеличение ХС ЛПВП.

Активное лечение дислипидемии, особенно статинами, является эффективным методом первичной и вторичной профилактики ИБС.

С целью первичной профилактики назначение статинов рекомендуется лицам моложе 70 лет с уровнем общего холестерина более 5 мммоль/л и риском ИБС 30%.

С целью вторичной профилактики назначение статинов показано лицам в возрасте до 75 лет при уровне общего холестерина более 5 ммоль/л.

Недиагносцированный синдром апное может быть одной из причин рефрактерности АГ.

Больным БА с гипертензией рекомендуется использование кромолина натрия, ипратропиума бромида и/или ингаляционных ГКС. b-АБ противопоказаны. Реактивность бронхов на гистамин и кинины не изменяется на фоне лечения ИАПФ, применение которых безопасно у большинства больных БА. Возможно использование БКК.

Гиперурикемия часто наблюдается у больных с АГ и может привести к снижению почечного кровотока. При наличии подагры противопоказаны диуреткики, т. к. они вызывают повышение уровня мочевой кислоты. Гиперурикемия, обусловленная приёмом диуретиков, при отсутствии подагры специального лечения не требует.

Гипертонический криз – требующее неотложной терапии внезапное повышение систолического и дастолического АД выше индивидуально привычных цифр у больных, страдающих АГ, сопровождающееся дисфункцией ВНС и усилением расстройств мозгового, коронарного и почечного кровообращения. (Верткин А. Л., Тополянский А. В.).

Внезапное повышение АД может провоцироваться нервно-психической травмой, употреблением алкоголя, резкими колебаниями атмосферного давления, отменой гипотензивной терапии. ГК может быть обусловлен 2-мя основными механизмами:

Классификация в зависимости от особенностей центральной гемодинамики

Гиперкинетические кризы. Наблюдаются на ранних стадиях АГ, развиваются остро, сопровождаются возбуждением больных, обилием «вегетативных знаков» (мышечная дрожь, усиленное потоотделение, красные пятна на коже, сердцебиение, к концу криза полиурия, иногда обильный жидкий стул) и протекают кратковременно (не более 3-4 часов). Характерно преимущественное повышение САД, нарастание пульсового давления, учащение пульса, преобладание в крови адреналина.

Гипокинетические кризы. Возникают на поздних стадиях заболевания на фоне исходно высокого АД, свойственны менее острое начало, более постепенное развитие, сравнительно длительное (от нескольких часов до 4-5 дней) и тяжёлое течение. Эти больные выглядят вялыми, заторможенными. У них особенно резко выражены мозговые и сердечные симптомы. Систолическое и диастолическое давление в этих случаях очень высокое, но преобладает подъём диастолического давления, поэтому пульсовое давление уменьшается. Тахикардия отсутствует или выражена незначительно. Для ГК этого типа характерно преобладание НА à увеличение ОПСС à увеличение диастолического АД.

ü Отёк ГМ (головная боль, спутанность сознания, выраженная тошнота и рвота, судороги, кома);

ü Острое нарушение мозгового кровообращения с появлением очаговых неврологических симптомов;

ü Развитие сердечной недостаточности (пульс частый, тоны глухие, в нижних отделах лёгких начинают выслушиваться не звонкие застойные хрипы – приступ сердечной астмы, в тяжёлых случаях – отёк лёгких);

ü Расслаивающая аневризма аорты (основной симптом – жесточайшая боль в груди, иногда волнообразная, иррадиирующая в спину и нередко в подложечную область с развитием в типичных случаях картины шока; в зависимости от локализации расслаивания возможны нарушения кровообращения в бассейне основных брыжеечных сосудов с развитием кишечной непроходимости; аортальная недостаточность; тампонада перикарда; ишемия головного и спинного мозга; конечностей);

Неосложненный криз
Гиперкинетический вариант	Гипокинетический вариант
ü Пропранолол 10-20 мг сублингвально (НД-первые минуты/Max-30 мин)	ü Нифедипин 10-20 мг сублингвально, при отсутствии эффекта повторяют через 30 минут; ü Каптоприл 25-50 мг сублингвально
Осложненный криз
Обострение ИБС, застойная сердечная недостаточность	Эналаприлат внутривенно струйно в течение 5 минут в дозе 0,625-1,25 мг; квинаприлат в дозе 2,5-5 мг. Начало действия соответственно через 15 и 30-60 минут, продолжительность 6 и 12 часов.
Выраженная неврологическая симптоматика с угрозой развития ОНМК	ü Дибазол (5-10 мл 0,5% раствора). Эффект развивается через 10-15 минут и сохраняется 1-2 ч. ü Сульфат магния 5-10 мл 20 или 25% раствора внутривенно струйно медленно в течение 5-7 минут. ü Аминофиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно струйно или капельно.
Острая левожелудочковая недостаточность, ХПН	ü Фуросемид внутривенно 2-6 мл или сублингвально по 40 мг. При признаках мозговой симптоматики применение диуретиков не показано.
Инфаркт миокарда, тяжёлая стенокардия, острая левожелудочковая недостаточность без признаков нарушения мозгового кровообращения	ü Внутривенно капельно нитраты (нитроглицерин или изособрида динитрат внутривенно капельно со скоростью 0,5-10 мг/кг/мин)
Расслаивающая аневризма аорты	ü Натрий нитропруссид или нитраты.
Криз при феохромоцитоме	ü Фентоламин 5 мг сухого препарата растворяют в 1 мл воды для инъекций и вводят внутривенно (первоначальный болюс 0,5-1 мг для оценки чувствительности к препарату). Повторное введение той же дозы каждые 5 минут до снижения АД.

Ø Использование клонидина – плохая предсказуемость эффекта, развитие побочных эффектов – сухость в рту, сонливость, коллапсы.

Ø Использование дибазола – не обладает выраженным гипотензивным действием и может применяться лишь при угрозе развития острого нарушения мозгового кровообращения.

Ø Использование пропранолола внутривенно требует от врача навыка и чревато серьезными осложнениями;

Ø Использование дроперидола – показан только при выраженном возбуждении больного;

Ø Внутримышечное введение сернокислой магнезии – малоэффективно, болезненно, возможно развитие абсцесса ягодицы; препарат содержит примеси, более отчищен кардиомагнезин;

Ø Введение анальгетиков и спазмолитиков не обоснованно.

Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризов

Препарат	Доза и способ введения	Начало/ продолжительность действия	Побочные эффекты	Специальные показания, комментарии, предостережения
Парентеральные препараты
Нитропруссид натрия	0,25-10 мкг/(кг · мин) в/в инфузия	Немедленное/2-5 мин	Тошнота, рвота, потливость, мышечные подергивания, цианатная интоксикация	Большинство неотложных состояний с повышением АД; связь АД с повышенным внутричерепным давлением.
Нитроглицерин	5-100 мкг/мин, в/в инфузия	2-5 мин/3-5 мин	Головная боль, тошнота, метгемоглобинемия, толерантность	Коронарогенная ишемия
Эналаприлат	1,25-5 мг каждые 6 часов, в/в	15-30 мин/6 часов	Вариабельность ответа; существенное снижение АД при гиперренинемии	Острая левожелудочковая недостаточность, избегать при ОИМ
Гидралазина гидрохлорид	10-20 мг в/в, инфузия 10-50 мг в/м	10-20 мин/3-8 часов	Тахикардия, головная боль, приливы, рвота, усиление стенокардии	Эклампсия
Диазоксид	50-300 мг в/в, болюс, можно повторно или 15-30 мг/мин внутривенная инфузия	2-4 мин/6-12 часов	Тошнота, приливы, тахикардия, стенокардия, снижение тонуса матки	Отсутствие возможности интенсивного мониторирования
Фентоламин	5-15 мг в/в	1-2 мин/3-10 мин	Тахикардия, приливы, головная боль	Избыток КА
Фуросемид	20-40 мг в/в или в/м	5 мин/2-3 часа	При частых назначениях снижение слуха, выраженная потеря натрия
Пентамин	0,2-0,5-0,75 мл в 20 мл раствора; в/м 0,3-1 5% раствора в/м	5-15 мин/3-4 часа	Ортостатический коллапс, парез кишечника, атония мочевого пузыря.	Осторожно в пожилом возрасте, ИМ, послеродовом периоде, почечной недостаточности.
Клонидин	0,1-0,2 мг внутривенно, медленно; 0,1 мг в/м	3-6 мин/2-8 часов	Коллапс, брадикардия, сухость во рту, сонливость	Осторожно при сердечной недостаточности, депрессии
Пероральные препараты
Клонидин	0,15-0,3 мг перорально, сублингально	30-60 мин, 15-20 мин/8-12 часов	Сухость во рту, седативный эффект	С осторожностью при АВ блокаде, брадикардии, СССУ
Нифедипин	5-20 мг перорально, сублингвально	5-10 мин, 15-20 мин/4-6 часов	Головная боль, тахикардия, приливы, головокружение, стенокардия	Опасность чрезмерного снижения АД
Каптоприл	6,25-50 мг перорально	15-60 мг/4-6 часов	Тяжелая гипотензия	Опасность неуправляемой гипотензии при гиповолемии

Лечение больных ПНМК включает гипотензивную терапию и средства, тормозящие развитие атеросклероза, курсы по 1-3 месяца, вазоактивные и улучшающие метаболизм нервных клеток препараты, витаминотерапию.

1) Циннаризин (стугерон) – ингибирует поступление в ГМК кальция, снижает тонус артериол мозга, уменьшает их реакцию на биогенные сосудосуживающие вещества, обладает умеренной антигистаминной активностью, снижает тонус СНС. Средняя суточная доза 0,075-0,15 г (по 1-2 таблетки 3 раза в день). Наиболее целесообразно назначать при явлениях вертебро-базилярной недостаточности при жалобах на головокружение и пошатывание при ходьбе.

2) Кавинтон (винпоцетин) – показан при всех видах сосудистой мозговой недостаточности. Обладает сосудорасширяющим эффектом, усиливает мозговой кровоток, улучшает снабжение мозгового вещества кислородом. Назначается внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день, курс лечения 1-3 месяца. При обострении заболевания в течение 7-14 дней проводят капельные внутривенные вливания10-20 мл кавинтона (1-2 ампулы) с физиологическим раствором (200 мл). Капельные вливания противопоказаны при аритмиях.

3) Сермион (ницерголин) – снижает тонус сосудов мозга, увеличивает мозговой кровоток, снижает АД. Назначают внутрь по 10 мг 3 раза в день. При обострении внутримышечно по 2-4 мг 1-2 раза в день или внутривенно капельно по 4-8 мл в 100-200 мл физиологического раствора. Возможна ортостатическая гипотензия. Противопоказан при хронической сосудистой недостаточности ГМ с повышением АД.

4) Пентоксифиллин (трентал) – улучшает МЦР, повышает деформируемость эритроцитов, тормозит агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, что снижает вязкость крови и улучшает её реалогические свойства. По 100-200 мг 3 раза в день.

При сосудистых заболевания с развитием когнитивных нарушения (снижение памяти, внимания, замедленность мышления) и астеническим синдромом показаны препараты, обладающие нейротрофическим и вазоактивным эффектом: танакан, пикамилон.

Больным проводят курсы лечения (по 2-3 месяца) препаратами, улучшающими метаболизм нервных клеток. Можно использовать ноотропил (пирацетам) – средняя суточная доза 4,8 г; энцефабол (пиридитол) – 0,6 г, церебролизин внутривенно капельно по 10 мл или внутримышечно 5 мл (на курс лечения 20-30 инъекций); гаммалон (аминалон) в средней суточной дозе 1,5-3,25 г (2-3 таблетки 3 раза в день).

Витамины – витамакс плюс, центрум, удневит, декамевит.

При повышенной агрегации тромбоцитов назначают аспирин по 1 мг/кг 1 раз в день, курантил по 0,025 г 3 раза в день, тиклид (по 0,25 г 1-2 раза в день). Лечение антиагрегантами длительное – многие годы.

Курсы лечения НПНМК 2 раза в год (например, весной и осенью).

Лечение ДЭ проводиться по тем же принципам, но оно длительное, практически постоянное.

Могут вызываться как резким повышением АД, так и его резким снижением, особенно при наличии гемодинамически значимого стеноза (70% и более).

При ТИА, вызванных повышением АД, показана адекватная гипотензивная терапия. В первые 2-3 дня – реополиглюкин по 400 мл 1-2 раза в день; 2 мл 0,5% раствора кавинтона. Если ТИА возникла на фоне снижения АД – 0,06% раствор коргликона или 0,05% раствор строфантина по 0,5-1 мл в физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы внутривенно, медленно.

Продолжительность интенсивного лечения 3-7 дней. В дальнейшем используются вазоактивные средства внутрь.

[1] Крысы линии Окамото-Аоки со спонтанной гипертензией.