XIII. Удлинение интервала QT

Г. Лечение

Б. Клиническая картина

XII. Гликозидная интоксикация

А. Предрасполагающие факторы. Токсичность сердечных гликозидов прямо пропорциональна их концентрации в крови. Риск гликозидной интоксикации повышен при гипокалиемии, гипомагниемии, гипотиреозе, гиперкальциемии, у пожилых, при почечной недостаточности, гипоксемии, ишемии, амилоидозе, приеме препаратов, повышающих уровень дигоксина (хинидин, амиодарон, верапамил,пропафенон, спиронолактон).

1. Дисфункция ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, понос.

2. Неврологические проявления: утомляемость, головная боль, возбуждение, сонливость, судороги.

3. Нарушения зрения: скотомы, изменения цветовосприятия, ореолы вокруг светящихся объектов.

4. Прочие: гинекомастия, гиперкалиемия, нарушения ритма сердца.

В. Нарушения ритма сердца. Предсердная экстрасистолия, ускоренный АВ-узловой ритм с АВ-блокадой или без нее, желудочковая экстрасистолия (по типу бигеминии или тригеминии), желудочковая тахикардия (мономорфная или двунаправленная), синоатриальная блокада, АВ-блокада, мерцательная аритмия с правильным ритмом желудочков, АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I.

1. Не опасная для жизни. Необходимо устранить электролитные нарушения. Назначение препаратов калия может, однако, привести к появлению или усугублению АВ-блокады.

а. При стабильном состоянии: наблюдение.

б. Брадиаритмии: атропин и/или ЭКС.

в. Желудочковые тахиаритмии: лидокаин или фенитоин.

2. Опасная для жизни. Антидигоксин (Fab-фрагменты антител к дигоксину): содержимое одного флакона разводят в 4 мл стерильной воды, полную дозу вводят в течение 30 мин. Дозу антидигоксина рассчитывают следующим образом:

а. при острой интоксикации: количество флаконов = [(принятая доза, мг) ´ 0,8]/0,6;

б. при длительном приеме дигоксина: количество флаконов = [(уровень дигоксина в сыворотке, нг/мл) ´ (вес, кг)]/100;

в. если ни принятая доза, ни уровень в сыворотке не известны, вводят 20 флаконов (12 мг).

Показания к назначению антидигоксина: угрожающие жизни брадиаритмии и желудочковые нарушения ритма, гликозидная интоксикация на фоне гиперкалиемии. Улучшение состояния должно наступить через 30—60 мин. Через 24 ч и даже позже симптомы гликозидной интоксикации могут появиться вновь; в этом случае антидигоксин вводят повторно. Необходимо следить за уровнем калия в сыворотке (введение антидигоксина нередко ведет к гипокалиемии).

А. Пируэтная желудочковая тахикардия — это полиморфная желудочковая тахикардия (ЧСС 200—350 мин^–1), возникающая на фоне удлинения интервала QT (обычно > 500 мс). Пароксизмы обычно короткие, однако желудочковая тахикардия может перейти в фибрилляцию желудочков или закончиться длительной остановкой синусового узла с медленным идиовентрикулярным ритмом.

1. Механизм: желудочковая тахикардия, возможно, вызвана ранними последеполяризациями желудочков (колебаниями потенциала в фазу плато потенциала действия).

2. Предрасполагающие факторы: лекарственные средства (антиаритмические средства классов Ia и III, фенотиазины, трициклические антидепрессанты), электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия), выраженная брадикардия, ишемия миокарда, миокардит, пролапс митрального клапана, субарахноидальное кровоизлияние, жидкие белковые диеты, врожденное удлинение интервала QT (см. гл. 6, п. XIII.Б). Часто возникает после медикаментозной или электрической кардиоверсии по поводу мерцательной аритмии, если больной принимал антиаритмические средства классов Ia или III. У женщин пируэтная желудочковая тахикардия бывает чаще, чем у мужчин (J.A.M.A. 1993; 270:2590).

3. ЭКГ: желудочковые комплексы, периодически меняющие направление на 180° (см. гл. 5, п. II.Б.14).

4. Лечение: отмена препаратов, удлиняющих интервал QT, устранение электролитных нарушений. Сульфат магния, 2 г (10 мл 20% раствора) в/в струйно в течение 1 мин, затем инфузия со скоростью 3—20 мг/мин. Через 5 мин можно повторить струйное введение. Препарат эффективен даже при нормальном уровне магния крови (Circulation 1988; 77:392). Иногда эффективен лидокаин. Если пируэтная желудочковая тахикардия возникает на фоне брадикардии или во время длительной паузы между сокращениями, следует повысить ЧСС до 100—120 мин^–1 с помощью изопреналина или ЭКС. При нарушениях гемодинамики — кардиоверсия. Все препараты классов Ia, Ic и III, кроме амиодарона, противопоказаны.

Б. Врожденное удлинение интервала QT. Синдром Романо—Уорда: аутосомно-доминантное наследование, нарушений слуха нет. Синдром Ервела—Ланге-Нильсена: аутосомно-рецессивное наследование, имеется нейросенсорная глухота. Лечение. При бессимптомном течении и в отсутствие случаев внезапной смерти в семейном анамнезе, ограничиваются наблюдением. При тахиаритмиях или наличии случаев внезапной смерти в семейном анамнезе назначают бета-адреноблокаторы. При неэффективности показана постоянная ЭКС, удаление левого шейно-грудного (звездчатого) симпатического ганглия или имплантация дефибриллятора.

XIV. Аритмогенное действие антиаритмических средств. Все антиаритмические средства в той или иной степени обладают способностью вызывать нарушения ритма сердца, в том числе — угрожающие жизни. В одном из испытаний, в котором рецидивирующую желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков лечили антиаритмическими средствами, у 7% больных появлялись новые формы желудочковой тахикардии (J. Am. Coll. Cardiol. 1989; 14:209). Аритмогенное действие обычно проявляется в первые несколько суток после назначения препарата или увеличения его дозы, однако оно может проявиться и в более поздние сроки (особенно при назначении препаратов класса Ic). Предрасполагающие факторы: дисфункция левого желудочка, удлинение интервала QT, сочетание антиаритмических средств с дигоксином и диуретиками. Если препарат вызывает аритмию, то это не означает, что все препараты данного класса вызовут тот же эффект.

Дата добавления: 2015-07-13